【word】 严重动物抓咬伤的治疗中抗生素的使用体会

【word】 严重动物抓咬伤的治疗中抗生素的使用体会 严重动物抓咬伤的治疗中抗生素的使用体 会 38?论着? 参考文献 [1】王宏宇.血管病变早期检测与血管病变防治[J】.血管健康与危险 控制中文版,2007(2):145—147. [2】中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南[M】.北 京:人民卫生出版社,2006:19-20. 【3】顾慎为.经颅多普勒检测与临床【M】.2版.上海:复旦大学出版社, 2007:78.84. [4】宋容中,张金潜,谢正.经颅多普勒对家族性高血压高危人群的 October2011,Vo1.9,No.28 检测价值【J】.临床医学,2009,29(4):22—23. [5】周金女,许丽萍.健康教育在高血压患者中的应用[J].现代预防 医学,2008;35(2):310-3l2. 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ConclusionThepatientshouldundergodebridementanddisinfectionas8001 1aspossibleafteranimalscratchandbite,opentreatmenttowound,avoidearly scabofwoundisimportanttotherapyandpreventwoundinfection,butreasonableusingantibioticsiscriticaltoreduce,easewoundinfectionofmoderate andseriOUSanimalscratchandbite. 【KeyWOrdslWound;Animalscratchandbite;Iinfection;Antibiotics 1资料与方法 1.1动物抓咬伤的分级 为了方便伤口情况的判断,优化伤口的处理方式,后续治疗包括 抗生素的使用,我们将动物抓咬伤的伤口分级如下:1级轻度:损伤 局限于皮肤层或黏膜层;皮下组织无明显损伤或暴露.2级中度:有 皮下组织的损伤和或暴露,但未伤及深筋膜以下;无肌肉,骨骼,脏 器及重要神经,血管的损伤或暴露.3级重度:伤及深筋膜以下有肌 肉,骨骼,脏器,重要神经,血管的损伤或暴露,或伤及体表重要器 官如眼球等;损伤虽然局限于皮下组织层但有需要缝合的较大皮下 组 织开裂或皮肤撕脱. 1.2一般资料 病例选取:自笔者2003年1月至2008年3月首诊并处理伤口后又有 效随诊的两千余例患者中按抗生素使用的种类和给药方式随机抽 取2 级伤口病例每组110例,共6组,3级伤El病例每组70例,共2组,总 共 800例.取样:所有患者均为家犬咬伤,主要伤口均位于四肢, 均在12h~J首诊,首次处理伤口时,伤口无感染迹象;无70岁以上高 龄患者,无14岁以下儿童;无免疫功能低下患者,无重要脏器功能不 全患者,无严重慢性病患者,无糖尿病患者,相比较的组之间在年 龄,性别上无统计学差异. 抗生素种类:第3代头孢菌素:头孢哌酮钠舒巴坦钠,头孢他 啶,头孢唑肟;静脉用第2代头孢菌素:头孢呋辛钠,头孢西丁钠, 口服用第2代头孢菌素:头孢克洛,头孢呋辛酯;氨基糖苷类:硫酸 圄喱|团暖猫2011年10月第9卷第28期 表l2级伤口病例不同抗生素使用对比 ? 论着?39 依替米星;静脉用喹诺酮类:加替沙星,左氧氟沙星. 