剖宫产后子宫超声诊断;颈部淋巴结超声诊断.

剖宫产后子宫超声诊断;颈部淋巴结超声诊断. 剖宫产后晚孕期子宫下段肌层厚度如何测量, 尽可能的将子宫下段图像放大，以致清晰显示子宫肌层，膀胱壁层，胎膜层。 妊娠晚期，测量子宫下段厚度有两种方法(如图): 1、测量全层，包括子宫肌层和膀胱壁(蓝色箭头之间)，其临界值为3.5mm。 2、子宫肌层(红色箭头之间)，其安全值为1.5mm-2.0mm。 在评价子宫疤痕裂开风险时，超声扫查子宫下段的横切面和矢状切面以观察是否有变 薄的区域或者不正常的子宫轮廓。子宫下段厚度测量在最薄的区域进行。对子宫下段有缺损区域的描述也很重要，包括对称性、活动性、膨出及缺损的存在。虽然腹部超声和阴道超声都被采用，一个小样本研究发现使用阴道超声时观察者间及观察者内变异最小。MRI也被应用于子宫下段的研究，但是当子宫下段较薄(小于1mm)时，它的应用受到限制，平均3至8mm扫描层厚产生的部分容积效应使子宫下段缺损被高估。 经腹部超声图像显示一名有剖宫产史病人子宫下段上一3.4cm缺损。这名病人在妊娠21周即发现有缺损，尽管被告知继续妊娠可能发生的风险，其仍决定保留胎儿。30周时在子宫下段观察到局部膨出，突出于正常子宫轮廓外。测量器标示了缺损直径。 这名病人在31周因胎儿宫内窘迫接受古典剖宫产。术中触诊到4cm缺损。 一名有剖宫产及子宫破裂史患者发生的子宫疤痕裂开、破裂。(A)35周时经腹矢状切面显示非常薄的子宫肌层(箭头)。 (B)MRI矢状面图像显示子宫前壁肌层，但膀胱上方的子宫下段无可见的子宫肌层。因为在超声下子宫轮廓完整且病人无症状，决定严密观察下行期待疗法。病人入院观察并且使用激素促胎肺成熟。9天后病人出现腹痛行剖宫产，术中在子宫下段发现被致密粘连封闭的4cm的裂口。由于MRI的部分容积效应使其难以评估妊娠期菲薄的子宫下段。临床决策基于图像现、患者症状及孕龄。 按作者提出的常规，我们在子宫下段看起来较薄时测量其厚度。小于2mm的测量值将会记录于上并与提出检查申请的临床医生进行沟通。经腹部和经阴道超声检查都要进行。由于疤痕会使子宫下段和膀胱发生粘连，充盈的膀胱确实会使子宫下段变薄。胎头压迫使所测子宫下段厚度比未受压迫时薄。研究者们试图通过检查时膀胱仅留少量尿液并切没有胎先露压迫子宫下段而使结果尽量完善。检查中应仔细搜索有无子宫 轮廓异常，它可能提示子宫疤痕裂开。是否试产由病人和临床医生决定。 2013-8-18 (201) 从图像可得结论:胎头位置为耻上，近场为胎儿左侧，左侧的房室瓣感觉更靠近心尖，可疑为三尖瓣; 两条大动脉平行走形，在心底没有交叉关系 彩超可见室间隔的双向分流信号，考虑存在室间隔缺损 无法区分大动脉的分支 动态图分析:从右侧心室发出的大动脉可见肺动脉分支，考虑为肺动脉 推论:左房—右室—主动脉 右房—左室—肺动脉 血流流向没有改变 结论:矫正型大动脉转位伴室间隔缺损 颈部淋巴结疾病的超声诊断特点 分布 正常的颈部淋巴结通常可在颌下、腮腺区、颈上区、颈后三角区发现。转移性的颈部淋巴结是位置特异性的。在已知原发瘤的患者,转移性淋巴结的分布有助于鉴别转移类型及帮助肿瘤分期。然而,如果原发瘤未知,已证实的转移性淋巴结的分布可为我们确定原发瘤提供线索。淋巴瘤和结核性的淋巴结肿大也 有特定的分布。 疾病种类 通常累及的淋巴结 原发于口咽、喉咽、喉的淋巴颈内淋巴结群 结转移癌 原发于口腔肿瘤的淋巴结转移颌下区 颈上区 癌 原发于鼻咽癌的淋巴结转移癌 颈上区 颈后三角 原发于甲状腺乳头状癌的转移颈内淋巴结群 癌 原发于非头颈部肿瘤的淋巴结锁骨上窝 颈后三角 转移癌 淋巴瘤 颌下区 颈上区 颈后三角 结核 锁骨上窝 颈后三角 大小 恶性淋巴结通常较大。但是,炎性的淋巴结也可和恶性淋巴结一样大。而且,转移性的淋巴结也可表现为较小的状态。因此,淋巴结的大小不能作为鉴别诊断的唯一标准。然而,在临床实践中,当原发瘤明确的患者,当动态连续观察淋巴结呈持续性增大时,强烈提示为转移性淋巴结。而且,恶性淋巴结大小的 连续变化在监测患者对于治疗的反应方面用处较大。 外形 恶性和结核性的肿大淋巴结通常呈圆形,短轴/长轴的比率大于或等于0.5,反应性的肿大淋巴结和正常的淋巴结通常较长或呈卵圆形。然而,有报道称正常的颌下淋巴结和腮腺区淋巴结在外形上也趋向于呈圆形。而且,恶性淋巴结在早期累及时会在外形上呈卵圆形。因此,淋巴结的形态应在诊断中被当作是单独的诊断标准。但是,淋巴结外周皮质异常增生表明淋巴结内部有局灶性的肿 瘤浸润,是鉴别恶性淋巴结的一个有用的征象。 淋巴结边界 转移性和淋巴瘤的淋巴结有锐利的边缘,然而反应性和正常淋巴结的边界不甚锐利。