手术治疗慢性外踝关节不稳14例

手术治疗慢性外踝关节不稳14例 ? 44?(总864)中医正骨2009年11月第21卷第l1期 图3患者术后X线片 5讨论 Pilon骨折多为高能量损伤所致,常发生于高处 坠落,交通伤等J.伴有轴向压缩的高能量损伤常引 起复杂的关节内骨折,且可合并有距骨,跟骨,胫骨平 台骨折J,伴腓骨骨折者达80%J. 过去几乎所有有移位的骨折均采用切开复位内固 定,而现在混用外固定已成为许多严重Pilon骨折的治 疗.发生这种变化的原因是钢板固定后并发症的 发生率高,特别是伤口裂开,深部感染,骨髓炎以及用 钢板固定之后发生的钢板内固定器材的失败J.对软 组织条件差或开放骨折的患者,这种手术方式可以在 保护软组织的情况下达到固定复位的目的. 术前拍摄患肢踝关节正,侧位和左,右斜位x线 片,常规CT扫描,有条件者可行CT三维重建,以便 明确踝关节骨折块的数量,移位程度,骨折块的形态 及关节面压缩的情况,从而为手术治疗提供更有效直 观的临床影像资料.同时,术者应详细检查患者下肢 血管,神经状况,高度警惕是否出现骨筋膜室综合征. 对开放性骨折应尽早手术,使骨折及时复位,防止感 染及皮肤坏死. 腓骨钢板结合外固定架治疗Pilon骨折能有效地 减少软组织的继发损伤,提高骨折愈合率,降低多种 术后并发症的发生率,疗效确切,值得临床推广. 6参考文献 [1]刘敬旺.手术配合中药治疗Pilon骨折[J].中医正骨, 2006,18(7):63—64. [2]范富有.有限内固定合外固定架跨踝关节固定治疗Pi. 1on骨折[J].中医正骨,2007,19(8):24—26. [3]CanaleST.坎贝尔骨科手术学[M].卢世壁,译.10版.济 南:山东科学技术出版社,2006:2639. [4]MazurJM,SchwartzE,SimonSR.Anklearthrodesis.Long- upwithgaitanalysis[J].JBoneJointSurgAm, termfollow— 1979,61(7):964—975. [5]廖文,李雪波,孙素改.高能量胫骨Pilon骨折的手术治 疗[J].河北医药,2007,29(8):853—854. [6]孟庆聚.Pilon骨折的治疗体会[J].河北医药,2006,28 (9):832. 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(2008—09—08收稿2009—10—15修回) 手术治疗慢性外踝关节不稳14例 李晶,李薇,王兴国,胡科 (四川康骨医院,四川成都610041) 关键词踝损伤踝关节外侧韧带,踝 慢性外踝关节不稳是临床上常见的一种骨关节 病变,它是由于反复内翻性损伤导致踝关节稳定性被 削弱,从而引发踝关节炎和功能障碍.自2002年1 月至2007年1O月,我们采取手术治疗慢性外踝关节 不稳患者l4例,取得了较好的疗效,现如下. 1临床资料 本组14例,男9例,女5例.年龄16-58岁,平均 38.7岁.左侧6例,右侧9例,其中1人为双侧慢性外 踝不稳.均有踝关节反复内翻扭伤病史.根据Trevino 等的标准:踱损伤5例,?度损伤10例.其中2例 中医正骨2009年11月第21卷第11期(总865)?45? 伴有外踝撕脱性骨折,1例伴有三角韧带断裂,1例伴 有踝关节骨关节炎,内翻应力试验阳性8例.均行应 力位x线检查,对比观察距骨斜角变化,其中8例行 MRI检查.病程3个月至3年,平均1O.7个月. 2治疗方法 采用Chfisman.Snook术式治疗.患者取侧卧位. 从腓骨肌的肌肉和肌腱连接部到第5跖骨基底部,沿 腓骨肌腱走向做一长弧形切口,切口转角处弧度应> 120..切开腓骨肌上,下支持带,游离并保护腓肠神 经.然后牵开腓骨长肌腱,显露腓骨短肌,于外踝后 上3Cm处横行切断并游离此腱1/2至第五跖骨基底 部,用湿纱布包裹备用.