代谢综合征患者缺血性卒中后认知功能损害的研究（可编辑）

代谢综合征患者缺血性卒中后认知功能损害的研究（可编辑） 代谢综合征患者缺血性卒中后认知功能损害的研究 天津医科大学 硕士学位论文 代谢综合征患者缺血性卒中后认知功能损害研究 姓名:李晨 :硕士 申请学位级别 专业:临床医学;神经病学 指导教师:薛蓉 2012-05天津医科大学硕士学位论文 中文摘要 探讨代谢综合征 目的评估代谢综合征患者缺血性卒中后认知功能, 与缺血性卒中后认知损害的关系以及代谢综合征患者缺血性卒中后认知损 害特 点、动态发展规律,为代谢综合征患者缺血性卒中后认知损害的防治提供理 论 基础。 方法连续收集年月年月在天津市第五中心医院神经内科住院 治疗的首次脑梗死患者例临床资料,根据中华医学会糖尿病学分会关于代谢 综合征诊断的建议分为不伴代谢综合征非组和伴代谢综合征 缺血性卒中组,应用简易智能状态检查量表洒.,、 、动物词语流畅性测验 , ,、画钟试验 连线测验型于发病后周和个月时对其记忆力、执行功能、注意力、视空间等 功 能进行评估,参照等的方法观察不同组间认知功能演变差异性。检测记 录所有研究对象包括血压、血糖、血目旨、体重指数等相关危险因素及卒中 大小、 位置、美国国立卫生研究院卒中量表评分 , 、指数、改良量表评分 , . .统计软件进行数据计算与分析。呈正态分布的计量资料以均数 采用 标准差表示,行两独立样本均数比较的检验:非正态分布资料以中位 数、四分位数间距,表示,采用秩和检验。计数资料以相对数构 成比%或率%表示,两组有序等级资料行秩和检验。以.为差异 有统计学意义。 结果 发病后周和个月时,认知损害发生率分别为.%/和.% /,其中非痴呆认知损害为.%/和.%/,痴呆发 生率均为.%/、/。组患者发病周和个月时认知损害发生 率分别为.%/和.%/,与非组之间差异有统计学 意义.,.;...。 发病后周和个月时组患者总评分,以及延迟回忆和评天津医秘大学硕士学位 论文 分均低于非组..对..,..对.., ..对..及..对..,..对 ..,..对...。 组患者发病后个月时认知功能进一步恶化病例数较非组患者增 加,差异有统计学意义.,.。 结论 代谢综合征可增加缺血性卒中后认知损害发生率. 伴代谢综合征的缺血性卒中患者其卒中后认知障碍以非痴呆性认知障碍为 主, 主要累及执行功能、记忆力及视空间功能,其认知状态呈恶化演变趋势。 及时干预代谢综合征各组成成分, 重视伴有代谢综合征的缺血性卒中患者, 减少缺血性卒中后认知障碍的发生。关键词:代谢综合征缺血性卒中卒中后 认知障碍血管性痴呆 轻度认知障碍 。?打。 晰也 . 甜 砒 餐嘶 狮 .. . ? 矗甜 、’ 晚】 』. 。..%.%% . %. . %% 谢 ‘..% .%.,:. 眦 .% .%.,. 。 .口 、 仃 .?.五,....,... 矗 ,及?...,....,.? :。,. ... .及. ..:. 天津医科大学硕士学位论文.,. .. 谨, . . , ? . . :?天津医科大学硕士学位论文 缩略语/符号说明 英文缩写 英文全称 中文全称 代谢综合征 ?简易智能状态检查量表 卒中后认知障碍 ‘ 阿尔茨海默病 血管性痴呆混合性痴呆 轻度认知障碍血管性认知障碍 . 中国糖尿病学会 也 美国国立卫生院卒中评分巴氏生活指数体重指数 改良量表 天津医科大学硕士学位论文 月舌 研究现状、成果 随着社会的发展、人类生活水平的提高,老龄社会的到来,卒中已成为危 害人类健康的主要疾病之一,其发病率、致残率和死亡率都很高。我国为卒 中 高发国家,且卒中发病率有逐年增高的趋势【 。缺血性卒中是最常见的卒中 类 型,约占全部卒中的%,出血性卒中占%。卒中不仅可以引起各种躯体症 状和体征,还会导致记忆障碍、失语、失认、失用、视空间障碍,甚至造成痴 呆【,严重影响患者生存质量。己发展至重度认知障碍乃至痴呆的患者,尚无 理 想治疗方法,因此目前将研究方向转向早期发现和早期干预。 由于传统的痴呆概念不利子发现尚未达到痴呆程度的认知损害,所以世 纪年代,和首先提出了血管性认知障碍 的概念。 和轻度认知障碍 指所有伴有脑血管疾病或推测为脑血管疾病所致的、从轻度到重度的认知障 碍. 包括、菲痴呆性血管性认知障碍和,也包括卒中后认知障碍 。其定义为急性脑血管病导致的各种类型和程度的认知障碍,是自轻度认 知障碍至痴呆的一大类综合征.是血管性认知障碍的重要组成部分,并 非一定存在记忆力障碍,伴有某些认知域的功能下降,即使无记忆力障碍,也 可定义为认知障碍。是指认知功能下降超过正常个人年龄和教育水平所预 期的水平,但未到达痴呆标准,病因不能由已知的内科或神经精神疾病解释, 处于正常衰老与轻度之间的过度阶段。随后阶段又有学者对此做了进一步的 研究和探讨,并取得了进展。卒中后认知障碍分为两种类型”:一种是脑卒中后 非痴呆性认知障碍.,主要表现为多认知域损害的脑卒中后轻度认知 障碍.:另一种是脑卒中后血管性痴呆?。提出这些概念的目的 在于发现早期认知障碍,对其危险因素进行干预,以阻止其发展。基于这种原 因,认识和发现卒中后认知障碍危险医素并预防具有重要意义。近年来有许多 临床研究证实,缺血性卒中后认知障碍的危险因素包括不可干预因素如年龄、 :可干 性别、亚甲基四氢叶酸还原酶基因、载脂蛋白等位基因等 预危险因素如血管危险因素:高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病等不仅可引 起缺血性卒中,而且与卒中后认知功能障碍密切相关【。