[方案]食管病变

[]食管病变 食管病变 1。食管三个生理性狭窄区 成人平均25厘米,直径=2厘米 生理性狭窄区 距门齿距离 (1)食管入口处(C6水平) 16-17厘米 (2)主A弓处及左主支气管横跨食管前壁处 26-27厘米 (3)食管穿膈处(C11水平) 40-45厘米 2。心脏引起食管压迫一般距门齿35厘米，相当于右心房部位。食管调搏也将电极插至此处。 3.齿状线(Z线) 食管与胃连接处粘膜有一不规则的白色界线，是食管与胃的分界线。门齿至齿状线一般为40厘米左右，〈38厘米可能食管上移，有食管裂孔疝的可能。 4.胃分区法 两条假想线:(1)食管与胃小弯交界区划一水平线，上为胃底，贲门、下为胃体。(2)胃角切迹水平:下为胃窦、幽门。上为胃体(大小弯)分为上中下三部分。 5.电子胃镜的主体结构 控制柄:上下，左右控制钮各一(?up:上;?down:下;?left:左;?rigt:右)、注气(水)开头，吸引开头，活检孔，固定图象(1)及照象(2)钮。控制上下的角度钮在内侧，控制左右的角度钮在外侧。上下角度钮内侧为上下角度钮 固定期钮，左右角度钮外侧为左右角度钮固定钮。注气开头在下，为中央正常时向外“漏气”，中指阻止气体外逸即向胃内注气，阻住且压下为注水，吸引开头按下为吸引作用(红色)。活检孔较吸引孔大，吸引胃内大量颗粒较大的胃内容物时可以将吸引器管从连接处取下接入活检孔吸引胃内容物，以减少通气通水管道的异物阻塞，也可用此法清洁活检孔。 6.胃镜及附件消毒 消毒液:2,戊二醛，HBsAg(+)者消毒2小时以 上。消毒的物品:胃镜、牙托、托盘、、活检钳、刷子、注射针、圈套器、探条式扩张条、导丝。所有消毒后的物品都要在使用前用清水冲洗以免消毒液引起粘膜损伤、有消毒液引起发热的报道。 7.胃镜操作原则 适当充气，见腔进镜，准确定位，熟练使用角度钮，注意盲区(胃底、贲门口胃侧、十二指肠降段)，仔细观察病灶，远近结合，全面观察。 8. 胃镜操作要领 ?插镜方法:摆好病人体位，向病人说明如何配合，取得病人合作，争取一次插管成功(反复刺激使插管一次较一次更困难)，插管时在25cm处持镜，前端向上弯曲约15?，沿咽后壁滑入食管，恶心时食管狭窄部开放顺势插下，不可强行插入以免引起梨状窝血肿或其它损 伤。 ?入食管后边进镜边充气，部分气体先入胃内，进入胃内即可观察扩张的胃腔，可以节省时间。进食管时粗略观察大的病变，无进镜禁忌(如重度的食管V曲张有活动性出血、使管腔明显狭窄胃镜难以通过者，食管占位病变使管腔明显狭窄等)，细小病变退镜时观察及处理。 ?入幽门时镜头勿接触胃粘膜，减少胃窦刺激。 ?入降段的方法:内镜靠近十二指肠上角，大角度钮up 至底，小角度钮rigth至底/旋转镜身?出现降段后循腔进 镜。 ?观察十二指肠球部，先看前壁、大、小弯侧，最后边滑出边看后壁。 ?胃镜和肠镜的不同活检视野:胃镜为左2/3视野，肠镜为左下2/3视野有效。 9. 胃镜插入方法 ?盲插:不看显示器图象，先将内镜大角度钮轻微向下旋，使胃镜前端轻度高前弯(15?左右)，右手持在镜身25cm处，轻柔缓慢插入(有轻微阻力)，插入食管入口处轻巧往前沿咽后壁推入少许能看到食管后即可循腔进镜。因为食管在气管后，千万别将胃镜前端弯曲过度而易入气管或进镜时用力过猛损伤梨状窝引起血肿等迸发症。进入食管时有一个较小的阻力，担心损伤不敢进镜而反复刺激咽反射将使进镜越来越困难，所以尽量一次插镜成功。 ?看显示器图象进镜 此方法适合初学者及患者呕吐反射差，安全，将胃镜沿舌后根插入食管入口处可见:气管、会厌、及关闭的食管入口处(食管开放时关闭极快)，对准食管入口处待其开放时快速插入。 ?