国外自杀评估方法的研究进展

国外自杀评估方法的研究进展 学心理学 医学与哲学(人文社会医学版)2009年9月第30卷第9期总第388期 国外自杀评估方法的研究进展 杨青?王英? 摘要:回顾与了国外近十年来自杀心理学中自杀危险因素的研究进展,并在此 基础上评述性的介绍了国外自杀危险 性评估方法的研究概况.重点介绍了自杀评估方法中的危险因素一保护因素核查 法,七方面甄选法这两种针对群体的自 杀危险性筛查方法;自杀状况格评估法,四阶段过程评估法,自杀事件的编年体 评估法这三种针对个体的自杀危险性进 行细致评估的方法.最后做了简要评论,并结合现状提出了一些对我国自杀评估研 究领域的启示. 关键词:自杀评估,危险因素,访谈,自评量表 中图分类号:R395.1文献标识码:A文章编号:1002—0772(2009)9--0028--03 AdvanceinSuicideAssessmentStrategiesYANGQing.W-ANGYing.DepartmentofMedicalandHumanitiesofTian— jinMedicalUniversity,nnin300070,China Abstract:Thisarticlepresentedaconcisesummaryofrecentstudiesonriskfactorsofsuicide.Basedonthissummary,we introducedsomenewprogressesoftheassessmentstrategiesofsuicideinforeigncountries.Fiveassessmentstrategies wereintroducedrespectivelyindetail.First,tWOassessmentstrategiesforagroupofpeople:riskandprotective{actors checkliststrategiesandSevenFactorsassessmentstrategieswereintroduced;andthenthreeassessmentstrategiesforpeo— plewhoisindangerofsuicide:SuicideStatusFormassessmentstrategiesIFourStagesProces sModelassessmentstrate— giesandChronologicalAssessmentofSuicideEventsstrategieswerepresented.Inaddition. abriefevaluationandprospect wereprovided.Attheendofthispaper.wetrytofindsomerevelationsforourcountry'Sstudyof suicideassessment strategies. KeyWords:suicideassessment.risk{actor,interview,self—ratingscale 本文将在介绍自杀危险因素研究进展的基础上,对近十年 来国外的自杀危险的临床评估方法进行评述性介绍,旨在给我 国的临床自杀危机干预提供一些参考. 1自杀危险因素的研究进展 Matt&Jennifer["将自杀危险因素分为首要危险因素,次 级危险因素,情境性危险因素三个层次.Sheal2将自杀危险因 素划分为外部压力,内心冲突,神经生物学方面的功能损害三大 类.其中有三个致命的危险因素:病人不久前尝试过严重的自 杀行为;病人存在有可能导致自杀的精神病性症状;病人在访谈 过程中流露出自杀意图,表明自己已经拥有成熟的近期自杀计 划.RobertKing[3等对24篇关于特定自杀危险因素的原始研 究报告进行了元分析.他们得出主要的自杀危险因素包括:之 前的精神疾病史,目前的精神状态,家族自杀史等2O种因素. 分析结果发现:自杀意念,自杀计划和准备,之前的自杀尝试这 三者是和自杀最高度相关的因素.之前的自杀尝试是最稳定的 预测因素,自杀计划和准备是最敏感的预测因素.McKayn将 自杀危险因素概括为人口统计学因素,生物学因素和心理因素 三大类.其中主要的生物学因素是血清素激活水平,肾上腺素 水平,相关的压力过程,遗传易感性,睡眠障碍和疲劳. 综上所述,当前关于自杀危险因素的研究是基于不同的维 度进行分类的,而且涉及的具体类别和因素也存在不一致.