其他如脑白质疏松【、天津医科大学硕士学位论文 高同型半胱氨酸血症【、颈动脉内膜中膜厚度【、高尿酸血症四:代谢综合征 是近年提出的可干预危险因素,包括一组心脑血管疾病危 险因素,其主要组分包括高血糖、高血压、血脂异常和中心性肥胖。曾一 度被称为代谢紊乱综合征、心血管代谢综合征、多危险因素综合征和胰岛素抵 抗综合征,是目前引起广泛重视并存有颇多争议的临床症候群。年, 教授根据流行病学调查和临床观察发现高血糖、高血脂、肥胖、高血压等一 系列代谢异常同时存在于同一患者,提出.综合征。这些患者具有共同特性.胰 岛素抵抗,故又被称为胰岛素抵抗综合征。年专家组将其命名为 。随后糖尿病定义咨询维、欧洲胰岛素抵抗研究组、美国国家胆固 醇教育计划成人治疗组即、美国临床内分泌专家协会分别给出 了不同的定义和诊断标准【“。以上定义的提出虽有所区别和侧重,然而, 其中各组分基本未出现本质改变,概念的提出使人们认识到,糖耐 量异常、脂质代谢异常、高血压和血管性疾病不再是相互独立的疾病,而是常 常合并存在、相互影响、有内在联系的疾病,其内在联系即为它们共同的发病 基础一胰岛素抵抗。 各组分均为卒中的危险因素。”一,,其相互交织作用更有可能增面卒中 发生的风险和复杂性。等在中国人群的大样本人研究中进行的 随机抽样横断面调查发现年龄.岁中国人群中,的标化患病率在男性 为.%,女性为.%,表明我国成年人中有相当比例个体患有。?刊 等研究发现,在澳大利亚裔成年人中患病率定义下为.%, .定义下为.%,且患病率随年龄增加而增加。等对 例患者进行的研究显示,与卒中显著相关。美国波士顿大学医学院 等 报道,患者发生卒中的风险约为无者的倍。我国窦相峰等阻。 也对 例首发卒中患者和 例非卒中患者的现患率进行了调查, 结果发现,卒中组现患率显著高于对照组,提示与卒中风险相关。 尽管增加了卒中风险,卒中增力了认知障碍风险,但与卒中后认知 障碍之间关系的研究仍很少。 口驯等研 近年 等的一项研究显示与、相关,而 究显示老年女性人群中与相关。等【引进行的一项长期随访研 究表明与密切相关,这种关系独立于年龄、性别、教育、职业、吸烟、 饮酒。作者认为有助于的发生。作者发现心血管疾病和亚临床动脉粥大、律 医科大学硕士学位论文 ??????????????????????????????????????????????????一一 样硬化并不能校正与的关联,引起的机制不仅仅是动脉粥 样硬化。?等对巴西老年人进行了额叶皮层下综合征与关系的 研究,结果发现比例为.%.与额叶皮层下综合征:. %:..和认知障碍. %:...明显相关。作者认为 是因小血管病变引起的额叶皮层下综合征认知功能损害的危险因素。国内 柳华等对例缺血性卒中患者研究后发现糖尿病、高血压是缺血性卒中后 的认知障碍危险因素。而王琳】等对例卒中患者进行研究后发现,高血压 和糖尿病对急性脑血管病患者的认知功能仅有轻微影响,伴急性脑血管病 患者的瞬时记忆、短时记忆和长时记忆明显损害。作者认为的各成分能引 起认知下降,其各成分可引起动脉粥样硬化、慢性脑缺血改变,使与记忆有关 的部位受损。 本研究旨在对急性缺血性卒中患者发病后周内及月时认知功能清况与 关系进行动态观察,探讨与缺血性卒中后认知障碍的关系,为卒中 后认知障碍的预防提供理论依据。 研究目的、方法 本研究主要应用影像学检查技术筛选卒中对象,选用多种生化指标、物理检 查 指标确定代谢综合征患者,应用简易智能状态检查量表评价总体认知 功能应用动物词语流畅性测验:评价患者的执行功能.画钟试验: 主要评价受试者的视空间能力。连线测验型:评价受试者空间感觉、 手眼协同能力。卒中后认知功能状态的确定:根据美国精神病学会精神障碍 诊 册痴呆诊断标准,神经功能缺损程度评价:采用美国 断和统计手 国立卫生研究院卒中评分量表、指数评价受试者日常生 活活动能力、改良量表 ,评估患者残疾程 度,分析代谢综合征与缺血性卒中后认知障碍关系,其认知障碍特点、变化规 律,探讨代谢综合征引起缺血性卒中后认知障碍机制,为卒中后认知障碍的 预 防提供理论依据天津医科大学硕士学位论文 一、对象与方法 一、研究对象与方法 .对象和方法 ..、临床资料 ...纳入标准 选择年月一年月在天津市第五中心医 院神经内科住院治疗、首次发病且发病时间的缺血性卒中患者例,男 性例,女性例;年龄岁,平均.士.岁。符合中华 医学会神经病学分会脑血管病组制定的急性缺血性卒中诊断标准并经头部 或证实诊断。患者或家属自愿参加本研究。 ...排除标准 发病前即罹患认知损害和其他神经精神疾患。 发病时有严重的全身性或其他内科疾病。发病后~周出现意识障碍、失 语、严重构音障碍、耳聋和视力障碍。发病后~周出现抑郁者,且抑郁 自评量表 评分分者。发病后周死亡 者。出血性卒中、蛛网膜下腔出血和短暂性脑缺血发作者。 ...代谢综合征诊断标准 按照年中国糖尿病学会 .有以下各项中至少项者定 ,制定的代谢综合征标准【 。 义为代谢综合征。肥胖:体质量指数/。血清脂质代 谢紊乱:甘油三酯三./和或男性高密度脂蛋白胆固醇? ./;女性./。高血压:收缩压和或舒张压 三/.或高血压已得到控制。高血糖:空腹血 糖水平?.和或餐后血糖三./或己得到控制。 ..、试验器材、设备及试剂 ...