1.3方法 按抗生素使用方案不同把2级伤121病例分为:?静脉用第三代头 孢菌素组;?静脉用第二代头孢菌素组;?静脉用第二代头孢菌素+ 静脉用氨基糖苷类组;?口服用第二代头孢菌素组;?静脉用喹诺酮 类组;?静脉用氨基糖苷类组;对六个组的伤口感染率和化脓率进行 对比分析;把3级伤口病例分为静脉用第三代头孢菌素组和静脉用第 三代头孢菌素+静脉用氨基糖苷类组,对伤口感染率和化脓率进行对 比分析.. 2结果 见表1和表2. 表239/.伤口联合使用广谱抗生素与使用一种广谱抗生素对比 病例数感染例数感染率%化脓例数化脓率% 中度动物抓咬伤中,联合使用广谱抗生素与使用一种广谱抗生素 在伤口感染率和伤口化脓率上无显着差异(以上五组使用不同种类抗 生素输液治疗的病例比较感染率P>0.05,化脓率P>0.05),只使用 二代头孢作为广谱抗生素,静脉给药途径相比口服给药途径能显着降 低伤口感染率和伤口化脓率<0.05),但应指出口服用药患者复诊 不理想,多是在接种第2或第3针狂犬病疫苗时(第3天,第7天)由医 师发现伤口感染,此时往往感染已经比较重或伤口已经化脓,这可能 是这群患者伤口化脓率高的原因. 重度动物抓咬伤中联合使用广谱抗生素相比使用其中一种广谱抗 生素能显着降低伤口感染率(P<O.05),但在伤口化脓率上无显着差 异(P>0.05). 3讨论 3.1动物抓咬伤有的可以传染狂犬病等人畜共患传染病”],且多有特 殊致病菌如破伤风杆菌,气性坏疽杆菌,梭状杆菌,口腔类杆菌,消 化球菌等厌氧菌感染】,各种细菌引起的混合细菌感染是动物抓咬伤 的所有并发症中发病率最高,最常见的并发症.在动物抓咬伤的感染 防治中,使用抗生素只是治疗的手段之一,而有效的清创消毒伤口, 伤口开放性治疗,防止伤口早期结痂等对伤口的处理对于治疗和预防 伤口感染是更为重要的. 我院对动物抓咬伤患者使用抗生素的大体原则是1级伤口的患者 一 般不用或只给一种121服广谱抗生素不加用其他抗生素,2级伤口的 患者一般视患者情况及伤121多少给予一种广谱抗生素口服或输液;如 输液治疗,一般3~7d后改为口服用药.3级伤El的患者一般给予一种 或两种广谱抗生素输液7~14d(I期缝合伤口的病例一般到伤口拆线 后).据我院近十年的病例,不完全统计总的伤口感染率约5%左右, 伤口化脓率低于0.5%.结合治疗经验和本文的结果,在动物抓咬伤 的治疗中如何更好的使用抗生素来进一步的降低感染的发生和减轻感 染程度,而又尽量避免过度使用抗生素,我们建议如下:?在首诊处 理伤口时往往细菌尚未大量增殖,很少有伤口已经感染的病例,所以 不建议取伤口的血液或其它做细菌培养.即使培养出细菌,也很可能 不是主要的致病菌株,因为动物抓咬伤都不是一两种细菌而是多种杂 菌.而对已经明显感染并有分泌物或脓液的伤121要行细菌培养(建议 用血和肉汤培养基且必须做厌氧菌的特殊培养)和分泌物涂片染色, 对发现特殊细菌确定诊断是很有意义的’5】.可是大部分动物相关性创 伤的感染都是混合菌感染,并且随治疗时间的推移菌种和药敏可能发 生变化,所以3~5d后培养出一两种非特异性细菌的药敏结果只能否定 一 些药物的使用,而不能完全依据细菌培养的药敏结果选择抗生素. 特别是不建议只选择了一种抗菌谱很窄的抗生素,除非在治疗后期 细菌单一固定,2次以上的细菌培养结果相同.?动物抓咬伤的抗生 素使用属于治疗性使用抗生素,而不是预防性使用抗生索.