护理查房 剖宫产术后腹壁血肿 合并静脉栓塞

护理查房 剖宫产术后腹壁血肿 合并静脉栓塞 剖宫产术后 腹壁血肿 护理查房 ? 临床 时 间 2014-12-20 地 点 十一病区 ? 个案 查房级别 责任 查房者 ? 教学 护士 参加人员 患者姓名 床号 1120 护理级别 2级护理 医疗诊断 腹壁血肿 剖宫产术后 病人基本情况: 1120 女 27岁 体重:75-kg 目前诊断:腹壁血肿 剖宫产术后 简要病史: 病例介绍 患者因“剖宫产术后14天，下腹壁胀痛3天” 于2014年12月04日14:30入院，入院时患者感下腹壁胀痛，我院CT检查结果示下腹前壁混合密度包块，怀疑血肿。患者四史 饮食可，睡眠一般，大小便正常，体重无增加。2014年11月20日因“前次术后瘢痕子宫， 孕足月 ”于我院行剖宫产术，术程顺利，术后对症支持治疗，切口愈合好，术后5五方面 天出院，术后7天拆线，切口愈合好。查体36.7?，P80次/分， R20次/分，BP117/75mmHg,神清，心肺功能无异常，下腹部可触及15*12cm包块，缘硬，压痛，无波动感。于2014六社会 年12月05日8:30在硬膜外麻醉下行“腹壁血肿清除术”，术中出血300ml,尿液200ml，术后安返病房，神志清醒，面色稍黄，生命体征平稳，刀口敷料干燥，无阴道出血，腹部负压引流管2根，引流通畅，引流出血性液体100 ml，尿管通畅，尿色清，遵医嘱予抗炎及输血营养支持治疗，12月6日22:00 患者诉右下肢疼痛，查体:右下肢比左下肢稍增粗，有压痛，急查D-二聚体为 10.36mg/L，予丹参静滴， 12月7日彩超示，，，，，12月10日右下肢疼痛明显减轻，腹部2根引流管无引流液予拔除。12月3日患者右下肢无疼痛。12月14日患者面色红润，饮食睡眠好，大小便正常，刀口愈合好予拆线出院。 生育史2-0-2-2，2010年和2014年分别于我院行剖宫产术 既往史:患者既往体健，无心、肝、肾疾病，无肝炎、结核病史。 过敏史:患者无药物食物过敏史。 家族史:无高血压、糖尿病史。 五方面 饮食情况:平时饮食规律, 术后流质饮食，出院时普食。 休息与睡眠情况:平时休息睡眠较好。 排泄情况:平素大小便正常。 日常活动与自理情况:术后因引流管自理能力缺陷，因静脉栓塞右下肢疼痛，活动受限，拔管后，出院时生活能自理。 嗜好:无不良嗜好。 六心理社会 精神状态:一般，能适应医院环境。 对疾病的检查:了解不多。 心理状况:良好。 性格及交往能力:性格外向，有一定得交际能力。 家庭关系:家庭关系和睦，夫妻感情较好。 经济关系:良好，无费用担心。 。 阳性特征/辅助检查:12月4日入院血常规中红细胞3.01 血红蛋白91.00 红细胞压积 0.27 血小板362.00 平均血红蛋白量26.9 中性细胞比率76.04 淋巴细胞比率17.44 尿蛋白+ 0.15 D-二聚体17.75mg/L 特殊治疗用药:与抗炎营养支持治疗，术后予抗感染及输血对症支持治疗。 护理诊断 1.组织灌注量不足:与血容量减少有关 2.疼痛:与创伤有关 3.感染 :与放置导管、身体创伤、机体抵抗力下降有关 4 自理能力缺陷 与手术、引流管有关 5腹胀:与疾病有关 6焦虑:与环境改变，担心的预后有关 7并发症:静脉栓塞 8潜在并发症:血肿腔破裂 一 组织灌流量不足 预期目标:生命体征平稳，尿量正常 护理: (1)密切观察生命体征，心电图， SPO2、CVP 变化。 (2)尽量减少患者的搬动，以减少出血。 (3)建立静脉通路，遵医嘱快速补液。 (4)严格遵医嘱用药，准确记录出入量,监测每小时尿量。 效果评价:生命体征平稳，目标已实现 二 疼痛 预期目标:患者疼痛症状能得到有效控制 护理措施: (1)遵医嘱使用使用镇静，镇痛药物，q4h监测镇静评分，维持患者最佳镇静状态。 (2)伤口引流管部位尽量减少搬动，保持有效固定，翻身时动作轻柔。 (3)给予患者心理支持。 效果评价:患者疼痛得到有效控制，患者无疼痛主诉，目标已实现 三 感染 预期目标:患者伤口干燥无渗血渗液，无感染发生，体温及实验室检查结果正常 护理措施: (1)遵医嘱使用抗生素。 (2)加强营养及支持疗法，提高机体抵抗力。 (3).每天会阴消毒两次，及时更换会阴垫，嘱患者多饮水，勤排尿。 (4)严格无菌操作，消毒皮肤，定期更换切口敷料，保持敷料干燥。 (5)保持各引流通畅，定时更换引流袋。 (6).定时测体温，遵医嘱监测血常规和C-反应蛋白。 效果评价:患者切口愈合良好，未发生感染 四 自理能力缺陷 与手术、引流管有关 预期目标:病人在3日内适应无法自理的状态，且基本生理需要得到满足，逐渐恢复自理能力 护理措施: 1.在自理能力恢复之前，护士及家属协助产妇，进食、休息、穿衣、如厕。 2.将日常生活用品及呼吸器放于伸手可触及的地方; 3 保证引流管固定良好，引流通畅 4.鼓励产妇早下床活动，尿管拔除后即可适当下床活动; 5.及时巡视输液情况，保证输液管通畅。 效果评价: 产妇适应无法自理的状态，且基本生理需要得到满足，出院时恢复自理能力。 五 腹胀 预期目标:腹胀缓解，大便正常 护理措施: (1)给予心理护理，缓解患者焦虑情绪。 (2)予以少量米汤口服，促进胃肠蠕动。 (3)注意观察肠鸣音次数，倾听患者主诉。 效果评价:术后第三天患者大便自解，无腹胀 六 焦虑 护理目标:病人3天内主诉焦虑症状减轻或消除 护理措施: 1.介绍病室环境及同室病友，介绍床位医生及责任护士，以减轻陌生感。 2创造安静、无刺激的环境，避免与其他具有焦虑的病友接触 3.指导病人使用放松术，如听音乐、看书报、与同室产妇交谈等。 4.讲解疾病的相关知识，帮助病人获得需要的知识和信息。 5.引导病人说出心理感受，提供心理安慰，给予情感支持，允许家属陪伴 6.鼓励孕妇说出有关对疾病方面的问题，给予及时解答，消除顾虑。 护理评价:病人焦虑心理有所改善。病人情绪稳定。 七 并发症:静脉栓塞 预期目标:减轻疼痛 预防栓子脱落危及生命 护理措施: 1.嘱患者卧床休息并抬高患肢15?~30?，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。 2.严禁按摩推拿患肢，保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落。 3.每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。 4.给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食幸甘肥厚之品，以免增加血液粘度，加重病情。 5.保持局部皮肤清洁干燥，床单位清洁干燥。 6.向病人及家属宣教有关保健知识及疾病相关知识，使其树立战胜疾病的信心。 七 潜在并发症:血肿腔破裂 预期目标:避免并发症的发生 护理措施: (1)翻身时人员充足，动作轻柔 (2)活动方面:嘱患者卧床休息，避免剧烈运动，防止由于剧烈运动挤压血肿造成血肿破裂 (3)腹内压方面:当腹腔内积液或肠腔内容物逐渐增加时,腹腔内压力急骤增高，而腹壁不能随之迅速扩张，致使密闭腔内的压力增加，腹腔内与腹膜后的脏器、血管受压，故腹内压增高容易对腹膜后血肿引起挤压，造成血肿破裂。 曾有文献报道不同仰卧角度及站立静息时对腹内压值有影响，随着仰卧角度的增大到站立静息，腹内压值均随之升高，其中站立时腹内压平均值最高，这一结果提示患者平卧时腹内压平均值最低，所以在护理中应指导患者取平卧位，避免屏气和咳嗽对腹内压的影响，同时有效的胃肠减压可降低腹内压值，这些都对预防腹膜后血肿破裂起到一定的作用。 