但 在整体上,研究者对于危险因素的分析逐步变得更加全面(比如 开始关注生物学危险因素),而且对最核心的危险因素(如曾经 的自杀尝试,自杀计划的详细程度等)的认定保持了较高的一致 性.这些关于自杀危险因素的研究成果为更加准确有效的自杀 ?天津医科大学医学人文科学系天津300070 危险性临床评估体系的制定奠定了基础.然而,尽管已经取得 了较为丰富的成果,对个体自杀危险进行准确评估仍旧是困难 而复杂的.其中一个重要的原因是大部分患者未必愿意主动暴 露他们的自杀意图?5].因此组织一个有效的自杀评估体系,明 确了需要考察的危险因素只是第一步,还需要相应的评估技巧 去有效地捕捉到患者外显的和潜在的危险因素. 2自杀评估方法进展 早期的自杀评估方法多是采用单一的量表去测量单个特定 的自杀相关危险因素.其中自杀意念量表,自杀意念问卷,自杀 可能性量表,生存理由问卷被认为是在众多的量表中能够最有 效地帮助临床评估的工具].它们确实为自杀评估提供某方面 的有效信息,但却不够全面.同时由于单纯采用单个危险因素 量表的评估方法没有使用挖掘患者有意隐瞒的自杀相关信息的 策略,也会导致评估效度的降低.近十年来临床工作者在不断 创设新方法,力图使自杀评估方法的体系更加完善,克服可能存 在的评估者的偏见和患者的有意隐瞒.我们将目前的评估方法 分为两类做简要的介绍. 2.1针对群体的自杀危险性筛查方法 调查表明,一半以上有自杀倾向的患者并不主动就诊,因此 在人群中筛选出这些个体是自杀预防的重要的方面.近年发展 出的用于群体的自杀危险性筛查方法中,下面的两种被认为较 有创新性. 1.1危险因素一保护因素核查法 2. Peter_7等人在针对大学生的自杀评估中设计了此核查法. 程序如下:首先是对传统的危险因素的评估,采用了自杀行为问 卷,成人自杀意念问卷,自杀可能性问卷,多态度自杀倾向问卷 的对生的厌恶和对死的向往分量表.其次是对自杀相关的保护 MedicineandPhilosophy(Humanistic&SocialMedicineEdition).Sep2009.Vol30.N o.9.TotalNo388 国外自杀评估方法的研究进展——杨青等 性因素的评估,采用了生存理由问卷,多态度自杀倾向问卷的对 生的渴望和对死的厌恶分量表.Peter对研究数据进行因素分 析,结果表明影响自杀危险性的因素确实可以分为不同的两大 类.因此,他总结到在自杀评估中必须同时包含对危险因素和 保护性因素两个方面的评估才是比较准确有效的,仅评价危险 因素这一方面很可能导致错误结论. 2.1.2七方面甄选法 Derrick【8在针对大学生群体的筛查研究中,修订了Lazarus 的七方面甄选法(七个方面的首字母组合简称为BASICID),将 其应用于对于群体的自杀危险性的评估.修订后的BASICID 甄选法评估的七个主要方面是:行为特征,情感反应,躯体感觉, 表象,认知,人际关系,药物和生理影响.其中药物和生理影响 包括药物使用,生物因素,总体的身体舒适度等等. 比较两者,可以发现它们在不同的方面有新的突破:危险因 素一保护因素核查法对于保护性因素的重视具有极其重要的意 义,它使得后来的评估方法得以避免片面的考察危险因素的误 区;而修订的BASICID甄选法则超越了一般的涵盖行为,情感, 认知的评估模型,是一种全面的评估自杀的方法.特别重要的 是,这一筛查方法把对药物和生理变化的考察作为一个单独的 维度予以重视,这是和自杀危险因素的研究的最新趋势中对于 生物学相关因素的重视是相一致的. 2.2针对个体的自杀危险性评估方法 相对于面向人群的自杀危险筛查,对个体的自杀危险性的 评估是更深入的过程,也更加困难.对于那些已经被甄别为具 有自杀危险性的个体来说,准确的判断他们的自杀危险的致命 程度是高是低,判断他们存在的危险是即时的还是潜在的长期 的,对于帮助这些患者摆脱自杀的危险,并进一步恢复健康至关 重要. 2.2.1四阶段过程评估法 Matt?】等在1998年结合他们总结出的三层次自杀危险因 素,提出了四阶段过程模式评估方法:第一阶段评估首要的危险 因素.第二阶段是对自杀现状进行评估.(前两阶段见图1)第 三阶段评估次级危险因素.这一阶段中,若没有相应的症状出 现,则维持第二阶段对危险程度的判断;如有症状出现就提升其 危险的等级或是加上"冲动性"的标签.第二阶段为低危险者若 有症状,则需要回到前面评估;若无则仍为低危险者,不进入第 四阶段评估.