腹腔镜在胆囊壶腹部结石嵌顿时的手术体会

腹腔镜在胆囊壶腹部结石嵌顿时的手术体会 腹腔镜在胆囊壶腹部结石嵌顿时的手术体 会 ? 380?中华临床医学实践杂志2006年8月第5卷第4期ChinJCliMedPra.Aug2006.Vo1.5.No.4 腹腔镜在胆囊壶腹部结石嵌顿时的手术体会 罗祖玉吴红勇周汉军王锐 [中图分类号]R657.4[文献标识]B[文章编号]1684—7458(2006)04—0380—01 腹腔镜胆囊切除术(Lc),因其具有创伤小,痛苦轻,恢 复快的优点而成为治疗胆囊良性疾病的”金”,在Lc开 展初期,急性胆囊炎伴壶腹部结石嵌顿被列为手术禁忌症, 随着腹腔镜器械的不断改进和腹腔镜操作技巧的提高,许多 原为禁忌症的患者也能行Lc治疗….当胆囊管扩张和胆 囊颈部及胆囊管结石嵌顿时处理有一定难度.如处理不当, 可出现胆漏,胆管或肝管损伤等严重并发症.我院2002年 1月,2006年1月共治疗急性胆囊炎伴壶腹部结石嵌顿34 例,32例成功,2例中转开腹,效果满意.报告如下. I临床资料 I.I一般资料本组34例患者,男14例,女20例,年龄30 , 71岁,平均42岁.术前均有急性胆囊炎表现,疼痛时间I , 5天,入院后实验室检查提示白细胞升高,体征表现为腹 部压痛,反跳痛,以右上腹为甚,术前B超提示为急性胆囊 炎,胆囊壶腹部结石嵌顿,胆囊壁增厚.术中见胆囊管扩张 17例. I.2手术方法常规气管插管全麻,CO气腹.对肿大且 张力高的胆囊先行减压,放出部分胆汁,并仔细分离解剖 Calot三角,在分离出胆囊管后,根据术中情况,采用各种方 法处理.(I)胆囊颈部结石嵌顿,距胆总管有一定距离(约 >0.5cm),且胆囊管不扩张,则按常规用钛夹平行施夹法处 理胆囊管;(2)胆囊颈,管结石嵌顿,结石位置距胆总管较 近,在尝试将结石推入胆囊壶腹失败后,将胆囊颈或胆囊管 纵行切开,取出结石,胆囊管用中号或大号钛夹夹闭,如胆囊 管扩张则用圈套器结扎,或用钛夹阶梯样施夹,或用丝线结 扎闭合胆囊管.(3)胆囊管结石较大(结石>0.4em)并胆囊 管扩张时,纵行切开胆囊管取石后,胆囊管直接用丝线结扎 或用丝线于腔内缝扎胆囊管.胆囊炎症水肿明显,术中渗血 较多时,生理盐水冲洗胆囊窝及右上腹后,适当放置腹腔引 流管.本组置管20例,分别于术后2,4天在确认无流液及 胆漏后拔除. I.3结果本组34例患者中,32例Lc手术成功,2例中转 开腹,中转率约6%.术中见所有患者胆囊肿大,小网膜严 重水肿,胆囊颈,管部结石嵌顿.手术时间40,120min,平 均60min,手术后2例出现胆漏,经放置腹腔引流管后治愈. 2讨论 胆囊壶腹部结石嵌顿在LC初期被列为手术禁忌症,随 着手术技术的进步和手术器械不断更新,在LC初期的相对 禁忌症已经能通过腹腔镜手术完成,且疗效和微创手术的效 果相当.本组32例患者手术效果良好,证明急性胆囊炎伴 作者单位:482500湖北省郧县人民医院外I科 ? 短篇论着? 壶腹结石嵌顿不是Lc手术的禁忌症.对伴有胆囊管扩张 的胆囊管结石及胆囊颈部结石的处理,胆囊管结石一般较 小,LC时用分离钳可顺利地将其推入胆囊内,处理较容易. 但对于反复发作的慢性结石性胆囊炎常伴有胆囊管炎性扩 张,其直径可达0.8,0.9em,对扩张的胆囊管颈部结石,用 丝线结扎或缝扎处理胆囊管残端,效果较好.对距胆总管较 近的大且嵌顿的胆囊管结石,为避免损伤胆总管及发生胆 漏,可将胆囊管纵行切开取石,再用丝线结扎或缝扎胆囊管 残端,切勿将胆总管牵拉成角,本组7例取此法,未出现胆漏 及胆管损伤. 2.1预防胆总管及肝管损伤胆总管损伤是LC手术致命 性并发症,且发生率明显高于开腹胆囊切除术.文献报 告【2J,Lc所致胆管损伤的发生率高达0.32—2.8%,将胆总 管误认为胆囊管是造成胆总管损伤的主要原因J,在Calot 三角炎症水肿时,分离胆囊管一定要沿胆囊壶腹方向向胆囊 管纵行分离,在确定”三管一壶腹”(胆囊管,胆总管,肝总 管,胆囊壶腹)的关系后再结扎或夹闭胆囊管.如术中见胆 囊管扩张,可沿胆囊管周围扩大分离,尤其是分离胆囊壶腹 的两侧,明确胆囊管没有进入肝脏并与胆囊延续后可施夹或 结扎,而又难以将胆总管或肝总管解剖清楚时,中转开腹是 一 种预防损伤的明智选择. 2.2腹腔引流管的放置胆囊切除手术后是否放置引流 管,不应有大的争论J,在急性炎症渗出较多,胆囊床渗血, 胆囊管增粗,胆囊管结石嵌顿等情况下应放置引流管.一方 面,放置引流管有助于术后观察有无出血,胆漏,便于及时处 理;另一方面,即使发生了胆漏,腹腔引流对于治疗也大有帮 助,部分胆漏病例也可通过腹腔引流,适当抗炎,加强营养支 持,也能逐渐治愈. 参考文献 I吴声堂,高绪,汪家坤.腹腔镜胆囊切除术适应症的探讨. 中国微创外科杂志,2002,2(I):30—29. 2黄志强.腹腔镜外科时代的胆管损伤问题.肝胆外科杂 志,1998,6(2):65—66. 3陈训如,罗丁,李胜宏等.腹腔镜胆囊切除术严重并发症 的预防.中华外科杂志,1996,76(5):392. 4沈文琪.关于胆囊切除术后引流问题的应用体会.中华实 用外科杂志,1996,16(5):288—299. (收稿日期:2006.06.30) (本文编辑:张哓辉)