以上两种方法为左侧卧位进镜，特别难插镜的病人可采取俯卧位，使口腔、咽后壁、食管入口几乎成一直线，有时效果好，入食管后转为左侧卧位. 10.胃镜观察顺序 (1)食管(上中下):进镜时粗略观察有无V曲张、溃疡、狭窄、肿 物等，如要进一步活检、内镜下治疗可待退镜时处理。 (2)胃体:进入胃内直下一般即可看到胃体大弯侧4--6条规则、平 行皱襞，是胃体大弯侧标志。此处粘液湖较多;息肉、溃疡、糜烂等 病变发生率极少。(3)胃窦:可见圆锥形胃窦，半月形胃角，胃角是 胃窦定位的标志物。胃角标志小弯侧，对应为大弯侧。屏幕左、右分 别为前、后壁。胃窦圆锥形顶部可见开合状态交替的幽门。 (4)幽门:贴近幽门口，开放时准确较快插入球腔，观察球腔四壁， 球腔短而小，进退动作要缓慢。球腔分前后壁、大小弯，十二指肠上 角是球腔入降的转折点。 (5)降段:环形皱襞，可见十二指肠乳头。入降段方法为镜头靠近 十二指肠上角，大角度钮up 至底，小角度钮rigth至底+/镜身轻度 顺时旋转/推进少许可。 (6) 观察贲门方法 胃窦部倒镜观察:动作同入降段，倒镜后外拉/旋转可远近、全方位 观察。胃底倒镜观察法:退镜到55cm时，旋转+倒镜可观察。 11. 胃镜操作“循腔进镜”如何找腔 ?胃镜操作最好单手操作(左手操作操作柄，右手进镜、退镜及旋转 镜身) ?了解胃腔的整体形态做到心中有数，如贲门直下可见胃体大弯侧皱 襞，沿此皱襞“向上，向右”可以找到腔，直到幽门。入球腔后“向 下”可找到降段。 ?无腔时结合退镜及角度钮，大量胃液潴留时吸引液体，适当充气使 视野四壁清楚。 12.胃底、胃底穹隆部及底体交界区观察法 退镜至50-55cm时左、右旋转镜身，加反转镜头可观察。 13.进球腔的方法 首先找到胃窦，充分打气使胃腔充分扩张，靠近幽门待舒张时及时插入球腔，进入球腔后一般先入降段，看清降段后缓慢退镜观察球腔。防止镜身自动“滑出”球腔的方法为:?右手持镜身固定?镜身垂直人体纵轴以使镜身无法滑出。 14.胃镜检查时充气的指标。 食管少量充气能看清四壁即可。胃体中等扩张能看清胃四壁即可。入球腔后轻度打少量气能观察即可。胃内退镜时不能抽气，观察胃底、穹隆部时须在观察胃体基础上加注少量气，待看清胃内退至贲门口时吸去胃内大部分气体、以防检查后腹胀。食管一般观察清一段，吸气、退镜、然后反复。 15.胃粘膜活检 禁忌:(1)凝血功能差者。(2)胃血管瘤(质软) 方法: (1)对准病灶部位，钳伸出2-3厘米，不宜过长。 (2)垂直活检部位。 (3)直径,2厘米溃疡取病变周边，勿钳取溃疡底面以防穿孔，小而浅的溃疡、息肉、糜烂、隆起，则对准病灶钳取，勿取坏死组织。活检后渗血较多者喷8mg%去甲肾上腺素。 (4)活检数量:疑癌4-8块、溃疡2-4块、炎症1-2块、HP检查胃窦处一块(科研除外) (5)充分暴露病灶，注意胃镜与肠镜活检有效视野的不同。 16.HP活检部位临床应用 治疗前病人胃窦单点取材可取得96。2%的准确性。对残存低浓度的HP检测失败的最主要原因在取材点误差，HP定植上移现象，即当治疗后胃窦阴性时，胃体可阳性。因此，对治疗后病人进行HP诊断时应同时取胃窦和胃体(小弯或胃角)标本。胃窦一般取小弯侧靠近幽门自处。 17.消化道异物 经验:异物较大无法通过食管下段或入口处狭窄处时可以试用手突然击打患者腹部使之开放而顺势拔出。 例一:12岁女孩，不慎将缝纫机针吞入胃内，胸腹平片示胃区异物(缝纫针)，见针刺入胃壁(较浅)，用活检钳钳住从胃壁内拔出，将针放在胃腔内顺着针方向钳住，循腔随胃镜一同拔出，特别注意在食管中段勿损伤主A弓压痕处，动作要稍快而轻巧。胃内异物千万别放在胃窦区钳取，因胃窦蠕动快且向下蠕动，异物容易入球腔及十二指肠，异物一旦入十二指肠即迅速向前推动，无法用内镜方法取出。