鼻部内窥镜手术应用解剖

鼻部内窥镜手术应用解剖 王德辉 “The key to sinus surgery is to know the secret of nasal and paranasal sinus anatomy” “cadaver dissection are highly recommended” 随着鼻内窥镜手术的应用和推广，深入了解鼻腔鼻窦解剖结构在鼻内窥镜手术中甚为重要，现将有关 简介如下。 筛窦(ethmoid sinus) 筛窦有筛迷路之称，是鼻窦中变异最多的，筛窦是一个近于锥形的结构，前后4-5cm，垂直2.5-3cm，前部宽约0.5cm，后部宽约1.5cm。筛窦顶壁为筛凹，下壁的内侧部分与上颌窦上角相比邻，外壁由泪骨及纸样板构成，内壁从前向后由鼻丘、钩突、筛漏斗、筛泡及后筛气房构成。气房多少不一，为2-20个。Stammberger等根据筛窦的发生学和纤毛粘液的传输方式，将筛窦分为二组。以中鼻甲基板为界，气房开口和引流位于基板前、下方的，称为前组筛窦;气房开口、引流位于基板后上方的，属于后组筛窦。也有将筛窦分为前、中、后三组者，前组为半月裂之前的气房，主要由鼻丘气房构成;中组为筛泡; 后组为基底板之后的后筛气房。 钩突(uncinate process) 为一薄的骨片，内外两面被覆粘膜，几乎呈矢状位由前上至后下，前上与鼻丘、筛板或纸样板相连，后下与下鼻甲根部相连，最后与腭骨垂直部相贴。大小变异很大。钩突内侧弯曲时，其游离缘可凸向中鼻道。钩突与下鼻甲之间经常有骨质缺如区，该区有结缔组织并被覆粘 膜，是钩突切除的好位置。 筛泡(ethmoid bulla) 半球形气房，附着于眼眶纸样板，为前组筛窦中最大最恒定的气房。偶尔，筛泡发育不良甚至缺如(8%)。根据气化程度不同，筛泡可以向上与筛顶相贴，则构成了额隐窝的后界，筛泡向上未与筛顶相贴时，筛泡与筛顶间的空间叫筛泡上隐窝;筛泡的后壁可以与中甲基底板相融合，若二者不融合，则形成筛泡与基底板之间的筛泡后隐窝， 筛泡上隐窝和筛泡后隐窝统称侧窦。 侧窦(sinus lateralis) 筛泡上隐窝和筛泡后隐窝 (suprabullar and retrobullar recess) 是一个空间。以筛泡顶为下壁，纸样板为外侧壁，筛窦顶为顶壁，中鼻甲为内侧壁，中鼻甲基板为后壁，可向后下延伸达筛泡和中鼻甲基板之间。此隐窝向前、上可达额隐窝，向内、下通过上半月裂与中鼻 道相交通。如果筛泡与筛顶不相连，则半月裂与额隐窝可直接相交通。因而侧窦的变异可以很大，侧窦气化良好时，基底板出现明显的后突，使后筛气房变小;极度气化时可使基底板与蝶窦前壁相贴。手术困难 明显提高。 中鼻甲和中鼻甲基板 (basal lamella of middle turbinate) 中鼻甲为鼻内镜手术中的重要标志。与下鼻甲不同，中鼻甲是一个呈三维结构的骨片。中鼻甲的前三分之一于矢状位垂直地附着于颅底筛板的外侧端;而中三分之一经颅底转向外、下，附着于眼眶纸样板，而呈冠状位(从内窥镜下观察)，手术中正确判断基底板对安全进入后组筛窦很有意义;其后三分之一则趋于水平位，附着于纸样板或/和上颌窦内侧壁，手术中这一部分的保留对于中甲稳定性的维持十分重要，否则，易形成所谓“floppy 中甲”。鼻内镜手术时应注意，不要损伤内侧的筛板。在行中鼻甲部分切除术时，剪刀应斜向下，并保留中鼻甲的上部作为标志。中甲基底板变异很大，侧窦发育好时，中甲基底可极度后移，甚至于与蝶窦前壁相贴。这给术中判定基底板带 来了很大的困难。 鼻丘(agger nasi) 是指位于中鼻甲附着处前上方的隆起。鼻丘部位的鼻腔外侧壁气化，可形成鼻丘气房(agger nasi cell)。突起越明显，气房越大。鼻丘气房 的意义在于它与额隐窝关系密切。鼻丘的前外为鼻骨和上颌骨额突，外侧是泪骨，后壁与钩突上端及筛漏斗相邻，上壁是额隐窝的顶。