在胫距关节水平,于外踝尖 后上约0.5,0.8cm处,从前向后钻一直径为0.6, 0.9am的骨孔,将游离肌腱从后向前穿过此骨孔,置 踝关节中立,足轻度外翻位,将游离肌腱拉紧并缝合 到相邻的骨膜韧带组织上,以替代距腓前韧带.然 后,显露跟骨外侧,在跟骨外侧打2个骨孔,前后相距 1.5cm,直径0.6,0.9aM.用弧形刮匙将2孔连接成 骨隧道,将腓骨短肌腱余下部分从后向前穿过跟骨隧 道,将隧道两端的腓骨短肌腱与邻近软组织缝合,以 替代原来的跟腓韧带.最后将移植肌腱残端缝合到 外踝隧道前端,以加强距下关节的稳定性.术后将踝 关节轻度外翻位石膏固定8周后行踝关节功能锻炼. 3结果 3.1疗效评定标准按照美国足与踝关节学会踝与 后足功能评分标准'2进行疗效评定:?踝部无疼痛 (40分);?踝部活动无受限,不需要辅助支撑(10 分);?最大步行距离大于6个街区(5分);?任何路 面行走均无困难(5分);?步态无或轻微异常(8 分);?矢状面运动正常或轻微受限(8分);?后足运 动正常或轻微受限(6分);?踝一后足稳定(8分); ?踝,后足对线良好(10分).90,100分为优;75, 89分为良;50,74分为中;50分以下为差. 3.2疗效评定结果本组14例均获得随访,随访时 间6个月至4年,平均2.1年.按上述标准进行评 定,结果优9例,良4例,中1例. 4讨论 4.1慢性外踝不稳的损伤机制踝关节韧带损伤 中外侧副韧带损伤占90%,且急性损伤的患者中 10%,30%发展成慢性踝关节不稳定J.踝关节外 侧副韧带包括距腓前韧带,跟腓韧带及距腓后韧带. 外侧副韧带断裂发生于踝关节内翻损伤,而内翻损伤 多发生于跖屈位,背屈位发生相对少见.距腓前韧带 在三束韧带中力量最弱,但它是防止踝关节内翻的主 要韧带.Sugimoto等研究表明,踝关节跖屈内翻位 损伤时距腓前韧带首先受到损伤或断裂,其次是跟腓 韧带.有实验表明5],距腓前韧带和跟腓韧带是外踝 的主要平衡装置,它们的损伤是踝关节外侧不稳定的 基础.根据损伤后外踝力学结构稳定与否,慢性外踝 不稳定分为结构性不稳定与功能性不稳定.结构性 不稳定即外踝韧带及关节囊撕裂或拉长,导致应力下 踝关节活动度超出正常生理范围;而功能性不稳定一 般无明显的力学不稳定,而表现为一种感觉上的失稳 以及反复发生再扭伤,其病理机制不详,目前多认为 是本体感觉缺失,神经肌肉功能缺陷所致J. 4.2X线检查对慢性外踝不稳的诊断意义踝关节 不稳定表现为距骨内翻及前移两种形式,也存在内翻 应力位片及前抽屉试验应力位片两种x线检查方法. 其中通过内翻应力位x线片测量距骨斜角得到了大 多数学者的认同,并常作为病例选择标准.但关于距 骨斜角的正常值及慢性不稳定的诊断指标差异较大, 这种差异是由于种族,体位,麻醉,应力大小不同造成 的.既往国内关于慢性踝关节不稳定诊断的文献报 道很少,近年来有关报道逐步增多,如严敦尧采用 自制加压内翻拍片架对我国青年及慢性外踝不稳患 者做过研究,并报道正常值0.,8.,将距骨斜 角?9.,距骨斜角差值?2.作为诊断标准.何伟华 等采用Bahr标准体位,未采取麻醉测得患者患侧 距骨斜角平均值9.1.,距骨斜角平均差值3.7.,而正 常对照组距骨斜角平均差值仅1.1.,且最大值<3.. 4.3慢性外踝不稳的治疗慢性外踝不稳的治疗方 法不外乎非手术治疗和手术治疗两种.若症状轻微, 对工作及生活影响不大,应当首先考虑非手术治疗, 如弹力绷带,护踝支具等有限机械固定,太极,五禽戏 等中医体疗,封闭,针灸,中药薰洗外敷等传统疗法. 但对病程较长,症状较重,且伴踝关节骨关节炎及踝 关节极度不稳的患者,非手术治疗效果欠佳,而应选 择手术治疗.王庆来等采取封闭加有限制动治疗 陈旧性踝关节扭伤162例,无效的9例中4例伴有踝 关节骨关节炎,5例为应力x线摄片异常患者.手术 方法分两大类:?直接缝合或修复损伤之韧带,有的 还利用周边组织(关节囊,筋膜等)加强修复韧带,为 ? 46?(总866)中医正骨2009年11月第2l卷第11期 解剖修复,如Brostrom手术及改良方式Staples,Black 等手术;?