效果评价:患者血肿腔未破裂 潜在并发症:膈下脓肿 预期目标:避免并发症的发生 护理措施: (1)密切观察患者的生命体征变化，尤其注意患者的体温，同时做好心理护理。 (2)可在B超定位下行深静脉穿刺置管引流术引流膈下脓肿，故保持引流管通畅非常重要，除常规避免引流管扭曲、折叠等护理外，由于引流液较黏稠，应增加引流管挤压的次数，发现由于引流液黏稠而导致引流不畅的，及时汇报医生，并配合医生用0(9,NS行管道冲洗以稀释引流液，保持引流管通畅。 效果评价:患者未发生膈下脓肿，目标已实现 疾病新进展 对稳定型肾周围血肿不伴休克及大量血尿者，可予非手术治疗。必要时静脉肾盂造影明确诊断，仍不能确诊或出血不止，肾动脉造影 不失为诊断肾动脉及肾损伤的精确，且可兼行栓塞治疗，即通过介入置入止血栓子而达到止血目的，控制出血。非手术治疗无效者，应手术探查。 对于血肿压迫肠腔和腹腔神经丛受压而致的腹胀情况，应用灌肠导泻等方法效果不明显，可以使用中医针灸法改善症状，待血肿逐渐自行吸收(完全吸收需1-2个月)症状即可消失。 查房后提问 由说说腹膜后血肿的定义:外力的作用致腹膜后器官和血管损伤出血后，血液在腹膜后间隙扩散形成血肿称为腹膜后血肿。 分型 中央型 肋腹型 盆腔型 复合型 以下情况需手术处理 ?以腹部钝性伤后有明显的失血性休克或腹膜炎体征; ?证实有腹腔内脏器损伤或血管损伤; ?骨盆骨折大出血或开放性骨盆骨折疑有大血管损伤者; ?穿透伤所致的腹膜后血肿; ?非手术治疗后患者血压,脉搏及一般情况仍未好转，或者一度好转，但又迅速恶化者。 以下情况可先采用非手术治疗 ?经输液输血后病情稳定且逐步好转者; ?单纯骨盆骨折合并腹膜后血肿而无其他合并伤，出血速度慢，部 位不确定时; ?经静脉肾排泄性造影、超声检查或CT检查证实仅为肾挫伤者; ?腹穿仅抽出少许淡血性液体，无血流动力学改变且排除了腹内脏器损伤者。 以下情况可先采用非手术治疗 ?经输液输血后病情稳定且逐步好转者; ?单纯骨盆骨折合并腹膜后血肿而无其他合并伤，出血速度慢，部位不确定时; ?经静脉肾排泄性造影、超声检查或CT检查证实仅为肾挫伤者; ?腹穿仅抽出少许淡血性液体，无血流动力学改变且排除了腹内脏器损伤者。 下肢静脉血栓的临床表现 股青肿:下肢深静脉血栓广泛累及肌肉内静脉丛时由于髂股静脉及其侧支全部被血栓阻塞组织张力极度增高致使下肢动脉痉挛、肢体缺血甚至坏。 临床上表现为疼痛剧烈，患肢皮肤发亮，伴有水疱或血疱，皮色呈青紫色，称为疼痛性股青肿。常伴有动脉痉挛，下肢动脉搏动减弱或消失，皮温降低，进而发生高度循环障碍，病人全身反应强烈伴有高热、神萎、易出现休克表现及下肢湿性坏疽。 静脉血栓的治疗方法 一、从血栓性浅静脉炎入手治疗: 1、一般性治疗:卧床休息，抬高患肢超过心脏水平，局部热敷，必要时可穿弹力袜或用弹性绷带包扎。避免久立或久坐。 2、药物治疗:止痛药有:保泰松、吲哚美辛(消炎痛)、吡罗昔康(炎痛喜康)、阿司匹林等，一般不必用抗生素或抗凝剂治疗。 二、从深部静脉血栓治疗入手: 1、一般治疗:卧床休息，抬高患肢高于心脏水平，膝关节微屈曲位。保持大便通畅，避免用力排便使血栓脱落导致肺栓塞。 2、抗凝治疗:分为肝素和华法林。 3、溶栓疗法:常用药物有尿激酶、链激酶和纤维蛋白溶酶。由于较易引起出血，因此一般只在合并肺栓塞时使用。 4、局部热敷:对于不能使用抗凝治疗的患者，又发生肺栓塞危险较低的情况，可试着用抬高肢体和局部热敷的方法。 高危因素 手术 年龄增加 妊娠及产褥期 恶性疾病 肿瘤治疗 肥胖心肺功能衰竭 静脉曲张心肺功能衰竭 静脉曲张 创伤 瘫痪心肺功能衰竭 静脉曲张