[doc] 二尖瓣替换术保留后瓣和腱索乳头肌的临床观察
二尖瓣替换术保留后瓣和腱索乳头肌的临
床观察
善明显,人造瓣膜礤片启闭速度增快,室间
隔矛盾运动消失.作者对该种手术操作技术,适应证的选择,以及注意事项作了阐述.
美?诃=尖瓣替换术保留后瓣左心功能
60年代早期,国内外有些作者于行二尖
羹替换术时保留后瓣及睫素乳头肌,以维持
左心室的功能,但这种方法可干扰人造
羹膜阀体的活动.因此,替换二尖瓣切除瓣膜
及瓣下结构成为常规手术方式(Conventional
MitralValveReplacement,MVRC).近几
年来,通过对心肌功能研究,证明保留后瓣
及毽索乳头肌对维持心肌的收缩功能有重要
作用a?.作者自1987年lOB至1990年5月,
采用侧倾礤瓣行二尖瓣替换术保留后瓣及睫
索乳头肌(MitredValveRepk:cementwith
chordalPreserration,MVRP)30例.作者就
该种手术技术作一简要介绍;并与常规手术
方法的病人进行手术前后心功能对比分析.
材料与方法
采甩中度低温(24~28~C)体外循环,中度血液
稀释(HCT0.2O,O.25);主动棘根部注射冷停髋
藏,心包腔内置放冰屑,并间歇向左心砬内注入40C
的冷盐水.经房间沟切口显露二尖瓣.1.仔细检壹
瓣叶及瓣下结构:如二尖瓣开口面积大干2-5锄’,
分别于前瓣与后瓣游离缘用3-o丝线各缝=根支持
线,即靠近前,后交界各一根;如瓣膜开口面积小于
2.5c?’,则先用二尖瓣扩张器扩开达3.0cm左右,
再缝上述四根支持线,以避免交界切开时损仿瓣下
结构.2.保留后瓣及其瓣下结构的指征:术前超声
心动图检查左室舒张束期容量(LVEDV)>120m1)
术中探查后瓣叶无钙他或仅有局限性钙化,瓣环无?
钙化;后瓣一级腱索长度>O.6锄,乳头肌分叉处与
瓣环距离>1.5cm,则可保雷后瓣及其瓣下结构.
3.瓣叶及瓣下结构的处理切除前瓣至前,后交界
处,仔细切开交界融合,保留完整的后瓣叶及其附着
的腱索.于乳头肌分叉的基底部将附着于前瓣叶的
腱索与乳头肌切断,注意勃损伤后瓣叶的腱素和乳
头肌,后瓣叶明显增厚处或钙化灶,从心房面予以切
除或削薄.4.后瓣叶折叠方法:(1)从前交界处开
始,用|-0舶涤纶线由瓣环进针,距瓣叶游离缘
2mm处出针,连续缝告至后交界,将后瓣叶折叠在.
瓣环下方然后再以间断褥式齄台固定人造瓣膜.
(2)在后瓣叶的瓣环区作间断褥式缝合时,从瓣环进
针,距瓣叶游离绿2rflm处出针,然后穿过人造瓣膜
缝环,送瓣座环打结后即可使后瓣折叠.5.保留后
瓣叶及瓣下结构时,碟瓣的大开口对向室问隔部位.
临床资料
本组男女各15佣;年龄13,52岁(平均
35岁).二尖瓣关闭不垒为主者(MR)18佣,
二尖瓣关闭不垒合并轻度狭窄(MR+MS)12
例.合并三尖瓣中度或重度关闭不垒16例.
-
130-
其中功能性三尖瓣关闭不垒15例行三尖瓣
环缩术,1例三尖瓣关闭不垒合并狭窄行交界
融合切开与环缩术.8例主动脉关闭不垒同
期行主动脉瓣替换术(AVR).30例二尖瓣区
采用29mm侧倾碟瓣2例,27mm24例,25mm
4例.
本组30例除MVR与AVR双瓣替换术者
外,其余22僦单纯MVR保留后瓣及瓣下结构
或同时三尖瓣成形术者(P组)与同期采用常
规方法切除瓣叶及瓣下结构的18例病人(c
组)(表1),于术前和术后一个月进行心功能
检查对比.
?l两组病人临床一般资料对比
‘结果
一
,P组瓣膜所见:前乳头肌长度平均为
0.8em,髓索长度平均为1.1ena;后乳头肌长
度平均为1.0em,琏索长度平均为1.1cm.