长条形异物出食管时异物与食管纵轴一定尽量平行，否则会损伤(划伤)食管。 例二 假牙吞入胃内，腹平片胃区末见异物，仔细询问病史患者诉吞下假牙后上腹不适，胸骨后异物感，可能异物并末吞入胃内，胸片示异物停留在食管中段二狭窄处，内镜下将异物取出。 例三 下颌关节因外伤损伤，下颌无法活动的患者，61岁，女性，取异物前5天因进食枣核后上胸骨后梗阻感，胸片示相当于C6水平1×3cm异物(食管内)。异物与气管无瘘道。处理:食管入口处异物取出时，小心别掉入气管内引起窒息。因枣核入胃内可以消化或从肠道安全排出，所以将异物往前推入胃内即解决问题。 例四:某女，45岁，因进食鱼骨后“咽喉”部吞咽疼痛1天，于2001年7月12日下午4时就诊。食管入口处见大块绿色韭菜，钳出 后露出鱼剌，约0.3×2cm两端尖的鱼剌,向上的一端剌入食管粘膜内,周边水肿,钳住鱼剌下1/3往下推拨出鱼剌,拨出鱼剌后鱼剌随食管蠕动入胃内,因为鱼剌比较尖而胃内能消化,所以没有必要一定将异物取出.食管入口处异物有掉入气管的危险.韭菜系患者被鱼剌卡住后故意吞入以图将鱼剌带下而增加异物及加重鱼剌剌入深度. 18.结肠镜操作要领 (1)插入肛门 (2)进镜原则 a :循腔进镜:有腔有阻力时可进镜，阻力较大时可退镜后进镜(反 复进退)。 b:少注多吸:注气以肠腔微张开为宜。第一减少病人术后腹胀;第二进镜易找腔(因镜腔角度变小)。 c: 变换体位:肝曲、脾曲难过时取平卧位、助手压迫中腹部固定横结肠。有时肝曲难过可取右侧卧位。 d:肠袢时能进镜但视野(肠镜前端)不前进，致使肠镜无法插到回盲部。解决办法为松解肠袢，?反复退镜后进镜，抖动镜身进镜(过肝曲大弯时也可抖镜进镜)。?助手压中下腹固定肠道。?钩拉法。 e:找腔不能单纯靠上下、左右角度钮，应结合退镜更易找到肠腔，特别是反复旋转角度钮未找到肠腔时配合缓慢退镜有助找腔。(找腔=角度钮+退镜+旋转镜身，前二者用) 医学全在线www.med126.com d:直肠壶腹部倒镜观察法: 退镜至壶腹部(半月瓣或肛门15cm 左右)旋转上下钮至底，反转镜头后稍向向前进少许镜身即可扑看见镜身，缓慢退镜观察壶腹部下段肛柱病变，有病变可活检，如直肠癌、直肠息肉等。 e:肠镜检查时，转弯时可边抽气边轻微退镜，这样能使充分扩张的肠管“短缩”而达到进镜的目的。使用钩拉法的动作要轻柔、适量、对于肠道有明显溃疡、炎症的病人非常谨慎操作，以防穿孔。转时无法找到腔时，可缓慢滑镜3---4cm，但要求看到肠粘膜，以及滑镜时阻力较少，病人没有剧烈疼痛等。往往滑行一段后可找到腔。尽可能循腔 进镜。 19. 过肝曲的方法 贴近肝曲入口处，松解肠袢(反复进镜或抖镜进镜)，外拉镜身可见前端前进。停止前进时同时少量吸气。右侧卧位变为平卧位。消瘦者横结肠游动性更大，助手压迫脐周以固定横结肠. 20.高频电切除的原理 高频电流(,300KHZ)、产生热效应，组织凝固坏死，切割止血(无神经效应，对心肌、人体无害)。 电凝电流:间歇减幅波，使蛋白变性凝固而达到止血。 电切电流:连续等高下弦波、单位面积中电流密度大，局部组织瞬间达到高温使组织水分蒸发坏死而达到切割效果。 21.正常食管、胃粘膜象 (1)食管:粘膜光滑、淡红、纵行网状血管(上下)、中段树枝状。 (2)贲门口:收缩与开放交替状态 (3)胃底:粘膜皱襞多，打气不消失，粘液湖多。 (4)胃体:大弯则4-6条粗大、规则、相互排列的皱襞。 (5)胃角:胃体、胃窦的分界线，呈半月形、变形一般有病变。 (6)胃窦:粘膜光滑、环形蠕动、向幽门方向推进。 (7)幽门:圆形、交替收缩与开放、不圆则有病变。幽门收缩开放不良提示括约肌功能障碍。 (8)十二指肠:正常球腔粘膜绒毛状、降段右见环形粘膜、十二指肠乳头。 22.食管V曲张分级法 分度 直径 曲张V形态 范围 轻度 〈3mm 直行或纡回、紫兰色曲张V 占据下1/3 中度 3-6mm 蛇行纡回、隆起 不超过中下段 重度 >6mm 串珠状隆起、部分阻塞食管腔 可达食管上段 23.返流性食管炎 食管下段粘膜充血、质脆、触之易出血，表面有糜烂及溃疡。一般分 为三度: 轻度:红色条纹或红斑累及食管下1/3。 中度:糜烂〈1/2食管周围或已累及上段或溃疡〈1/3食管周围。 重度: 1级:糜烂〉1/2食管周围或已累及中上段或溃疡〈1/3食管周围。 2 级:溃疡〉1/3食管周围。 重度并发症:狭窄、缩短、Barett食管。 24.霉菌性食管炎 早期表现稍高于粘膜的白斑，周围粘膜充血，无溃疡形成。多发性的 白斑、粘膜充血、水肿显著、继而融合成片状或结节状并出现食管溃 疡、食管狭窄、粘膜质脆。 25.Barrett食管 指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮替代、是食管癌的一种癌 前病变。全周型:齿状线以上2厘米，出现酷似胃粘膜样上皮、可见 充血、水肿、糜烂、溃疡。病理为单层柱状上皮。 岛型: 在齿状线以上的食管下段可见稍突起的斑片状红色粘膜与粉 红色的磷状上皮形成明显的界线，可单发或多发。 26.早期食管癌 癌肿仅锓及粘膜及粘膜下层者称早期食管癌。分为隆起型、平坦 型、凹陷型。表现为局限性糜烂、粘膜发红、白色稍隆起斑，隆起小 结节。 27.中晚期食管癌 癌肿侵及固有肌层、或超过固有肌层者、直径,3厘米者称为中晚期 食管癌。肿块型:肿瘤组织呈息肉样凸入食管腔内、病变界限清楚、 周围粘膜浸润不显著。 溃疡型:溃疡基底部污秽、表面高低不平、有出血及糜烂、溃疡边缘 不整齐并有小岛状结节隆起。 肿块浸润型:肿块型食管癌周围粘膜有广泛浸润、病灶处有出血及坏 死、肿瘤境界不清楚。 溃疡浸润型:溃疡型食管癌周围粘膜有广泛浸润、溃疡周围粘膜高低 不平、表现有糜烂、出血、白苔、境界不靖。 28.内镜下胃炎分类 分类 内镜特点 浅表性胃炎(红斑/渗出型胃炎) 点片状红斑、粘膜细颗粒状渗出、粘膜水肿 平坦糜烂型胃炎 平坦型糜烂、沿皱襞的条状糜烂、可有不同程度的红斑、水肿 隆起糜烂型胃炎(疣状胃炎) 隆起型糜烂、可有不同程度的红斑、水肿 萎缩性胃炎 皱襞萎缩、血管透见、灰白色斑(肠上皮化生) 出血型胃炎 壁内出血点、瘀斑、渗血 胆汁返流 胆汁反流入胃、粘膜红斑、水肿、幽门前区呈牛肉样红色 粗大皱襞型胃炎 皱襞粗大、充气不能展平、皱襞宽度》0.5cm. 29.胃镜下胃溃疡的基本形态 (1)胃粘膜缺损形成凹陷，溃疡表面白苔或黄白苔、污秽苔、厚(薄)苔、或血痂、底平坦。 (2)溃疡周边炎症性变化:(充血)发红、水肿、边缘隆起。 (3)皱襞集中 (4)胃腔变形 (5)活检弹性 胃溃疡好发胃角、小弯、胃窦、溃疡形状:圆形、条状、线状、或不规则、直径为0.5--2.5cm。 30.GU的内镜分期 (1)活动期(Active stage,A期) A1:溃疡底附厚白苔/污秽苔/伴出血或凝血块，边缘充血水肿、糜烂。 A2:溃疡底附薄白苔，边界清，红色带和皱襞集中。 (2)愈合期(Healing stage,H期) H1期:溃疡缩小，周边再生上皮扩大形成红晕，皱襞集中明显。 H2期:溃疡缩小，苔薄、周边水肿消失，再生上皮红晕增宽，皱襞集中达溃疡边缘。 (3)瘢痕期(scaring stage ,S期) S1期:溃疡为红色上皮覆盖，粘膜皱襞明显集中。 S2期:再生上皮增厚，由红色转为白色，与周边粘膜色接近。 