北京市生育保险住院费用结算单(一)北京市生育保险住院费用结算单(一)
表二(1)
患者所在区(县) 定点医疗机构名称:
定点医疗机构编号: 公民身份号码: 手册号:
姓 名 性 别 年 龄 医疗参保人员类别 出院科别 工 作 单 位
出入院日期 至 共计[天]
主要诊断 疾病编码 出 院 诊 断 其它诊断 转 归
住院总费用 日 均 额
床位总费用 其中自费 床位总费用 普通床位 高干床位 加强病床床位 抢救床位 等级加收
天 数 其 中 金 额
护理费总额 其中自费
级 别 一级 二级 三级 特级护理 等级加收
其 中 天 数
金 ...
北京市生育保险住院费用结算单(一)
二(1)
患者所在区(县) 定点医疗机构名称:
定点医疗机构编号: 公民身份号码:
号:
姓 名 性 别 年 龄 医疗参保人员类别 出院科别 工 作 单 位
出入院日期 至 共计[天]
主要诊断 疾病编码 出 院 诊 断 其它诊断 转 归
住院总费用 日 均 额
床位总费用 其中自费 床位总费用 普通床位 高干床位 加强病床床位 抢救床位 等级加收
天 数 其 中 金 额
护理费总额 其中自费
级 别 一级 二级 三级 特级护理 等级加收
其 中 天 数
金 额
手术名称 手 术 手术费总额 其中手术费
吸氧费 输血费 诊疗费
生活服务类 监护、抢救项目明细
项 目 费用 项 目 天 数 单 价 费 用
取 暖 费 抢救费
陪 住 费 监护费
婴儿费
救 护 车 收 费
录入人签字: 医院医疗保险办公室签章:
结帐签章: 操作员编码: 操作日期:
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