利用肌腱(主要为腓骨肌腱)或替代物重建 韧带结构,为韧带重建,如Watson—Jones,Chfisman. Snook手术,改良方式Evans,Elmslie以及碳纤维素替 代重建等手术.对上述手术方法进行比较,多数学者 认为解剖修复较韧带重建好,应列为首选,其原因如 下:解剖修复不用牺牲其他有用组织,便可以修复韧 带的解剖结构及其正常的张力,这是重建关节本体感 觉的基础,同时还可维持踝关节的稳定,且能很好地 恢复功能;手术操作相对简单,并发症少.韧带重建 则需要取自体有用组织(多为腓骨肌腱),手术暴露广 泛,操作相对复杂,手术时间长,易引起后足运动丧 失;同时韧带的替代虽可维持关节的稳定性,但无本 体感觉器,其预防再次发生踝关节不稳的作用如何, 仍需进一步研究. 5参考文献 [1]TrevinoSG,DavisP,HechtPJ.Managementofacuteand chroniclateralligamentinjuriesoftheankle[J].OthopClin NorthAm,1994,25(1):1—16. [2]蒋协远,王大伟.骨科临床疗效标准[M].北京:人 民卫生出版社,2005:231—232. [3]毛宾尧.踝关节不稳[J].中华关节外科杂志,2009,3 (1):82. [4]SugimotoK.Treatmentoflateralligamenttearsoftheankle inathletes:tosutureornottosuture[J].JOrthopSports Med,1990,(9):23—27. [5]毛宾尧,俞光荣,张建中.踝足外科学[M].2版.北京:科 学出版社,2007:201—208. [6]TroppH.Commentary:Fucntionalankleinstabilityrevisited [J].JAthlTrain,2002,37(4):512—515. [7]严敦尧,王永明,许光旭.慢性外踝不稳与距骨斜角关系 探讨[J].体育与科学,2002,23(6):61—63. [8]何伟华,黄昌林,李珂,等.慢性外踝不稳的距骨斜角测 量[J].西南国防医药,2005,15(3):298—299. [9]王庆来,张帆.封闭加有限制动治疗陈旧性性踝关节扭 伤[J].中医正骨,2003,15(1):47—48. (2008—10—27收稿2009—08-16修回) 中西医结合治疗跟痛症89例 涂世玉,余添惠,卜明,韩晓强 (陕西省安康市中医医院,陕西安康725000) 关键词足跟痛中西医结合疗法薰洗 跟痛症是足底后部疼痛,系足部常见的疾病之 一 ,严重影响患者的生活和工作.2001--2007年,笔 者对89例跟痛患者采用中西医结合治疗,疗效满意, 现介绍如下. 1临床资料 1.1一般资料本组89例,男58例,女31例.年 龄32,84岁.单足发病者60例,双足发病者29例. X线片示有骨刺者37例.病程3个月至l6年. 1.2临床表现与诊断分型均发病缓慢,无明显急 性外伤史.站立或行走时足跟下面疼痛,疼痛可沿跟 骨内侧向前扩展至足底,常于早晨起床后或休息后开 始,行走时疼痛更明显,活动一段时间后疼痛反而减 轻.部分患者踏及硬物时疼痛更明显,膝跟撞击试验 (足跟底部抵于硬物上,从膝部向下垂直叩击)阳性. 根据临床表现将其分为3型.I型(跖筋膜炎 型):晨起后着地行走即感足跟部痛,稍走几步疼痛轻 度缓解,疼痛性质为刺痛;大部分患者足跟局部无红 肿,皮肤温度正常,压痛点局限于跟骨结节中央及跖 筋膜附着处,其他部位无压痛.?型(骨内压增高 型):休息痛,极少数活动时痛,疼痛性质为酸困痛;整 个足跟部均有压痛.?型(跟腱滑囊炎型):疼痛位于 足跟后,局部肿胀疼痛,压痛较明显,跟腱增厚. 1.3中医辨证分型?肝肾阴虚型:足跟疼痛时轻 时重,劳累则疼痛加重,夜间为甚,常伴有腰膝酸软, 头晕目眩,体倦无力,五心烦热,少寐易惊,食欲欠佳. 肢体关节伸屈不利,足跟下或足心疼痛,行走可轻度