试验器材、设备 ....~次性蝶翼型采血针 .... 真空乙二胺四乙酸二锌.抗凝管 .... 普通真空采血管 .... 玻璃试管 .... 离心管 .... 水银柱式血压计天津医科大学硕士学位论文 一、对象与方法 ..、研究方法 ...实验室检查 入组患者的血清脂质和血糖检测指标,均来自患者入院 内空腹血液化合物检验结果。既往无糖尿病史者,发病后血糖水平升高需检 测糖化血红蛋白,以排除应激性高血糖症。既往无高血压病史者,血压出现异 ,发病周后检测血压以排除卒中后短暂性血压升高。根据以上标准, 常升高 将所有入组患者分为两组:缺血性卒中不伴代谢综合征组非组和缺血 性卒中伴代谢综合征组组。 ...认知功能评价分别于发病后周和个月时进行认知功能评价。 简易智能状态检查量表??. ,:评价 总体认知功能,共包括项检测项目,总评分为分,评分低于以下分值者 提示存在认知损害,文盲分、分、中学分、大学分。 动物词语流畅性测验 ,。:评价患者的执行功 能,分为异常。画钟试验 ,。::主要 评价受试者的视空间能力.共有令测试项目,每个项目分,总分是分。 .,?。: 总分分者为异常。连线钡验墼 评价受试者空间感觉、手眼协同能力。要求患者尽快将散在纸上的个阿拉 计算完成率及耗时秒。其中耗时、错误个者为 伯数字按顺序连接, 异常。卒中后认知功能状态的确定:根据美国精神病学会精神障碍诊断和 统计手册.工\痴呆诊断标准.分为痴呆和非痴呆两组,非痴呆组患者 按照评分文盲分、小学旦分、中学或以上翌分的诊断标准,再分、和非认知 障 为非痴呆性认知障碍组 碍组引。神经功能缺损程度评价:采用美国国立卫生研究院卒中评分量表. 共 项.按症状严重程度 每项一或.分,共分,正常为分中、指数共 项,每 项按自理程度分为一分.总分 分,全部自理为 分。?评价受试者日 常生活活动能力、改良量表 ,按残疾轻 ,正常分,最严重分评估患者残疾程度 重共分等级 ...认知功能动态变化的定义参照等的方法?,将发病后个 评分增 月时评分下降芝分的患者定义为认知功能障碍程度恶化;加?分者定义为认知功能改善;评分变化分,定义为认知功能稳定 ...相关危险因素测定与记录一、对象与方法 童整型大学硕士学位论文 ....高血压:所有研究对象均测量血压,采用水银柱式血压计,受检者 取卧位:安静状态下连续两次测量取平均值,收缩压或舒张压 即诊断为高血压,或既往已有高血压史、服用抗高血压药物患者。 ....体重指数:体重/身高 ....吸烟、饮酒史:包括过去曾经吸烟、饮酒已戒除或未戒除者; ....受教育年限:记录研究对象受教育的时间年 ....血脂、血糖测定: ?血样采集:所有入选研究对象于上午时空腹取肘静脉血,分别置于 ?抗凝管中和普通真空采血管中,抽血后立即轻轻颠倒混匀,防 止血小板黏附和集聚,注意切勿用力振摆,以防造成标本溶血及产生气泡。 注意事项:采血过程中严格执行无菌操作原则;采血时止血带松 紧适度,不可束缚过紧,止血带压追的时间不宜超过半分钟,针管内见到血立 即松开止血带;采用一次性采血针及一次性真空采血管,采取肘静脉血: 采血技术熟练,不可逐多损伤血管及周围组织,防止组织液渗入血液内,对一 次穿刺未成功的病例予以筛除;采集到的血样于分钟内送检,以防止溶 血或血细胞凋亡影响实验结果。 ?血脂检测:将上述普通真空采血管中的血样行血脂检测.其中血 脂分别测定总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度月旨 蛋白。为保证检测结果准确可靠每次检测均由检验科同一医师操作, 每次检测前同一质控物校正仪器。 ..、统计学处理 .统计软件进行数据计算与分析。呈正态分析的计量资料以均 采用 数?标准差士表示,行两独立样本均数比较的检验;非正态分布资料以中 位数、四分位间距间距、表示,采用秩和检验。计数资料以相对 数构成比%或率%表示,两组有序等级资料行秩和检验。以.为 差异有统计学意义。天津医科大学硕士学位论文 二、结果与讨论 .结果 ..、研究对象一般资料 根据纳入与排除标准,选择年月.年月在天津市第五中心医 院神经内科住院治疗、首次发病的缺血性卒中患者例,男性例,女性 例;年龄一岁,平均.?.岁;受教育程度~年,平均.?. 年,其中文盲例,小学文化程度例,初中或以上文化程度例。头部 例。非组:例.% 检查显示病灶位于幕上者例,幕下者 患者,男性例,女性例:年龄一岁,平均.? .岁;受教 育程度~年,平均.士.年。病灶位于左半球者例,右半球 例;大脑前部缺血病变例,后部缺血例。组:例.% 患者,男性例,女性例;年龄一岁,平均.士.岁;受教 育程度~年,平均.?.年。病灶位于左半球例,右半球例: 大脑前部缺血者例,后部缺血病变例 两组患者人口学因素、卒中相关因素、神经功能缺损程度评分、影像学表 , 现,以及认知功能评分等基线资料比较,差异无统计学意义.,表 表明两组患者神经功能缺损程度、日常生活活动能力、残疾程度等项指标均 衡 可比:但代谢综合征各项指标肥胖、高胆固醇、高血压、高血糖等,组间差 或.,表。 异有统计学意义. ..、认知功能评价 ...卒中后认知损害发生率 卒中后周及个月时的认知功能评价显 示,例患者认知损害发生率分别为.%/和.%/,其中 非痴呆性认知损害发生率为.%/和.%/.痴呆发生率为 .;/和.%/。发病周内,组和非组患者认知损 害发生率分别为.%/和.