中医---丁书文教授治疗早搏经验

中医---丁书文教授治疗早搏经验 丁书文教授治疗早搏经验 焦华琛 山东中医药大学附属医院 丁书文 山东中医药大学附属医院心内科主任医师，教授，博士生导师 丁书文系山东中医药大学附属医院教授，主任医师，博士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴，山东省首届名中医，国家“十一五”科技支撑“名老中医学术思想传承研究”指导教师，国家中医药管理局名老中医工作室指导教师，第3、4批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，山东省中医药学会心脏病专业委员会主任委员，笔者师从丁书文教授l0年，深感在心律失常治疗方面受益匪浅。现将丁书文教授治疗早搏的经验如下。 一、对早搏病因病机的认识 早搏属中医学“心悸”范畴。中医学对心悸的认识由来已久，记载较多，关于病因病机的学说主要有外感说、心阳不足、肾阳亏虚、阴阳气血俱虚等。丁书文教授认为心悸的发病中最关键的病理因素是火、痰、毒。 (一)火 丁书文教授将体内之火分为郁火和相火。他常言，中医学中，“郁火”包括3方面的内容:外感六淫郁滞从阳化火;体内病理产物(痰、瘀、食等)郁滞化火;五志内伤，郁久化火。相火理论源自《内经》。《内经》中对于内热有这样的论述“阴虚生内热奈何?岐伯曰:有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热”。强调这种“内热”是以脾胃气虚为基础的。丁书文教授认为，随着生活水平的提高，饮食结构的变化。痰热、阳热体质者日益增多，超重和营养过盛者在人群中的比例增大。加之过用烟酒，肥甘厚腻，内生邪毒多从热化。因此郁火中又以第2、3方面的病理因素为主。 (二)痰 丁书文教授常引用明代龚居中在《红炉点雪》中对痰火证本质作出较明确的阐释“然以病之先后而言，则火为痰之本，痰为火之标。而其阴虚，则为致痰致火之本矣”。关于病因，他认为水亏火炽金伤是根本因素“禀赋素怯，复劳伤心肾，耗夺精血而致者;有外感风寒，伤肺致久咳，绝其生化之源而致者„„有膏粱逸士，酗酒恣欲，劳伤脾肾而致者;有熏陶渐染者，种种之异，难以枚举”。他认为，现代人之体质较之以往变化很大，痰湿、痰热者甚众，心系疾病中兼痰者十有六七。特别是体型肥胖、胸闷憋喘兼滑脉者。遣方用药时一定要兼顾健脾消痰。 (三)毒 丁书文教授认为在心血管疾病中“毒”具有以下几个方面的特点:?既有外感也有内伤。外感邪毒往往起病迅速，直达心脉。形成“内陷”之势;内伤成毒往往是在七情过极、过用烟酒、宿痰内伏的基础上经过长时间的病理过程逐渐形成;?多与火协同。毒袭人体，正气卫外，邪正剧争，化火生热，因此毒邪致病多出现火热证候;?病情复杂、缠绵难 愈。毒之为患，既可弥漫五脏六腑，又可伤及气血津液，病位多变，病变多样，病程较长。 二、治房早重辨证 丁书文教授认为房性早搏与室性早搏在病因、病机方面差异较大。较典型的房早见于以下几类。 (一)心气不足、肝气郁滞 精神压力大，过度紧张所致，与自主神经功能紊乱关系密切。除了早搏较频繁外，还常有善惊易恐、失眠、心慌、乏力、易怒等兼症。此证多属思则气结，肝气郁滞，心脉不通所致，治疗时应以益心气、行气活血为主，常予自拟黄芪一号方。药用黄芪、麦冬、五味子、延胡索、三七粉(冲服)、冰片(冲服)、川芎、炙甘草、酸枣仁等。