在没有感 染症状表现时抗生素的剂量可参照轻度软组织感染的用量,不建议使 用小剂量的预防用量,更不建议使用用于严重感染的大剂量.?3级 伤口即使没有任何感染表现也不建议在3d内停用抗生素,因为伤口中 很可能有芽孢等休眠期的细菌.据我们观察一般非野生腐食性或肉食 性动物抓咬伤,伤口不处理感染多在几小时后发生,只进行一次有效 冲洗多在1d左右发生感染,即使对伤口进行有效的消毒清创并按时反 复用碘酒或酒精擦洗伤口,仍有一部分患者在5d内出现不同程度的感 染,而1周后发生感染的极少,所以我们建议2级伤口如果无任何感染 表现,广谱抗生素输液3-5d后改口服.3级伤口视伤121情况延长输液 天数一般7~14d,并建议联合用药.缝合伤口不利于伤口引流,更不 可能反复消毒伤口创面,加之伤口深,创面大残存休眠期细菌的可能 性也大,所以建议I期缝合伤El的患者抗生素至少使用到伤口愈合拆 线后无任何感染迹象时.?动物抓咬伤的致病菌中有许多是厌氧菌, 所以伤口深大的,特别是I期缝合伤口的和开放不充分的穿刺样伤口 的患者在使用广谱抗生素的同时一定要加用甲硝唑或奥硝唑一类的抗 厌氧菌药物.?只有1级伤口的患者可以不用抗生素,因为通过伤口 消毒和按时反复用碘酒或酒精擦洗伤口就可以有效的防止感染,而且 出现感染迹象后再使用抗生素也不晚.退一步讲,即使1级伤口化脓 了通过有效的清创等伤口处理和抗生素治疗伤口也会很快愈合,对患 者愈后无严重影响.但对于伤口广泛多发的,伤口累积总面积较大者 或是患者的一般情况较差如有免疫功能低下,糖尿病等也建议使用抗 生素.?虽然对比得知2级伤口的患者只给予121服抗生素的效果可能 不如先输液后改口服,但对于伤口较小,身体条件良好,致伤动物 危险性小的患者也可以只给口服抗生素或减少输液天数.?对于3级 伤口和高危险动物致伤的患者如果联合使用两种或两种以上的抗生 素,我们建议使用有协同作用和或抗菌谱互补的杀菌抗生素.禁忌 将繁殖期杀菌药和快速制菌药合用,我们也不建议在动物抓咬伤的 抗感染治疗中首选制菌药】.?抗生素的使用不能只看伤口级别也要 看伤口数量和大小即伤口的累积总面积,以及患者的一般情况.特 别要强调的是致伤动物的情况才是决定抗生素使用方式的关键,如 腐食性动物抓咬伤不管再小,再轻都建议使用杀菌作用强的广谱抗 40?文献综述?October2011,Vo1.9,No.28 老年痴呆照顾者主要负担及干预研究进展 王弋 (上海市杨浦区中心医院,上海200090) 【摘要】本文通过阐述老年痴呆患者逐年增多,随着认毒n功能障碍,自理能力下降,已成为家庭,社会,特别是其照顾者沉重的负担这个现 状. 归纳了照顾者所承担的主要负担,如心理负担,经济负担等,并给予针对性的指导,指出如何加强对老年痴呆患者照顾者的帮助,以减轻 他们的负担,提高其生活质量. 【关键词】老年痴呆;照顾者;心理负担;社会支持 中图分类号:R749.1+6文献标识码:A文章编号:1671—8194(2011)28—0040—03 老年痴呆症又称阿尔茨海默病(AlzheimerSdisease,AD),是 发生在老年期的智能障碍综合征,主要表现为智力,认知功能减退和 行为的改变,给家庭,社会造成负担.随着人口的日益老龄化,老年 痴呆发病率逐渐增高,由于其”高患病率,高致残率,高病死率” 和”疗效低”的特点,使之成为当今社会不可忽视的公共卫生难 之一.根据国际阿尔茨海默病协会的估计,亚太地区痴呆症患者会 ~2005年的1370万例增加到205O年的6460万例;每年全球新增460万 例;~2020年,估计共有8l10万例患者.而未来25年痴呆症的负担将 预计增~176%以上口】.