第四阶段评估环境性危险因素.这一阶段的评估 若有症状出现,则对第三阶段的判断结果加上"有环境性危险因 素"标签;若无症状,则维持判断结果. 四阶段过程式评估,可以区分出九个不同等级的自杀危险 处理模式,治疗师可获得对自杀危险程度的细致精确区分.评 估结果对采取正确的干预和预防措施都将具有积极作用.此模 式较全面的评估了主要的危险因素,并且是以逐级渐进的方法 进行的,能够有效地减少判断中的偏见,提高评估的精确性. 2.2.2自杀事件的编年体评估法 自杀事件的编年体评估法(ChronologicalAssessmentof SuicideEvents,CASE)是Sheals于1998年提出的针对临床工作 者的评估方法. 他强调运用CASE方法须具备一些前提:包括在前面的访 谈中与患者建立了强有力的治疗联盟关系,创造出一种氛围使 得来访者想要分享自杀计划的可能性得到增强,并且要首先掌 握一系列有效的访谈技巧].其中,行为事件,淡化羞耻,小心 医学与哲学(人文社会医学版)2009年9月第3O卷第9期总第388期 篱潞素首要的危险因素l现 蔓茎翳营杀尝试l曾经的自杀尝试l婴绝望l警 蠢 进一步检查 孤认为是Il委 无危险l三 譬璧评估I嫠苹霉焉意垒I箍 曼自杀计划l壁鼗芜 严重 的方 理 中等 的方 篱黼辖H篇 . 图1四阶段过程评估法的一二阶段示意图(改编自Matteta1.[]) 假设,扩大症状,具体否认,正常化这六项技术可以有效地运用 于探讨自杀等敏感话.掌握了这些核心的访谈技术可以有效 的减少来访者的歪曲信息和治疗师的主观臆断,从而使评估的 工作更加有效和完善,促使一个好的临床决策的形成.采用 CASE方法评估包括四个主要的阶段: 阶段一探讨现在的自杀事件,重点是探索自杀意念的强度. 阶段二探讨近期自杀事件,主要是通过探讨在近两个月中的自 杀意念的频率和致命性以及自杀计划的细致和完整性来获得对 自杀危险严重程度的评估.阶段三对过去自杀事件的探讨(2个 月之前),重点包括最严重的一次自杀尝试是什么样子,曾有过 的自杀尝试具体次数,两个月之前,最近一次的自杀尝试在何 时.阶段四探讨即刻自杀事件.此阶段可以提供最直接的患者 即刻的自杀计划的危险程度的线索.其中,应该非常关注患者 在访谈时的言词和表现出的非言语动作.最后要考察患者的绝 望程度和愿意为应对目前的问题而制定详细计划的程度. CASE评估法采用了逐步渐进的结构化的访谈,可以使来访 者有足够的时间去建立信任和自信来谈论自杀想法;在访谈过 程中治疗师传达了一个很重要的信息"患者是被允许和治疗师 分享自己的痛苦和关于自杀的想法的",这对于增强患者暴露自 杀相关想法的意愿非常重要.这一方法清晰的顺序结构也会减 少治疗师在信息搜集中可能的疏漏和偏见. 2.2.3自杀状况表格评估法 Jobesl1等设计的自杀状况表格(SuicideStatusForm,SSF) 评估法包含六个部分自我报告的和相应的临床医生评估条 目,包括心理痛苦,内部压力,情绪低落,绝望,低自我评价和总 的自杀危险.这一程序经过了不断修订,目前版本是SSF一 ?. ssF一?包括四部分.第一部分是自评量表,对上述六个方 面进行五点评分,并按它们对自杀影响的程度进行排序,还要求 患者判断前五个方面与别人和自己相关的程度.然后分别列出 生和死的理由,并根据重要性排序.接着评估自已求生和求死 的程度,再分别排序.最后让他们回答"有什么可以让他们不再 想去自杀".第二部分则是由治疗师通过对患者的访谈来完成, 涉及自杀计划,自杀准备情况等14项自杀相关危险因素的题 目.第三部分是基于两个部分对门诊病人的处理计划.第四部 分是当面评估结束后填写的完整评估表. SSF评估法特点是同时包含了质性和量化评估措施,并同 时涉及危险因素和保护因素.两维度四方面信息共同采用使得 治疗师可以获得更加立体化的评估结果.这对获得准确有效的 评估结果和制定有针对性的临床干预措施有指导价值.Jobes 8LNelson["进行了一系列研究来考查SSF的信效度,结果显示 MedicineandPhilosophy(Humanistic&SocialMediciheEdition),Sep2009.Vol30.N o9.TotalNo38829 国外自杀评估方法的研究进展——杨青等 医学与哲学(人文社会医学版)2009年9月第30卷第9期总第388期 它有较好的同质性效度和中等的重测信度.