%/;发病个月时,两组认知 损害发生率为.%/和.%/,差异均有统计学意义., 表。 ...不同观察时间点认知测验成绩的比较卒中后周和个月时,对 非组和组患者各项认知功能进行评价,组患者总评分 .、.,以及延迟记忆.、.、画钟试验.、. 测验成绩均低于非组;而其他测验成绩两组差异无统计学意义均.,表。 非组例患者中例经治疗 .发病后个月时认知功能变化 后认知功能有所改善且各项测试成绩达正常范围,例进展为认知功能障碍; 组例患者中例认知功能障碍转变为认知正常,例进展为认知功能障 碍。以评分增减定义认知功能变化程度,结果显示,组和非 组认知功能变化程度,组间差异有统计学意义.,.:表。 菲维 值 统计量值 组 观察项目 三::: ??????????????????????????一一 一 坐 性别男/女 型 一??生 竺 一?一 一一????????????????????????????????一一 钲龄?。,岁 :圭: 里主.: 一?????????????????????????????一一 :竺全一????』一 :兰:竺 茎鍪蔓堡垦:兰:兰: .』篁兰兰旦????坚竺全?????竺:一 右利手/互利手 :: :三 ??????????????????????????????一一。 ::一一???::一 肥胖有,无 型 坐: 型??』竺生一 ???????????????????????????????一 /无, : 高血压有 竺 一????坚竺?一 :: ????????????????????????????一 高血糖有/无 : 竺 :竺?????竺竺一 :?????????????????????????????一一 高甘油三酯血症有/无 竺 :竺?????竺竺?一 ?????????????????????????????一一 高胆固醇缸症有/无 : .一:: :?????????????????????????????一。 :竺二?????生坠三一 密中侧别左/右 :竺 一: 里竺?????兰一 一???????????????????????????????????一。 卒中位置大脑前部/大脑后部 竺 ..:竺 一鲨翌?????』兰一 ????????????????????????????一 .. .?? .? .? 缺血灶体积”” .... :????????????????????????????一 ?? 俨分:‘、 ????????????????????????????一 ..?.???.????.???.???.??????.????一 . 氏指数”; .:::二‘::?:二 . .?? 评分 ” ..?.?/?...? ????????????????????????????????一一 注:?检验值:秩和检验值:其余均行方检验‖值 一.天津医科大学硕士学位论文 二、结果与讨论 表非组与组患者不同观察时间点认知损害发生率的比较 . 值 . 僮 . . 强组 组 , 认知障碍发生率 餍 个月 天津医科大学硕士学位论文 二、结果与讨论 表非组与组忠者不同观察时间点认知量表测试成绩的比较、 注:?检验妒值,??检验值,其余均行秩和检验值 天津医科大学硕士学位论文 二、结果与讨论 表非组与组患者发病个月时认知功能动态变化例%二、结果与讨论 天津医科大学硕士学位论文 .讨论 随着社会的发展,人们生活水平的提高,人口寿命明显延长,卒中己成为 危害人类健康的最主要疾病之一。我国是卒中高发国家,而且卒中发病率有 逐 年增高趋势。缺血性卒中是最常见卒中类型,约占全部卒中的%,无论何种 类型缺血性卒中、有无临床症状,首发或复发均可使认知障碍的危险明显增 加, 甚至造成痴呆,严重影响患者生存质量,同时给家庭和社会带来沉重负担。由 于目前对已发展至重度认知障碍及痴呆的患者尚无理想治疗方法,因此早期发 现、早期干预非常重要。世纪年代和提出了血管性认知 的概念,随后又有一些学者进行了进 障碍一步研究,提出卒中后认知障碍,用以强调卒中与认知障碍关系。 ..、卒中后认知障碍 卒中后认知障碍】是指急性脑血管病导致的各种类型和程度的认知障碍, 是自轻度认知障碍至痴呆的一大类综合征,是血管性认知障碍的重要组 ,并非一定存在记忆障碍,伴某些认知域的功能下降也可定义为认知障碍。 成 与血管性认知障碍分类类似.卒中后认知障碍分为两种类型:一种是卒中后非 痴呆性认知障碍.主要表现为多认知域损害的脑卒中后轻度认知障碍 .:另一种是脑卒中后血管性痴呆.,,又分为以下几种亚型, 即多梗死性痴呆.经典但少见;皮质下缺血型血管性痴呆, 最为多见;关键部位梗死型;低灌注型;出血性;混合型 缺血性卒中后认知障碍的病因和发病机制非常复杂,是多种因素共同作用 的结果【。目前认为主要与血管损伤和神经退行性变的相互作用有关。缺血性 卒中的各种危险因素及急性缺血病变通过’超载、兴奋性氨基酸,氧化应 激反应、自由基损伤等机制,造成认知功能相关结构损伤,导致相关神经递质 减少和传递阻碍,造成不同领域和不同程度认知功能损害。认知障碍的严重程 度主要与梗死部位、大小和数量有关。重要功能区如优势半球丘脑、角回, 额 叶底部和海马等部位的卒中易引起认知障碍。另外卒中可使脑组织体积缩小? 导致脑萎缩和双侧脑室扩张,也可影响认知功能。