善惊者加紫石英、琥珀;失眠者加夜交藤;易怒者加柴胡、郁金。丁书文教授在治疗这一类房早时特别注意少用桂枝。他认为心气不足、肝气郁滞最易出现心脉蕴热，桂枝性热，善走心脉，易助心火，因此要慎用，否则有增加房早次数的可能。 (二)素有痼疾 心脉失养这一类型患者多数年龄在15,30岁之间，曾有心肌炎病史。具有较典型的体质特征:瘦长体型，肩窄，面色黄白，多汗，易感冒，气短。患者属气虚体质，气虚推动不利。心脉失养，发为心悸之症。这类患者因既往有心肌炎等痼疾，往往疗程较长，需要2,3个月左右方见显效。治疗常在黄芪一号方的基础上加人参、西洋参补气温阳，舌苔黄者不用参而黄芪量加至60g;多汗者加生熟地、当归、黄柏;易感冒者加防风;气短者加薤白、黄芩。 三、治室早重病因 丁书文教授在治疗室早的过程中十分重视对室性早搏病因的，他常说。不同病因导致的室早治疗有时大相径庭。 (一)冠心病所致室早 冠心病所致的室早往往总数不多，较少出现频发的室速，患者的自觉症状较轻，以胸闷、心慌、乏力为主。丁书文教授认为这一类早博的治疗原则是益气活血、清热解毒。对于胸痹的病机，共识是气虚血瘀。丁书文教授认为，气虚血瘀确是冠心病的基本病机。一则胸痹发病者多为老年人，气虚是共有的特征;二则胸痹的主症胸闷、胸痛、夜间发作、痛有定处均符合瘀血为病的特点。除了基本病机外，部分患者还有热毒结心的特征:病程较长，胸闷胸痛反复发作、常规治疗效果不佳+伴心慌、室早，夜间发作较频繁，口干口苦，舌质红，苔黄而干或黄燥，脉弦滑或沉迟无力。治疗上，冠心病所致的室早常以生脉散加减为主方。热毒结心者常合用黄连解毒汤、清宫汤等。常用的清热解毒药有黄连、黄芩、青蒿、连翘等，用量以9,15g为佳，不宜过大，以防过凉伤中。 (二)原发性室早 原发性室早往往找不到基础病，室早次数较多，室上速或者成对、间位室早多见，有时可合并其他重症心律失常，如房扑等。丁书文教授认为这一类心律失常往往 治疗周期较长，有时可达3个月，短期用药效果不佳。最常见的证型有气虚血瘀、肝气郁结、心血不足、痰热内扰等证型，常用方剂有血府逐瘀汤、柴胡疏肝散、归脾汤等。对于痰热内扰证，丁书文教授常予自拟钩藤方加减:钩藤、黄连、黄芩、稀莶草、青蒿、苦参、炙甘草。乏力者加黄蓖、人参:心悸不安者加生龙牡、紫石英、茯神;胸闷者加薤白、木香、水蛭;胸痛者加延胡索、三七粉、冰片。 四、特色用药 青蒿入药，最早见于《五十二病方》，其性味苦寒，入肝、胆、肾经，是传统抗疟中药。《滇南本草》称其可“去湿热，消痰”。丁书文教授在辨治早搏时常用青蒿一药祛痰火，清内热。根据患者体质及内热程度的不同用量可在9,30g之间。冰片性凉，味辛苦，入心肺经。以往冰片多人丸、散剂，丁书文教授首先将其应用于内服。适用于早搏胸闷、胸痛明显者，因冰片走窜之力强，有很好的芳香通络、行气止痛的功效。用量以0.1,0.2g冲服或纳入胶囊中吞服。 由于目前入药的冰片多为合成品，因此有一定的胃肠道刺激性，有胃肠疾病者不宜应用。三七性温，味甘、微苦，具有活血止血、散瘀止痛的功效，因其药效明显，又有“金不换”之称。丁书文教授将三七粉入药，每遇胸部刺痛、舌质黯、有瘀斑瘀点、脉涩者加3g冲服，有很好的活血止痛效果。 试题: 1.简述丁书文教授认为在心血管疾病中“毒”具有的特点。 2.丁书文教授认为冠心病所致室早的原因是什么,