同时研究还表明, SSF的使用可以帮助患者和治疗师展开更加坦诚的对话. 3评价与展望 通过上面的评述性介绍,可以发现对于自杀危险因素的研 究在整体上已经较为完善,已经明确的危险因素的大类别和具 体的数量都已经较为全面.新近研究开始重视早期相对忽视的 生物学因素等内容,并且当前研究对最核心的几个危险因素的 认定也保持了较高的一致性.这一领域的研究已经可以较好的 指导相应的自杀危险性评估方法的制定. 而评估方法的新近研究进展也已经明显不同于早期的单独 采用自杀意念等单一因素的自评量表进行评估的模式了.新的 评估体系多采用一系列的量表的组合来进行有组织,有系统的 自杀危险性的评估,也重视用访谈技巧去更有效地挖掘潜在的, 甚至是患者故意隐瞒的自杀相关想法.其中,针对群体的自杀 危险性筛选程序采用的评估方法相对单一.危险因素一保护因 素核查法是单纯的一系列量表的测量,BASICID甄选法则是单 纯针对系列问题的访谈评估.这一评估手段相对单一的特点是 和群体筛选时对程序的简便快捷的要求相适应的.同时,这两 种评估方法在不同的方面都有新的突破:危险因素一保护因素 核查法使得后来的评估方法的得以避免片面的考察危险因素的 误区;而修订的BASICID甄选法则是一种超越了一般的涵盖行 为,情感,认知的评估模型的全面的评估自杀的方法,并且包含 对于危险因素研究新进展中所重视的生物学因素的评估.在针 对个体的自杀危险性的评估方法中,四阶段过程评估法和SSF 评估法都是在自评量表的基础上结合了少部分相对简单的问题 访谈,CASE评估方法则主要采用访谈法按照特定的时间顺序去 逐层深入挖掘患者的自杀想法.这些评估方法在不同的方面较 以前采用单个自杀相关变量的量表评估模式有了较大的进步, 比如四阶段过程评估法对于自杀危险程度的九个精确分类的确 定,CASE评估法对于帮助患者主动暴露真实的自杀相关想法所 采用的种种策略,SSF评估法针对两个维度四个方面获得的立 体化的自杀相关信息. 但是,现有的这些评估方法还存在一些有待改进的方面. Shea&Jobes[2依据临床经验总结出自杀危险评估最理想的数 据采集和评估的过程的是临床访谈,之前自评量表得到的信息 以及从第三方信息源得到的相关信息这三方面的组合.可见, 由于自杀行为本身的复杂性和特殊性,单纯的采用自评量表或 临床访谈的形式都不足以全面和有效地揭示患者深层次和潜在 的危险性,自评量表和结构化的访谈的结合将会是较理想的评 估程序.现有的几种评估方法则或是注重系统化的自评量表的 使用,或是注重访谈策略的应用.SSF虽然在程序上已经包含 了对自评量表和临床访谈这两种有效地信息搜集手段的使用, 但是对于访谈部分的顺序结构和相应访谈技巧的使用还缺乏具 体的界定. 在将来的研究中,将SSF评估法和CASE评估法有机的结 合,可能是比较理想的自杀危险性评估程序的范本.同时新的 评估方法中,对于危险因素的访谈中也需要更多重视在四阶段 评估方法中的冲动性,环境因素等内容的考察;而且对于自杀危 险程度的九个等级的界定也是在未来的评估体系中值得借鉴的 一 点,清晰地危险等级的评价对于后续的干预和治疗显然是有 重要的影响.在今后的工作,临床工作者和研究者需要进一步 探索综合了临床访谈和自评量表这两种评估手段的更全面,系 统的自杀评估方法体系,为自杀危机干预提供更有效的支持. 我国现有的自杀评估研究主要还是对西方自杀评估量表或 访谈方法的介绍,仅有少数几个自编的自杀评估量表m.这 些量表的评估策略还主要是采用针对自杀意念,态度这样单一 因素的自评量表进行的,类似于西方早期的评估模式.而我国 的现状是人口总数多自杀率又偏高,因此尽快的修订和编制适 合中国自杀高危人群心理特点的自杀评估量表,完善相应的临 床访谈方法体系,并最终形成一套有效可信的针对中国人群的 临床评估方法体系是我国临床工作者面临的一项重要挑战.上 述西方评估方法体系可以在很多方面给我们启示,同时我们也 需要在今后在这一领域投入更多的努力,推动我国的自杀危机 干预工作更有效的开展. 参考文献 [1]StoelbM,ChiribogaJ.Aprocessmodelforassessingadolescent riskforsuicideEJ].JAdolesc,1998,21(4):359—370. 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