应注意的是,必须把血管 事件后发生的认知障碍与血管性认知障碍区别开来,前者应属于后者 缺血性卒中后认知障碍的诊断要点包括:有缺血性卒中病史,引起神 经系统局灶性定位体征,有相应影像学改变;有认知障碍的表现,,且认知天津医科大学硕士学位论文 二、结果与讨论 障碍与缺血性卒中的发病时间具有相关性,即认知障碍发生在缺血性卒中后 ,呈突发性或阶梯型下降。缺血性卒中后认知障碍的主要评价方法包个月内 括 神经心理学量表评定、影像学检查和神经电生理检查。缺血性卒中后痴呆的诊 断标准己获共识,不同标准差异较大,不能互换,包括缺血评分 对多发性梗死性痴呆敏感。美国精神障碍诊断与统计手册第版 一?和国际疾病分类第版一,似缺乏临床操作性。美国 加州阿尔茨海默病诊断与治疗中,已,标准,不强调记忆力障碍和局灶 体征,敏感性高。缺血性卒中后非痴呆的诊断标准除未达到痴呆诊断标准外, 与缺血性卒中后痴呆的诊断标准相同。近年有研究认为西班牙老年人认知减退 简短易调查问卷 ?:.诊断可靠性高,不受年龄和教育 程度的限制,而且可回顾性评价卒中前认知状态。广泛神经心理学评价量表 :是诊断认知损伤的金标准。作者 一纠认为这两种诊断标准对于确定.病例和预测患者向痴呆远期转 化均有效,?更适用于检测卒中前状态.?更适于长期随访。美国匡主 神经疾病与卒中研究所/加拿大卒中网。发表的神经心理学评 估,制定了分钟、分钟和分钟方案,前两种评估内容涉及个认知 领域:执行、语言、视空间和记忆.用于认知领域研究及临床工作。本研究采 用、词语流畅测验、连线测验型、画钟试验符合.推荐的 神经心理评估方案,是一种针对执行功能的单项测验,对血管性痴呆的敏感 性和特异性较高【 。尽管有研究认为对以执行功能受损的缺血性卒中后 对脑血管病患者认知功能评定优于,但其对缺 认知障碍不够准确, 血性卒中患者认知功能障碍评定的信度和效度还有待大样本进一步确定【’, 因 此后者仍是目前最常用的认知功能损害的筛查量表,且后项很好地补充了执 行功能的检测。 在老年人中,近%的痴呆和认知减退与卒中有关。删等以分 值小于分定为认知障碍,观察卒中患者病后月时认知障碍发生率为%。 【纠等以息者出现一个认知领域缺损定为认知障碍.对首次卒中患者认知功 能 进行观察,结果发现病后月内认知障碍发生率为.%。对香港发 生脑卒中患者的观察发现.卒中后认知损害发生率约为.%“引:等 采用两种评价量表对缺血性卒中患者的认知功能进行评价,其结果显示发病 后天津医科大学硕士学位论文 二、结果与讨论 .%。本组缺血性卒中患者, 个月时非痴呆性认知损害发生率约为.%及 发病后周和个月时的认知损害发生率分别为.%及.%,稍异于上述 研究结果,仍在一定程度上反映了缺血性卒中后认知损害的高发病率。本组 患 者卒中后痴呆及卒中后非痴呆认知损害发生率与国外文献之间存在一定差异, 可能与评分诊断认知损害的敏感性相对较低,以及所选择的诊断标准不 同有关。本研究受试者均为初发缺血性卒中患者,而国外和香港地区所纳入的 研究对象则包括所有类型的卒中患者,而研究显示缺血性卒中更易导致认知损 害。 ..、与缺血性卒中后认知障碍关系 ,代谢综合征及其各组成危险因素与缺血性卒中密切相关,而 经研究表明 且是近年临床研究的焦点问题?‘本研究中符合诊断标准的患者例, 占.%,与国外文献报道的矗.,/接近,我国杨小飞【】等研究发现中老年 脑血管病患病率高达.%,且缺血性脑血管病多子出血性脑血管病。本 研究数值稍高,可能与研究对象全部为缺血性卒中有关。 目前关于与关系的研究较少,但已有研究表明是无症状脑 梗死的独立危险因素,容易引起认知功能障碍。如前所述,近年已有一些研 究显示与、、相关,而.等对巴西老年人进行了 额叶皮层下综合征与关系的研究,结果发现比例为.%,与 额叶皮层下综合征. %:...和认知障碍. %... 明显相关。作者认为是因小血管病变引起的额叶皮层下综合征认知功能损 害的危险因素。 很多研究证实的组成成分如糖尿病、高血压、高脂血症均与相关。 多数研究卒中后认知障碍是多因素作用的结果,包括卒中前病史如高血 压、 糖尿病、心脏病、基础认知损害,卒中的特征如大小、位置、病灶多少等等。 卒中前高血压是卒中后认知功能下降的强烈预测因素。酬在 老年研究中发现中年高血压是老年的重要危险因素且与轻 度认知障碍密切相关。尽管纵向队列研究显示收缩期高血压与老年期认知功能 障碍相关,但一些研究显示血压与认知障碍呈型或型相关。舒张期高血 压与认知障碍相关性并不确定。老年期高血压与认知功能障碍的关系研究也有 相反结果,其原因与患者年龄、随访时间、治疗程度及心脑血管病相关。与糖 尿病相关的糖及胰岛素调控异常的多重机制均能导致脑血管和脑组织损害。 二、结果与讨论 丕堡垦型奎堂堕圭学位论文 :: ????????????????????????????????????????????????一?? 等研究证实糖尿病是仅次子高血压病的的第二大危险因素【,在 糖尿病且有缺血性卒中的患者中,痴呆的发生率为.%。国内柳华】研究发现, 糖尿病是缺血性卒中后的独立危险因素。研究发现糖耐量异常也与国 的发生密切相关。近年芬兰老年心血管与痴呆研究发现中年总高胆固醇增高明 显预测年后认知障碍,计入他汀治疗后更增加其相关性‘。一项回顾性研究 显示中年期高胆固醇水平增加年后扣的风险【】。正如高血压与的关 系,老年高血脂与关系的不确定性表明,高血脂与发病年龄、是否治疗相 关川。已有研究发现中年.岁肥胖者中发生痴呆或 的风险上升%,超重者?.