一
=,超声多普勒心功检查:1.两组术前
心功能各项参数无显着差异,术后一个月检
查结果表明:P组左室ESVI,SV],EF和FS比C
组恢复较快(表2).2.磉片活动情况:两组在
囊2两组术前与术后左心功能变化
坦别t
E
m
D
1
度加快近一倍(表3)i
瓣叶关闭时问也缩短一半,血流速度也增快
一
倍.两组碟片开放最大角度均为60度,未
见碟片活动障碍或瓣周漏.P组碟片开放至
60度角时,碟片最低点距室间隔均大于0.5
era(0.5,1.0cm平均0.75em),与乳头肌分
叉处之阀的距离均>0.8era(0.81,1.42cm,
平均1.13era).3.室闾膈运动:C组术后均
裹3两组术后侧领蝶瓣蝶片话动比较
?尸<o.0l
出现室间隔矛盾运动,在收缩期左室长轴延
长致使室腔呈椭圆形.而P组均未发现矛盾
运动,室向隔收缩轻度减弱,收缩期左室长轴
均有不同程度的缩短.
讨论
二尖瓣关闭不垒的病人切除瓣叶与瓣下
结构,术后左室EF常明显降低,这一方面是
由于术后后负荷增加,另一方面则因为损害
了左室收缩的力学结构.在左室收缩期,乳
头肌将二尖瓣环向心尖牵引,使左室长轴缩
短,形成球状,以利于排血功能.因此二尖瓣
病变施行成形术后,左室EF无明显改变,而
收缩末期直径(EDs)和舒张末期直径(EDd)
则明显下降,显着降低了因术后左心功能不
垒发生的并发症在此基础上,施行二尖
瓣替换术保留后瓣及瓣下结构,与常规切除
瓣叶和瓣下结构的病人比较,左室ESV],EF
和cl明显改善,尤其对EF<35%者结果更为
满意.1964年Lillehei等”采用MVRP的
手术方法,使术后死亡率从37%下降至14%.
1965年作者应用笼球形瓣膜行MVR保留后
瓣及瓣下结构,术后心功能恢复良好01.本
组3O例的结果也表明.左室ESVI,EF和FS都
优于MVRC的病人,而且经超声多普勒检查,
发现MVRP组的病人室问隔无矛盾运动,表
明不但左室功能优于MVRC组,而且也有利
于右室功能的恢复.本组碟片的启闭速度较
MVRC组增快近一倍,过瓣血流速度加快,证
明左室收缩功能改善显着.在3O例中8例施
行MVR和AVR双瓣替换术,其中5例左室与
右室功能严重损害,左室EDd>8cm,EDs>
5.5cm,RAP(右房压)>O.173kPa(13mmHg).
l6例合并中度与重度三尖瓣关闭不全,需行
三尖瓣成形术,术后均长期生存.因此,对
二尖瓣严重奖闭不全合并巨大左室(EDd>8
em)的危重病人,或合并三尖瓣功能性关闭不
全引起左右室严重损害的病人,特别是主动
脉瓣,二尖瓣与三尖瓣联合病变,均需外科手
术治疗者,保留二尖瓣后瓣及腱索乳头肌,有
利于心功能恢复,减少术后并发症与死亡率.
本组3O例MVRP术后经超声心动图检
查,碟片活动均无障碍也无瓣周漏.这与术
中仔细检查瓣叶及瓣下结构:正确选择适应
证:掌握好瓣叶折叠技术及采用闽断褥式缝
合固定瓣膜等重要因素有关”.作者体会,5}90.
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(1990年7月26日收藕)
经盒管镜厦管弓I流治愈损伤性食管穿孔合并纵
隔脓肿1例
东营市牛庄中心医院胸外科张国度孙福洪解兴傻
病人男,30岁.误吞猪骨6天.于1990年5
月21日人院.主诉:胸痛,吞咽困难,发热.x线胸片
发现纵隔影增宽,积气,左侧胸腔积液达第2前助.
食管镜检查发现距门齿28cm处食管左后壁有2×
2.5cm大小的穿孔,有被液溢出.行胸腔闭式引流.
胃造瘘术.输液抗感染治疗后病情有所好转.胸液减
少,左肺灏膨胀.但2周后又出现高热(T39.8.C),
白细胞升高,咯出大量脓臭凌.再次行x线检查+显
示左上纠隔脓肿,造影剂自食管穿孔进人兽}l隔胜睦
及左肺上叶支气管.立即在垒麻下施行硬质食管镜
检查.并经食管裂口插内径2mm塑科管人毒}l隔被腔
内.上端自鼻腔引出固定.每日间断负压吸引,并从
插管冲洗被腔,注入抗生素.辅l静脉输藏抗感染
治疗,吸痰等.五天后中毒症状减轻,被藏I蠢少,3周
后拔管,一月后痊愈出院.
(199o年12月4日收稿)