目前我国老年痴呆患者已超过700万人,约占全 世界老年痴呆患者的1/4口]. 1主要照顾者 由于老年痴呆症至今尚无特效药和特殊治疗方法,因此早期诊 断,积极预防,有效护理尤为重要】.我国针对老年痴呆的医疗保健 尚未完善,超过90%的患者在家中由亲属照料,包括配偶,兄弟,姐 妹,子女及其亲属.国内外研究曾报道;老年痴呆照护者女性占大多 数,与患者的关系,一般配偶占比例大,为71.7%;而子女比例相对 小得多,占15.0%’6J. 2老年痴呆对照顾者的影响 由于老年性痴呆患者健康状况的持续缓慢,进行性改变,对其照 顾者的需求和依赖不断增加,这种不断增加的责任作为应激源长期作 用于看护者机体内,最终导致承担照顾责任的老年痴呆患者看护者的 心理健康水平普遍下降.老年痴呆不但给患者本人带来严重的心身问 题,而且对整个家庭来说,都是一个严重的”应激因素”,尤其对承 担着看护责任的直系亲属更是如此】. 3照顾者主要承受的负担 现代认知心理应激理论认为,应对方式是作为应激与心身健康之 间的中介变量,影响着个体心理健康水平】.有研究表明,AD患者亲 属的心理健康水平与应对方式有非常密切的关系.积极的应对方式可 提高其心理健康水平,而消极的应对方式则有损心身健康】. 3.1心理负担 ?焦虑:在我国,大部分老年痴呆患者都由家属照料.其配偶一 般年纪较大,照顾患者会感觉力不从心;而子女大都处于中年期,有 事业亦有自己的家庭,子女,本身生活的忙碌又突然增加了这样的负 担,会感觉压力重重,秩序被打乱,生活变得一团糟.另外对于疾病 的不了解,不知如何护理患者,也会产生不同程度的焦虑.?怕羞自 卑:由于社会的偏见,患者家属往往会表现得害怕被别人知道家中有 痴呆患者的事实,担心被别人看不起.因此拒绝登门拜访者,甚至尽 量避免与人交往,使家庭正常的生活受到影响.?恐惧不安和伤心 自责:老年痴呆患者由于智能减退,经常会出现一些无法预料的激越 行为,安全问题,甚至与照顾者发生冲突,有时会产生十分严重的后 果.使照顾者长期处于紧张状态,整天被动地疲于应付,痛苦万分. 往往因一个小小的疏忽造成患者走失,烫伤,跌伤等意外,照顾者会 很内疚,觉得都是因为自己不小心才会造成这样的后果.?不满和心 灰意冷:照料老年痴呆患者是一项长期而艰巨的任务.照料者在付出 大量的辛苦劳动和精心照料后,常常希望得到患者的感激,期望,合 作和支持,但痴呆患者尤其是中,晚期痴呆患者,不仅不表示感谢和 合作,相反对照料者充满不满和怨恨,可能发生争吵,冲动…】.心理 上的不平衡常使照顾者感觉付出的得不到回报而对现状充满了不满, 对未来失去信心. 3.2经济负担 老年痴呆的持续性加重和照料的花费,给照料者和家庭带来了一 定的经济负担,一方面维持治疗需要一定的花费,另一方面家属疲 于应付照料工作,使收入减少,使其家庭的物质生活水平和生活质量 受到影响. 3_3其他 ?缺乏沟通交流:痴呆患者由于认知功能的异常,照顾者与患者 生素输液.?因为不同种动物以及同一种动物在不同环境中所携带 的致病菌种类和数量相差很大,所以对某一地区或某一病例适合的 抗感染方案在另一地区或另一病例可能就不一定适合.因此动物抓 咬伤的抗生素使用可能很难有一个大区域性的,严格细致的标准, 这需要医师根据各自地区的情况和患者的具体情况决定,不断的自 行总结经验. 参考文献 [1]彭文伟.传染病学[M]4.北京:人民卫生出版社,1996:32—196. 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