发生痴呆或的风险 上升% 】发现当多种危险因素共存时会大大增加认知障碍的危险。 近年研究发现体重指数与全因性痴呆及血管性痴呆呈型相关,即体重指数两 端较正常体重指数与认知障碍具有相关性,且中年期高体重指数与具有 强相关性而老年期高体重指数恰恰相反【。 迄今为止,,尽管的组成成分如糖尿病、高血压、高脂血症、肥胖己 被认为是卒中患者认知障碍的危险因素,但将它们作为统一体来评估其与缺 血 性卒中患者认知障碍的关系研究甚少。本研究表明无论在急性期或恢复期, 伴 缺血性卒中患者认知障碍发生塞明显高于不伴缺血性卒中患者认知 障碍发生率,差异有统计学意义.这与上述报道的部分结果一致。因此我们认 为可能是预测缺血性卒中后认知功能障碍的独立危险因素。 ..、伴缺血。性卒中患者认知障碍特点 本组伴代谢综合征的缺血性卒中患者,发病周及个月时的总评 分以及延迟记忆和画钟试验成绩均低于不伴代谢综合征患者,提示其执行功 能、记忆力、视空间功能均有损害,此与既往研究所报道的受累认知域:注意 力.%、记忆力.%、执行功能.%、语言.%基本一 致,国内王琳等研究发现,伴卒中患者总分较低瞬时记忆、短时 记忆和长时记忆明显损害,也与本研究部分相似。 由于缺血性卒中后认知障碍不是一个确切的实体性概念,与卒中部位如皮 质性或皮质下性多发性梗死、重要部位梗死、混合性痴呆有较强相关性,其 病 理改变为异质性,有不同的血管因素及变性改变病理过程.因此其认知障碍 的 表现也不完全相同。皮质性多发性梗死多数有执行功能障碍、失语,过程多为 渐进性:皮质下多发性梗死主要病灶定位于额部皮质下环路,主要表现为执行二、结果与讨论 天津医科大学硕士学位论文 功能损害,而记忆损害较轻;重要部位梗死取决于病灶部位,可表现为记忆障 碍、注意力下降、言语障碍、意识模糊。 尽管有关缺血性卒中后认知功能演变的研究报道较多,但较少关注代谢综 合征与卒中后认知功能变化之间的关系。等对缺血性卒中患者进行为 期年的随访发现,注意力缺损仍然是最为常见的症状,其次短期记忆障碍发 生率亦呈升高趋势,而执行功能和长期记忆障碍发生率则较急性期显著降低。 相比之下执行功能障碍、失语和长期记忆障碍则较急性期显著减少。本组病例 发病个月时认知功能减退,显示出伴代谢综合征的缺血性卒中患者明显预后 不良,与既往研究结果基本一致?叭。等对名卒中患者认知功能进行 了动态观察,结果发现,卒中后个月与月比较,认知下降者例%, 认知稳定者例%,认知提高者%,作者未就可能原因进行分析。 ..、引起缺血性卒中后认知障碍机制 既往研究显示,缺血性卒中后的认知损害不仅与卒中事件有关,而且与卒 中危险因素密切相关,包括血管因素、神经变性及混合因素?、。因此,尽管代 谢综合征增加卒中后认知损害的可能机制尚未完全阐明,但其必然在以上诸方 面相互叠加、放大而发挥不良作用。 高血压高血压弓起认知功能损害的主要原因是动脉硬化。高血压作用于大 血管导致动脉粥样硬化;高血压作用于小动脉,导致小动脉玻璃样变性和脂肪 变性,形成微梗死和微小动脉瘤。高血压导致卒中、自质脱髓鞘、无症状脑梗 死、脑萎缩,慢性脑供血不足使局部脑组织缺血缺氧,神经细胞变性、死亡从 。 而形成认知障碍【 高血糖 糖耐量异常及糖尿病可导致大血管动脉粥样硬化和小血管玻璃 ,引起血管性损害;同时异常胰岛素水平高胰岛素及低胰岛素水平 样变性 影响神经递质的分泌与传递:与高血糖代谢相关的代谢产物如过多山梨醇、 糖基化终末产物影响脑代谢;糖尿病患者更易出现海马、杏仁核体积缩小. 同时患糖尿病和高血压者脑萎缩风险更大引。 高脂血症高脂血症加速动脉硬化进展.也可直接造成与认知功能障碍的 神经元变性,进而导致认知功能障碍。胆固醇是的危险因素,且和直 接与淀粉样蛋白 的沉积有关,其机制:异常的胆固醇氧化代谢产物能够 。 修饰,加速淀粉样蛋白形成 肥胖肥胖引起的认知障碍机制与导致其发生的各种神经内分泌紊乱有天津医科大学硕士学位论文 二、结果与讨论 关,包括高皮质醇血症、低水平生长激素、低水平性激素。高皮质醇血症与海 马萎缩、记忆和学习障碍有关。肥胖与高瘦素血症有关,后者与认知功能障 碍 相关,瘦素异常还可使交感神经活动性加强,导致无症状性脑梗死、卒中。肥 胖与炎性因子如反应蛋白、白介素.、肿瘤坏死因子有关,这些炎性因子与 认知功能呈负相关。【 综上所述,伴代谢综合征的缺血性卒中患者更易发生认知损害,常累及执 行功能、记忆力、视空间及注意力.其原因为多重与代谢相关的危险因素相互 叠加、放大,通过血管、神经变性及混合机制共同作用。因此,早期防治代谢 而综合征对防治缺血性卒中后认知损害具有重要意义。本研究样本量较小,且 所采用的部分量表与其所反映的认知领域对应性并不十分密切,存在重叠和交 叉:此外,观察时间较短,对认知损害的动态变化规律把握欠缺;采用的 评分可能对诊断认知损害的敏感性较差,在检测过程中可能遗漏一些不敏感患 者;研究人群为缺血性卒中患者,不利于评估不同卒中亚型患者认知损害与代 谢综合征之间的关系;所纳入的患者病情相对较轻,排除失语及早期意识障碍 患者可能会对研究结果有一定影响。如果增加功能影像检查和神经电 生理检查、将使认知障碍诊断更加完整。型壁竖型巡 ;口比 一一 ????‘?‘?’??。’?????????????????????一. 鱼笙 结论 盈,匕 伴的缺血性卒中患者卒中后认知障碍的发生室明显高于非的 缺血性卒中患者。