恶性淋巴结中的锐利边缘被认为是由于肿瘤浸润及淋巴结周围脂肪沉积的减少,这增加了淋巴结和周围组织之间的声阻差。结核性的肿大淋巴结边缘不甚锐利清晰,这是淋巴结周边软组织水肿和发炎所致。根据我们的经验,边界清晰锐利在鉴别诊断中意义不大。然而,在临床实践中,若已证实的恶性淋巴结出现边界不清的情况,则提示有被膜外浸润,对于评价患者的预后有所帮 助。 淋巴结门回声 淋巴结门回声是大多数颈部淋巴结,86,,正常的声学特征,通常见于较大的淋巴结。在超声上,淋巴结门回声表现为与相邻软组织相延续。尽管转移性、淋巴瘤、结核性的肿大淋巴结没有淋巴结门回声,但它们在疾病的早期阶段还 是可以看到淋巴结门回声的。这主要是因为髓质淋巴窦并没有被充分破坏。因 此,淋巴结门回声的存在与否不能成为诊断的单独标准。 回声 正常的、反应性的、淋巴瘤的和结核性的淋巴结与临近肌肉组织相比,其主要呈低回声。除了转移自甲状腺乳头状癌的淋巴结表现为高回声外,转移性的淋巴结通常呈低回声。因此,淋巴结的高回声是鉴别是否转移自甲状腺乳头状癌的一个有用征象。超声医生应当扫查甲状腺,看是否能找到原发瘤以确定诊断。 钙化 结内钙化在颈部淋巴结病中很少见。然而,大约 50,69,的转移自甲状腺乳头状癌的淋巴结可见结内有钙化灶,应用高频探头扫查可表现为突出显示、呈周边分布,并且可伴有声影。因此,淋巴结内出现特征性的钙化是鉴别淋巴结 转移癌是否来自于甲状腺乳头状癌的一个重要的征象。 结内钙化也可见于淋巴瘤及治疗后的结核性淋巴结,但钙化通常较致密及声影 明显。 淋巴结内坏死 淋巴结伴有结内坏死被认为是病理性的。结内坏死可被分为凝固性坏死和囊性坏死,囊性坏死更为常见。凝固性坏死表现为淋巴结内部局部回声增强,囊性坏死表现为淋巴结内部出现回声透亮区。囊性坏死常见 于结核性淋巴结及转 移自鳞癌及甲状腺乳头状癌的淋巴结。 辅助特征 有助于评价颈部淋巴结病的伴随特征是临近软组织水肿及淋巴结融合成团。在超声上,软组织水肿表现为弥漫性的低回声区及筋膜层次的消失。而淋巴结融合成团是指多个异常的淋巴结浸及周围软组织而融合在一起的团块。临近软组织水肿和淋巴结融合成团是结核性淋巴结的常见特征,这些征象在转移性及淋巴瘤的淋巴结中相对较为少见。结核性淋巴结的软组织水肿及淋巴结的融合的高发生率被认为是由于淋巴结周围的炎性反应。但是,我们也应该注意,在先 前颈部接受过放射治疗的患者,其淋巴结也可出现这种特征。 血流信号 正常的和反应性的淋巴结表现出门样血流或乏血流状态,但是转移性淋巴结通常表现为周边血流或者混杂血流信号,淋巴瘤样淋巴结主要表现为混杂血流信号。由于周边血流不出现在正常淋巴结及反应性淋巴结,则它一旦出现,应高 度怀疑为恶性。 在超声上,结核性淋巴结有多种血流状态,类似良性及恶性的表现。尽管存在多种血流状态,移位血流或者明显的乏血流状态在结核性淋巴结中很常见,这 在结核性淋巴结囊性坏死中有很高的发生率。 血流阻力 在评价颈部淋巴结的血流阻力,RI和PI,时,均值、最大值、最小值均有所 报道。然而,我们发现,当应用均值时,测量有较高的重复性。 RI 和PI 在鉴别良恶性淋巴结所起的作用目前还存在争议。据报道,恶性淋巴结的RI和PI值比反应性淋巴结高。然而,另一项研究发现RI和PI在鉴别良恶性淋巴结时并无显著差异。我们的研究发现转移性淋巴结的RI和PI要比反应性淋巴结高,这其中有一个例外,甲状腺乳头状癌的淋巴结转移癌其RI和PI值与反应性淋巴结类似。然而,我们发现,将淋巴结灰阶超声特点和血流 模式相结合在鉴别转移性淋巴结和反应性淋巴结有着很高的准确率。综上,测 量淋巴结的血流阻力在临床实践中可能不会变为常规。 结 论 超声在检查颈部淋巴结时是一项有用的影像方法。淋巴结的分布、灰阶和能量多普勒超声特点在确定颈部淋巴结病的原因上大有用处。有价值的灰阶超声特征包括大小、形态、淋巴结门回声、微结节表现、结内坏死及钙化。临近软组织水肿和淋巴结融合呈团在鉴定结核时很有价值。有价值的能量多普勒特征包 括血流显示特征及血流分布的状态。 中横卧着整个过去的灵魂——卡莱尔 人的影响短暂而微弱，书的影响则广泛而深远——普希金 人离开了书，如同离开空气一样不能生活——科洛廖夫 书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉 ——库法耶夫 书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者———史美尔斯 书籍便是这种改造灵魂的工具。人类所需要的，是富有启发性的养 料。而阅读，则正是这种养料———雨果