申请特殊病种门诊的有关说明

申请特殊病种门诊的有关说明 根据洪劳险字(2001)18号、洪医改(2001)01号、洪医险字(2004)1号、洪医改(2005)2号、洪府厅发(2009)48号文件精神，现将申报特殊病种门诊的有关事宜作如下说明: 一、可申请的十五种特殊病应提供的相关材料 1、恶性肿瘤:(1)近三年内的出院(2)病理、细胞学检查(3)其他与病种相关材料(CT，核磁共振，同位素，内窥镜等) (4)近两年连续治疗的门诊就诊病历 2、糖尿病合并有心，肾，眼，神经病变之一者:(1)近三年内的出院小结(2)提供每年至少两次以上的化验检查报告单(3)提供排除冠心病的心脏相关检查(如心血管造影，16层CT心血管扫描等)、肾功能报告单，眼底造影或眼底照相检查报告单，肌电图报告(4)其他与病种相关材料(5)近两年连续治疗的门诊就诊病历 3、脑溢血，脑血栓，脑梗塞:(1)近三年内的出院小结(2)近一年内的CT检查及报告单(3)其他与病种相关材料(4)近两年连续治疗的门诊就诊病历 4、老年慢性喘息性支气管炎:(1)近三年内的出院小结(2)近一年内的肺功能报告单(3)近一年内的胸片(4)近一年内的嗜酸性粒细胞计数报告单(5)近两年连续治疗的门诊就诊病历 1 5、慢性病毒性肝炎:(1)近三年内的出院小结(2)提供近六个月不少于两次的肝功能检查报告单(3)近两年连续治疗的门诊就诊病历 6、结核病:(1)近三年内的出院小结(2)提供近一年不少于两次的痰检报告(3)近一年的胸片(4)连续治疗的门诊就诊病历 7、精神病:(1)近三年内的出院小结(2)近两年连续治疗的门诊就诊病历 8、血友病:(1)近三年内的出院小结(2)实验室全套:PT、APTT、TT报告(3)凝血因子测定:八因子浓度、九因子浓度、十因子浓度(4)脏器或关节出血(畸变)的相关材料(5)近两年连续治疗的门诊就诊病历 9、艾滋病:(1)近三年内的出院小结(2)省市疾控中心的疾病证明(3)连续治疗的门诊就诊病历 10、高血压病二期:(1)近三年内的出院小结(2)连续治疗的门诊就诊病历(3)近一年以内显示心脏左室肥厚或心脏扩大或心功能不全的相关检查(多普勒、CT、磁共振、ECT等)(4)近一年以内显示脑出血或脑梗塞的相关检查(CT、磁共振等)(5)近一年以内显示肾功能不全的相关检查(肾功能、微量尿蛋白、血糖等)(6)近一年以内显示眼底病变的相关检查(眼底造影或照相)(7)近一年以内显示动脉硬化、增厚或狭窄的相关检查(多普勒、造影等) 。以上(3)—(7)条有一条以上符合即可申请。 11、再生障碍性贫血:(1)近三年内的出院小结(2)骨髓细胞 2 学检查报告单(3)骨髓染色体检查报告单(4)近一年以内的血常规、血生化、网织红细胞技术检查报告单(5)近两年连续治疗的门诊就诊病历 12、系统性红斑狼疮:(1)近三年内的出院小结(2近六个月内的血、尿常规化验单(3)近一年内相关的抗核抗体谱的检查报告单(4)近一年内相关免疫学检查报告单(5)近一年内脏器受损的相关影像学检查报告单(6)连续的诊疗记录 13、帕金森氏病重症:(1)近三年内的出院小结(2)省级以上医院医务科出具的帕金森氏病重症的疾病证明(3)排除脑外伤、中风等疾病的头部CT (4)近两年连续治疗的门诊就诊病历 14、血(腹)透:(1)近三年内的出院小结(2)提供近年来至少两次以上的肾功检查报告单(3)与病种相关的其他检查资料 15、根据洪医改(2005)2号文件的精神。患恶性肿瘤术后3年以上但达不到申请特殊病种门诊条件者，在一个年度内可到三级医院申请一次相关病情的复查。 申请方式:可参照申请特殊病种门诊方式，到定点医院申请后由医院医保办报市医疗保险处，经专家审批通过后到指定定点医院进行一次复查。发现复发或转移者，可随时申请特殊病种门诊。 结算方式:符合条件的参保者，在一个统计年度内，每人次定额500元，个人承担30,，统筹支付70,。 16、参保患者在所申请医院检查，然后带好发票、相关 3 的检查材料到南昌市医疗保险处医疗科办理审核报销事宜。 17、特殊病种申报所提供的各种材料必需是由三级医院提供。专科性疾病由三级综合性医院相关科室或专科医院提供。 二、特殊病种申报相关事宜 1、参保患者自行选定一家有资质的医保定点医院，并向该院的医保办提供相关材料，医院医保办初审后填写《南昌市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请审核表》，医院有关人员签字、盖章、统一报送市医保处。市医保处不受理个人申请及报送。 2、申报材料要求: 申报材料除申请表外，所有材料一式两份，分别装订。原则上提供原件一份，复印件一份。如无原件，复印件必需经医院病案室、医保办分别盖章后方为有效。 3、异地人员申报特殊病种要求及程序: (1)参保患者单位经办人详细填写《南昌市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请审核表》，“医院经治科室意见”一栏不需填写，“医院审核意见”一栏由参保患者的单位负责人签署意见并盖章。 (2)异地人员申报材料统一由参保患者单位经办人员报送。 (3)参保患者申请的医院必需是当地医保定点医疗机构。 4、审核时间安排: 4 (1)各定点医疗单位每月1,5号报送申报材料。市医保处在6,15号初审并将不符合条件的材料退回，在27号前完成专家审批认定工作。通过材料在28,31号录入微机，确保参保患者在下月能正常就诊。 (2)市医保处对特殊病种上半年每月审批一次，下半年考虑到申报人数少，以及十一月份准备第二年度特殊病种的审批工作。暂定审批两次，分别在8月、10月。 南昌市医疗保险事业管理处 二??九年四月二十一日 5