其机制是缺血性卒中后的认知损害不仅与卒中事件有关, 而 且与卒中危险因素密切相关,包括血管因素、神经变性及混合因素,所包. 含的多重与代谢相关的危险因素相互叠加、放大,通过血管、神经变性及混 合 机制共同作用,导致卒中后认知障碍。 伴的缺血性卒中患者卒中后认知障碍与非的缺血性卒中患者 相比,主要累及执行功能、近记忆、视空间功能,与卒中后认知障碍的认知域 基本一致,其原因可能与整体卒中后认知障碍具有相同内在机制。 伴的缺血性卒中患者卒中后认知障碍较的缺血性卒中患者有 恶化趋势,其原因可能与包含的多重与代谢相关的危险因素长期作用导致 脑血管、脑实质及神经递质储备缺陷卒中后代偿不足有关。 重视伴代谢综合征的缺血性卒中患者.及时干预其各组成成分,可减少 缺血性卒中后认知障碍的发仕。参考文献 天津医科大学硕士学位论文 参考文献 吴兆苏,姚崇华,赵冬.我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究. 中华流行病学杂志,.:...,.. : 】 ../:?. . , ,:?. 血管性认知功能损害专家共识组.血管性认知功能损害的专家共识.中华内 . . 科杂志,.: .。 .: . ....:? . .. , ..? . . . .. 一. .,: . 谈晓牧,耿晓坤,王艳玲,等.高同型半胱氨酸血症对脑梗死患者认知功能近 期预后的影响.临床荟萃,,:.. . .. . .. :. . . . :?. ... . , ,...:.....:?. 项坤三.中华医学会糖尿病学分会关于代谢综台征的建议】.中华糖尿病杂 :?. 志.. 宋秀霞,纪立农.国际糖尿病联盟代谢综合征全球共识定义冲华糖尿病杂 一 . 志..】:天津医科大学硕士学位论文 参考文献 , , . : ., ,:一. . ,, :...:.. .. ,:?.. ,:?. ... , , ,: . ,,?. ’ .窦相峰,张红叶.孙凯,等.中国汉族人代谢综合征与脑卒中密切相关?中 华医学杂志,.:. .‘: .:: ?. . . , , . 田. .:,:. 。, . . . ?. : ? . . .. ? ? . .:. 柳华,邱亚,艾清龙等.缺血性卒中后非痴呆认知功能障碍的危险因素. 中国神经精神疾病杂志,... 王琳,祝之明,蒋世新,等.急性脑血管病合并代谢综合征的认知功能障碍 特征.中国临床康复,.:.. 『中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性卒中诊治指南撰写组. 中 天津医科大学硕士学位论文 参考文献 ?. 国急性缺血性脑卒中诊治指南.中华神经科杂志,,: .精神科评定量表手册.第版第次.长沙:湖南科学技 张明园主编 术出版社,:.. , ‘ ..: . . 张明园主编.精神科评定量表手册.第版第次.长沙:湖南科学技 术出版社,:.. . , , . , .,, :.. 王纪佐.卒申经系统临床诊断学.第版第次.北京:人民军医出版社,: .. 汤慈美聿申经心理学.第版一匕京:人民军医出版社,:. 张明园.中国老年期痴呆防治指南.北京:北京大学医学出版社,, 一. 脑血管病临床指甭.北京:人民卫生出版社,:.. 卓大宏.中国康复医学.第版匕京:华夏出版社,:... . . . ..,,:?. . , . . ? :? .,:?.. , : . .. :?. .. ..:?. .. .:?. .,. . ? . :? 晤, ...:..天津医科大学硕士学位论文 参考文献 . ..一...... : . , , .一 . ,:.. .,? ...,:?. : . . . ,, : ., 馘. : . ,,:. 杨小飞.中老年糖尿病脑血管疾病临床分析.中国现代医学杂志, .:. . , , .? .. . :?., . .: 一 . ;:?. ,...: . . . : .:..:. . . ,., : .::. . . , ? . .;:?.. .,天津医科大学硕学位论文 参考文献 : ..;:.. ., :.,,:. . , . . , ,:?. . :: ?. . .;:? . ? . ,. : .. .;:. . . . .:, . ., ?:?.. . ’ 【 : ,, ?. ... .:?:... . . .. :. . . .. ? . ,.:. . . ..: . . , , . ’ .,. .发表论文和参加科研情况说明 天津医科大学硕士学位论文 发表论文和参加科研情况说明 在学期间发表论文情况: 李晨,薛蓉.代谢综合征患者缺血性卒中后认知损害的观察.中国现代神 ,,:.. 经疾病杂志 李晨薛蓉.急性脑卒中相关性肺炎临床特点分析.】.中国现代神经疾病杂志, .?. 在学期间参加科研情况: 在学期间,掌握经颅多普勒、颈部血管彩超等检查技术,熟练应用等数据 处理软件进行统计分析。独立完成“代谢综合征患者缺血性卒中后认知损害 的 观察”的课题。天津医科大学硕士学位论文 综述 综述 ?卅、:.:. 代谢综合征与卒中及血管性认知障碍关系研究进展 摘要近年,代谢综合征受到人们广泛关注,代谢综合征不仅与卒中相关,更与 与卒中相关联的卒中后认知障碍密切相关。本文就近年来有关代谢综合征的 概 念、引发卒中的机制、与血管性认知障碍的关系、引发卒中后认知障碍的机 制 综述如下。 