中山市重残贫困人员定期定量补助申请表

中山市重残贫困人员定期定量补助申请表 ( 年第 季度) 镇(区) 受理编号( 年): 姓 名 性 别 出生年月 残 疾 证 号 残疾类别 残疾等级 家庭人口 家庭月收入(元) 现详细住址 联系电话 月经济收入称 谓 姓 名 性 别 工 作 单 位 (元) 家 庭 成 员 状 况 家庭领取低保 享受低保时限 从20 年 月至20 年 月止 金额,元/月, 村(居)社区意见 镇区残联审核意见 市残联审批意见 (盖章) (盖章) (盖章) 年 月 日 年 月 日 年 月 日 享受补助期限 有效期从 年 月至 年 月止 享受补助金额 元/月 说明:1、月经济收入包括低保金补助及村各种分红收入。家庭成员收入是家庭 月收入的总和。2、享受补助期限和享受补助金额一栏由市残联填写。3、此表一 式二份～审批后一份由镇区残联自存～一份由市残联存档。不按时上报和填报资 料不真实、不齐全的～取消其补助资格。 《审核表》背面 1、残疾证相片页复印件贴处 2、残疾人证等级页复印件贴处 3、家庭享受低保金证复印件贴处 残疾人签名: