非霍奇金淋巴瘤的治疗方法

非霍奇金淋巴瘤的治疗   1．总论   （1）低侵袭性（indolent）（低度恶性）非霍奇金淋巴瘤的治疗   低侵袭性非霍奇金淋巴瘤包括小淋巴细胞淋巴瘤、淋巴浆细胞性淋巴瘤、边缘带B细胞淋巴瘤、滤泡型淋巴瘤及蕈样霉菌病。低侵袭性非霍奇金淋巴瘤自然病程长，中数生存期约6、7年。   （2）侵袭性（aggressive）（中度恶性）非霍奇金淋巴瘤的治疗   侵袭性淋巴瘤对放疗及化疗敏感，以积极的多药联合化疗为主，配合局部放疗。CHOP目前依然被认为是治疗侵袭性淋巴瘤的金标准化疗方案。治疗应争取达到完全缓解，其后给予2～3个周期的巩固化疗，总共约需6～9周期。巨大肿快或残存病灶可局部病灶野放疗。复发的病例可给予挽救联合化疗。初治不能达到完全缓解的难治病例和复发病例化疗尚敏感者可进行大剂量化疗或加放疗联合自体造血干细胞移植（HDC+APBSCT）治疗。   （3）高侵袭性（high aggressive）（高度恶性）淋巴瘤   高侵袭性淋巴瘤包括Burkitt淋巴瘤和前体淋巴母细胞淋巴瘤，疾病进展迅速，易出现骨髓和中枢神经受侵。一线治疗极为重要，应积极进行大剂量强化治疗。   2．分论   （1）Burkitt淋巴瘤   Burkitt淋巴瘤呈高度侵袭性，多见儿童，发病呈地方性（非洲）及散发性，多发生淋巴结外如颌面部及腹部，易播散至骨髓及中枢神经系统。治疗应给予积极的强烈联合化疗：①根据BL的生物学特点，化疗应采用高强度、短疗程的治疗方案，剂量强度与预后相关。②当采用改进后与儿童相似的高强度、短疗程的常规化疗方案，成人和儿童的疗效相当。③加强全身化疗的强度，安徽济民肿瘤医院www.ahswzl.com刘教授介绍特别是增加易透过血脑屏障的药物如Ara-C和MTX的剂量，结合预防性鞘内注射，可以提高患者的治愈率。④即使晚期病人，包括骨髓和中枢神经受累的病例，采用大剂量化疗也可能治愈。⑤BL复发常发生在诊断后一年内，病人2年不复发可视为治愈；2年无病生存率50%～60%。   （2）前体淋巴母细胞淋巴瘤（LBL）   无论是I期还是IV期LBL患者，均应按全身性疾病治疗。治疗方案首选Hyper-CVAD（环磷酰胺300mg/m2 q12h d1-3, 长春新碱2mg d4,11, 阿霉素50mg/m2 d4, 地塞米松 40mg d1-4,d11-14）与交替的大剂量甲氨喋呤（MTX）联合阿糖胞苷（Ara-C）方案（MTX 1g/m2 d1, Ara-C 3g/m2 q12h d2-3）。这个方案的特点是采用无交叉耐药的多个药物组成联合方案，并针对LBL细胞增殖分裂快的特点，采用分割并加大CTX的用量；在激素的应用上以地塞米松替代强的松，广州肿瘤医院生物治疗中心杨博士WWW.458SWZL.com介绍，胃癌的早期症状因地塞米松在中枢神经系统内的半衰期较强的松长，可以更好的预防中枢神经系统的受侵或复发，同时体外实验显示地塞米松对淋巴细胞的毒性比强的松大几倍～十几倍；而大剂量的MTX，Ara-C可以更有效、更快速的杀伤肿瘤细胞，使患者尽快的达到完全缓解，从而避免耐药细胞的产生，降低复发率，同时又加强预防了中枢神经系统的受侵或复发。完全缓解后需给予巩固化疗及维持化疗。成人治疗5年生存率30%～40%。高危患者可进行大剂量化疗或加放疗联合自体或同种异体造血干细胞移植（HDC+auto/allo-PBSCT）。   （3）弥漫大B细胞淋巴瘤 (DLBCL)   1）局限期DLBCL的治疗   局限期一般是指I期(有或无伴大肿块者)和II期(无大肿块者)。II期有大肿块的患者预后与III、IV期者相似，因此被归入晚期，应按晚期患者进行治疗。   对于Ⅰ/Ⅱ期患者，如果无不良预后因素(不良预后因素定义为LDH增高，II期、年龄大于60岁、ECOG评分≥2)且无大肿块，可用R-CHOP 3～4个周期联合受累野放疗(40-45Gy)；这部分患者如果禁忌放疗，可行R-CHOP 6-8周期; 而如果存在不良预后因素且无大肿物，用R-CHOP方案6～8个周期(联合或不联合受累野放疗均可)，或用R-CHOP 3周期联合受累野放疗。对于有大肿块的Ⅰ/Ⅱ期患者，应给予R-CHOP方案6-8个周期并联合受累野放疗。       另外，对于不能接受利妥昔单抗治疗的患者，也可采用CHOP方案替代R-CHOP方案治疗。   2）晚期患者的一线治疗   对于有大肿物的II期患者，给予6-8周期的R-CHOP方案化疗，联合IFRT 30-40Gy；对于IPI 0～1的III、IV期患者，给予R-CHOP 方案化疗6-8周期。对于IPI ≥2的患者，尚无标准治疗，推荐参加临床研究(包括高剂量治疗)，不适合临床研究的患者，可给予R-CHOP方案化疗 6～8周期。   另外，对于不能接受利妥昔单抗治疗的患者，也可采用CHOP方案替代R-CHOP方案治疗。   3）晚期患者的解救治疗   用于DLBCL的解救方案有MINE (Mesna/IFO/MIT/VP-16)、DHAP (DXM/Ara-C/DDP)、ESHAP (VP-16/甲强龙/Ara-C/DDP)、 MINE-ESHAP (Mesna/IFO/MIT/VP-16/甲强龙/Ara-C/DDP )、DICE (DXM/IFO/DDP/VP-16)、ICE (IFO/CBP/VP-16)、EPOCH (VP-16/PDN/VCR/CTX/ADM)、mini-BEAM (BCNU/VP-16/Ara-C/Mel)等，这些方案或是使用与初程治疗无交叉耐药的药物如DDP、CBP、VP-16、IFO、Ara-C等，或是采用持续静脉滴注的给药方式，RR率约为20～80%，CR率多数在20～30%之间，但CR往往是短期的，长期无病生存的患者不足10%。因此，对于化疗敏感的复发性侵袭性淋巴瘤，中国生物治疗网www.chinaswzl.com杨教授特别指出，肺癌的早期症状适合行高剂量治疗的患者，先用解救方案(既往未接受过含利妥昔单抗者，可应用含利妥昔单抗的联合化疗方案)诱导，缓解后行高剂量治疗或临床研究。对于不适合行高剂量治疗的患者，可进行临床研究或个体化治疗。   （4）滤泡淋巴瘤（FL）   根据中心母细胞的数量分为3级。1－2级滤泡淋巴瘤的治疗策略如下：   I-II期：早期可以被治愈，不应延迟治疗。放疗仍是早期FL主要的治疗手段。可采用单纯放疗，受累野照射，照射剂量30－40Gy，15年无进展生存率66%，大多数复发出现在放疗野外，常常在邻近或远处淋巴结，扩大野或全淋巴结照射已用于改善治愈率，系列临床研究显示可改善无复发生存率，未能改善长期生存率。   III-IV期：无症状患者采用观察与等待原则，对于肿瘤进展者，化疗选择包括单药化疗瘤可宁或环磷酰胺加或不加强的松，CVP或CHOP方案。应用氟达拉滨或加利妥昔单抗的联合治疗，可明显改善肿瘤的完全缓解率和分子缓解率；每周1次利妥昔单抗作为一线治疗惰性NHL，有效率47%，有效或稳定患者每半年给予4周利妥昔单抗作为维持治疗，持续2年，总有效率提高至73%，其中CR率37%，在FL与SLL中有相似的有效率，无进展生存34个月。   3级滤泡淋巴瘤的治疗策略与弥漫性大B细胞淋巴瘤相同，I-II期以综合治疗为主，CHOP方案化疗3－4周期后行受累野放射治疗。   （5）结外NK/T细胞淋巴瘤, 鼻腔型   鼻腔和鼻型NK/T细胞淋巴瘤对放疗敏感，但对化疗相对抗拒，后者完全缓解率较低。多数研究明，化疗加入放疗并未显著改善早期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的生存率，综合治疗或单纯放疗的疗效优于单纯化疗。放射治疗是早期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的主要治疗手段。   治疗建议：局限IE期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤无不良预后因素者建议单纯放疗，超腔IE期和IIE期建议放疗后巩固性化疗。III/IV期应以化疗以主，必要时辅以放疗。   照射技术：肿瘤局限于一侧鼻腔，未侵犯邻近器官或组织结构（局限IE期），射野靶区应包括双侧鼻腔、双侧前组筛窦和同侧上颌窦。肿瘤超出鼻腔时（广泛IE期），靶区应扩大至受累的邻近器官或结构，如果前组筛窦受侵，应包括后组筛窦。如果肿瘤邻近后鼻孔或侵犯鼻咽，照射野应包括鼻咽。IIE期在原发病灶和受侵器官/结构照射时，需同时做双颈照射。肿瘤照射剂量DT50-55Gy，预防照射剂量40～45Gy。   （6）结外粘膜相关淋巴瘤（MALT）   MALT淋巴瘤平均起病年龄57～59岁，男女比例相近。MALT淋巴瘤起源于结外，易累及粘膜上皮，最常见的侵犯部位是胃肠道，占MALT淋巴瘤的45～56%；较常见的非胃肠道部位包括涎腺、甲状腺、眼眶、结膜、肺、皮肤、小肠、胸腺和乳腺等，几乎遍及全身。虽然可以侵犯局部引流淋巴结，MALT淋巴瘤还是倾向于局限在原发部位。胃MALT淋巴瘤最为常见，易发生在老年人，最常见的症状是上消化道出血，上腹痛，消化不良；B症状如发热，消瘦、盗汗罕见；确诊靠内镜检查和活检。   对于早期病人（ⅠE期），HP阳性者可首选抗HP治疗，HP阴性者（ⅠE期，Ⅱ期），也可先试用抗HP治疗，或者首选放疗（30-35Gy），放疗野要包括胃和淋巴引流区；如有放疗禁忌症，可选用利妥昔单抗，3个月后应行内镜检查疗效，随访。晚期病人（Ⅲ/Ⅳ期）如有治疗指征，应选择联合或者单药化疗，特殊情况可局部放疗。 文档已经阅读完毕，请返回上一页！