关键词代谢综合征 卒中 卒中后认知障碍 血管性认知障碍 随着社会发展、人口寿命延长、生活方式改变,代谢综合征 。大量国内外 ,发病率逐渐增高,尤其在老年人群中更为显著【 研究资料表明,由于组分包括多种血管病危险因素,因此,与卒中 密切相关。近年来对于认知功能障碍的研究发现不仅是卒中的危险因素,而且已成为与卒中密切相关的血管性认知障碍的危险因素。随着人类迈入老龄 化社会,卒中和认知障碍已成为重大公共卫生问题,研究其相关危险因素并及 时干预凸显重要,本文就与卒中及血管性认知障碍的关系进行综述。 代谢综合征的定义 代谢综合征 ,包括一组心脑血管疾病危险因素,其 主要组分包括高血糖、高血压、血脂异常和中心性肥胖。曾一度被称为代 谢紊乱综合征、心血管代谢综合征、多危险因素综合征和胰岛素抵抗综合征, 是目前引起广泛重视并存有颇多争议的临床症候群。 代谢综合征在临床上早就有所认识,其原始概念也早有提出。【观察到 高血压、高血糖及痛风同时存在于同一患者,因而于年首次予以描述。 观察到肥胖与糖尿病和心血管病相关。年, 墩授根据 年, 流行病学调查和临床观察发现高血糖、高血脂、肥胖、高血压等一系列代谢异 常同时存在于同一患者,提出.综合征。这些患者具有共同特性.胰岛素抵抗, 故又被称为胰岛素抵抗综合征。年专家组将其命名为。随后 糖尿病定义咨询组、欧洲胰岛素抵抗研究组、美国国家胆固醇教育计划成 人治疗组即、美国临床内分泌专家协会分别给出了不同的定义 和诊断标准。我国于年由中华医学会糖尿病学分会根据中国人的研 究提出了中华医学会糖尿病学分会 ,标准又称天津医科大学硕士学位论文 综述 建议睁。在该标准中,诊断标准为具备以下项组分中的项或全部,即: :体质指数 超重和或肥胖 ,. /;高血糖: . /和或 空腹血糖 ,忿. /,和或已确诊为糖尿病并治疗者;高血压:收缩压 ,/舒张压 ,/ ,和或已确认为 /, 高血压并治疗者; 指紊乱:空腹三酰甘油,. , 和或空腹血高密度脂蛋白胆固醇?. . /男或. /女。目前全球应用较广泛的定义为年 ,提出的全球 月由国际糖尿病联 共识定义一。新定义明确指出,诊断代谢综合征必须符合以下条件:中心性肥 胖并且合并以下项指标中的任意项:水平升高: /. /,或已接受针对此脂质异常的特殊治疗;?水平降低:男性 /,女性 /. /. /,或己接受针对此 脂质异常的特殊治疗;血压升高: ,或此 或 /, 前己被诊断为高血压而接受治疗:升高:芝 /. 或已被诊断为型糖尿病。此定义和诊断标准的提出有助于确认型糖尿病与 心血管疾 ,高危人群,并适用于任何国家【』。以上 然而,其中各组分基本未出现本质 定义的提出虽有所区别和侧重, 改变,总之,概念的提出使人们认识到,糖耐量异常、脂质代谢异常、高 血压和血管性疾病不再是相互独立的疾病,而是常常合并存在、相互影响、 有 内在联系的疾病,其内在联系即为它们共同的发病基础一胰岛素抵抗。 代谢综合征与卒中的关系 各组分均为卒中的危险因素【,其相互交织作用更有可能增高卒中发 生的风险和复杂性。等在中匡人群的大样本人研究中进行的随 机抽样横断面调查发现年龄.岁中国人群中,的标化患病率在男性为 名%,女性为.%,表明我国成年人中有相当比例个体患有。瞵 等研究发现,在澳大利亚裔成年人中患病率定义下为.%, .定义下为.%,且患病率随年龄增加而增加。等一对 例患者进行的研究显示,与卒中显著相关。美国波士顿大学医学院 的等?报道,患者发生卒中的风险约为无者的倍,其中 男性增高%,女性增高倍以上。一项包括项前瞻性队列研究共天津医科大学硕 士学位论文 综述 例研究对象的汇总分析也显示,患者的卒中风险为无者的.倍。 等?纠则在说明患者发生卒中的风险是无者倍的基础上,指 出其病死率也增高~倍。等【】采用多因素回归分析对例动脉硬化 性卒中患者现患率进行分析发现,己成为脑动脉硬化的独立危险因 素,但并未澄清是否已成为卒中的独立危险因素。窦相峰等也对 例首发卒中患者和 例非卒中患者的现患率进行了调查,结果发现, 卒中组现患率显著高于对照组,提示与卒中风险相关。 既往研究证实的各组分与卒中关系密切。血糖水平增高可引起一系列代 谢障碍,血脂增高,动脉内膜下脂质异常沉积影响内膜平滑肌功能,出现动脉 内膜增厚。由于血小板凝集,引起血管内皮细胞损害,胆固醇沉积形成了粥样 硬化斑块。等【 对项研究的系统评价表明,糖尿病患者颈动脉 显著厚子对照者,其平均差异为. .~.;糖耐量降 乡 .~ 低者颈动脉也显著厚于对照者其平均差异为. % .。我国一项 例患者随访年的前瞻性研究表明,具有种危险因 素面血压、糖尿病、超重或肥胖、血脂异常者的卒中风险是无危险因素者的 倍.其中有任何个、个和个危险因素者的卒中风险分别是无危险因素者的 信、倍和倍?【。高血压合并动脉硬化是脑出血最主要的原因,且高血压对 西方人群出血性卒中的影响最强烈【】。型糖尿病合并高血压者多发生缺血 性 小灶性脑梗死,高血压也是腔隙性脑梗死的重要危险因素。高血压是最重要 的卒中危险因素,不论性别和年龄以及何种卒中类型,血压与卒中的发生均呈 正相关圳.一项探讨组分与卒中相关性的研究显示,高血压与卒中的相关 性最强.进一步证实高血压与卒中之间存在非常密切的关联。和 对卒中的影响存在差异,更有意义,收缩压每升高 ,卒中危险度 %。血脂异常与卒中关系密切。血清胆固醇水平与包括冠心病、卒中在 增高 内的总死亡之间呈型或型相关。研究对 例患者随访.年 的结果显示,.%的患者