31.胃癌的Borrman's分型 Borrman's 1型(肿块型):(1)突出胃腔的肿瘤。(2)广基，直径>2 cm与周围分界不清。(3)表面菜花状、结节状。(4)表面糜烂、浅 溃疡、易出血。(5)病灶周围粘膜多呈萎缩性胃炎化。 Borrman's 2型 (溃疡型):(1)溃疡直径>2。5 cm , 边界清楚。 (2)溃疡底污秽。凹凸不平、/伴出血。(3)环堤高低不平、陡直。 Borrman's 3 型(浸润溃疡型):(1)溃疡边界不清，底污秽，凹凸 不平，/伴出血。(2)皱襞中断，变细，杵状或融合。(3)部分环堤 无明显隆起，境界不清。 Borrman's 4 型(弥漫浸润型):(1)胃壁增厚，僵硬，胃腔小。(2) 癌弥漫性浸润，无大溃疡及大隆起灶，可见小糜烂及或小溃疡。(3) 粘膜皱襞粗大，可似正常粘膜，色发红或褪色，充气时胃扩张不佳。 32.溃疡性结肠炎的内镜特点 病变主要侵犯远端结肠并可累及全结肠。表现为结肠粘膜层非特异性改变:水肿、红斑、粘膜脓性渗出、糜烂、溃疡。慢性期可见假性息肉形成。病变呈连续性弥漫分布。 活动期:粘膜弥漫性红斑，水肿，红斑密集，呈细颗粒状，质脆易出血，有粘液性或血性渗出物，多形，不等的糜烂、溃疡、溃疡间粘膜红斑明显(溃疡小而浅，多为0。2---0。3cm。 缓解期:炎症性息肉(假性息肉),1cm形态不规则，或粘膜表面呈结节样变形。慢性反复发作使病变处结肠袋及半月瓣消失，肠腔狭窄。 粘膜活检:炎症性反应，可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿，腺体排列异常，杯状细胞减少及上皮细胞变化。 早期可有结肠粘膜广泛散在针尖样大小浅溃疡，白苔，溃疡周围环形粘膜红斑，皱襞正常。 病例:张二秀，女，48岁，解粘液脓血便二年余，消瘦，乏力。普外拟诊直肠癌，行术前肠镜检查。肠镜示:距肛门8cm处一1×3cm溃疡，边界不清、溃疡底高低不平、质脆易出血、活检弹性差。内镜诊断为直肠癌，但病理诊断为溃疡。最后诊断为溃疡性结肠炎。 33.克罗恩病(crohn's disease) 多侵犯回肠未端段、结肠、肛门、可累及整个消化道的任何部拉位。约半数可同时侵犯小肠和结肠。受累部位为全结肠壁肉芽肿炎症病变，合并纤维化及溃疡。病变分布多呈节段性或跳跃式。 内镜表现 早期:口疮样糜烂病损直径〈0。5cm，扁平或略隆起，边缘呈红斑样， 中央灰白或黄色。呈簇状分布，节段性分布，或肠壁一侧有病变，而 对侧或相邻侧壁正常。 溃疡期:溃疡形态不规则、呈纵行、边缘清楚，溃疡间粘膜近正常。 浅溃疡呈线形，深者呈裂隙状。溃疡可融合成葡行性大溃疡。 慢性期:病变粘膜粗糙不规则，呈“鹅卵石”样改变，可伴有凹陷及 溃疡，炎性息肉。深溃疡、透壁裂隙导致瘢痕、纤维化，使肠段狭窄， 结肠袋变形，可合并瘘管。 病理特点:(1)节段性病变，全壁炎。(2)裂隙状溃疡。(3)粘膜下 层高度增宽(水肿、淋巴管扩张，纤维组织、淋巴组织增生所至)(4) 淋巴样聚集。(5)结节病样肉芽肿。 34.息肉斑 肠道息肉蒂旁边一般有点片状白斑，称“息肉斑”，成因不明。 35 错构瘤性息肉 张健 ，男性，15岁，反复腹痛2年，伴口唇粘膜黑色素斑。曾经 在上海瑞金医院电子肠镜示结肠多发性息肉，病理为腺瘤型息肉。其 父患相同疾病。诊断为Pentz-jeghers综合征。本病偶有癌变，为显 性遗传病。 36. 食管上段入口处食管癌 患者进镜时对肿物观察不清，进入食管中段充气后缓慢退镜时观察视野清楚，活检时由助手固定镜身以防止滑出食管。因此，病史、钡餐或既往胃镜提示食管上段新生物的患者应小心插镜，最好勿盲插，进食管后可先退镜观察食管后再观察胃。