是 额隐窝窄的重要原因之一。 下半月裂 (hiatus semilunaris inferior) 为二维近于矢状位弧形裂隙，介于钩突后游离缘与筛泡前缘之间，中 鼻道通过该裂隙与筛漏斗相通。 上半月裂 (hiatus semilunaris superior) 为介于筛泡和中鼻甲之间的裂隙。通过此裂隙筛泡上、后隐窝(即侧 窦)与中鼻道相交通。 筛漏斗(infundibulum) 为一位于前组筛窦的三维空间结构。其内侧壁为钩突及其粘膜覆盖物，外侧壁为眼眶纸样板。偶尔，上颌骨额突和泪骨可以为外侧壁前上方的延续，筛漏斗的后下部分的外壁多为膜性上颌窦内壁(后囟区)构成。上颌窦开口通常位于筛漏斗底外侧处，经下半月裂开口于中鼻道。必须注意的是:上颌窦自然孔位于筛漏斗中后1/3交界处，而且 位置很深，在常规检查中我们能看到的往往都是上颌窦付口。 额隐窝(frontal recess) 为前组筛窦最前上的部分，上端与额窦相交通。下端与筛漏斗或中鼻道相通。内侧壁为中鼻甲最前上部分，外侧壁大部分为纸样板。尚若筛泡板附着处高达前颅底，则筛泡及其上端的筛前动脉共同构成额隐 窝之后壁，额隐窝的下壁是鼻丘气房的顶壁。 鼻囟(nasal fontanelles) 为鼻腔外侧壁骨壁缺如区，由骨膜和粘膜覆盖，一般位于下鼻甲附着处外上方。前囟位于钩突前下方，后囟位于钩突后上方。上颌窦副口 的部位多在鼻囟区。 筛窦顶(roof of ethmoid)和 筛前动脉(anterior ethmoidal artery) 筛窦顶由额骨构成(筛凹)，向内侧通过筛板外侧板与筛板相连接。筛板外侧板为整个前颅底最薄弱处。其机械强度只有筛凹的1/10。筛板与筛窦顶不在一个平面上，二者最多可相差17mm。筛板外侧板损伤(特别是近筛前动脉处)是引起脑脊液漏的最常见部位。筛前动脉为鼻内镜手术中的一个重要解剖结构。筛前动脉由眼动脉分出，经眶壁筛前动脉孔，进入前组筛窦。通常筛前动脉走行于一菲薄骨性管道内到达筛窦顶。在骨管前方，筛窦顶斜向前上，形成额隐窝的后上界。如果筛泡前壁延伸到筛窦顶，最好的寻找筛前动脉的方法是:由筛泡 前面向筛窦顶方向找寻。则筛前动脉通常在筛泡前壁与筛顶交点后方1~2mm处。如果筛泡前壁未达到筛窦顶，筛前动脉常可在侧窦中找 到。 眶下筛房 (Haller's cell) 为长入眶底骨的气房，构成上颌窦的顶。并且构成筛漏斗内壁的一部 分。可阻塞筛漏斗或上颌窦开口。 窦口鼻道复合体(ostiomeatal complex) 是人为定义的前组鼻窦的功能性实体，包括中甲、钩突、筛泡、半月裂、筛漏斗、额窦、前组筛窦及上颌窦的开口等。这一区域是前组鼻 窦通气、引流的共同通道。 后组筛窦(posterior ethmoid sinus) 后组筛窦的气房和裂隙数目介于1,5个之间，后筛气房的多少取决于上甲基底板是否有间隔。后筛气房大小变异很大。气化明显时，后筛外界可超出蝶窦外界1.5cm。后筛最后外气房与视神经管关系十分密切，叫Onodi气房。了解后筛解剖，对于视神经保护及蝶窦开放十 分重要。要牢记: 1、视神经可凸入蝶筛气房外侧壁，并可被这些气房包绕。 2、颈内动脉也可能经过后组筛窦外侧壁。 3、蝶窦前壁总是位于最后筛房的后方，但蝶窦前壁位于其内下方， 并且蝶窦前壁常呈前内到后外位置。如果术中需要经筛后壁进入蝶 窦，应当尽可能由后筛的内下方进入。 4、在极度气化的情况下，视神经管可凸入蝶窦，与颈内动脉一道， 被蝶窦气房包绕。 视神经管 (optic nerve tube) 位于蝶窦前部上外侧顶部，长5.5~11.5mm，行于蝶骨小翼两根之间。视神经管可见于后组筛窦、后组筛窦与蝶窦交接处或蝶窦。视神经管骨壁可以缺如。故在行蝶筛窦手术时应注意，防止损伤视神经。 蝶窦(sphenoid sinus) 详见“蝶窦病变的手术及其延伸”。