武警医学院附属医院高级健康管理中心 《健康問卷 调 查 表》 填表日期武警医学院附属医院高级健康管理中心 《健康問卷 调 查 表》 填表日期
填表日期: 年 月 日
健检日期: 年 月 日
尊敬的客户您好!此问卷表是特别为您精心设计的,请您务必在来体检之前详实填写,
使之能真正成为医师为您『量身定制』健康检查项目及作为健康管理之重要依据。谢谢您的
配合! 如有疑问,欢迎来电咨询。
姓 名: 性别:?男?女 年龄: 岁 生日: 年 月 日 身份证号: 血型: 身高: cm 体重: kg 联络住址: 邮 编: 联络电话: 移动电话: 传 真: E-mail: 最佳联络时间:? 上午 ? 下...
武警医学院附属医院高级健康管理中心 《健康問卷 调 查
》 填表日期
填表日期: 年 月 日
健检日期: 年 月 日
尊敬的客户您好!此
表是特别为您精心
的,请您务必在来体检之前详实填写,
使之能真正成为医师为您『量身定制』健康检查项目及作为健康管理之重要依据。谢谢您的
配合! 如有疑问,欢迎来电咨询。
姓 名: 性别:?男?女 年龄: 岁 生日: 年 月 日 身份证号: 血型: 身高: cm 体重: kg 联络住址: 邮 编: 联络电话: 移动电话: 传 真: E-mail: 最佳联络时间:? 上午 ? 下午 ? 晚上 时间:_________
1. 您是否曾做过全面的健康检查: ?否 ?是;
您每 ?1年 ?2年 ?3年 ?3年以上做一次健康检查;
您上次健康检查的时间距今:?6个月内 ?12个月左右 ?1-2年 ?2-3年 ?3年以上 2. 婚姻:?未婚 ?已婚 ?离婚 ?鳏寡 ?分居
3. 教育程度:?初识 ?高中以下 ?大专 ?本科 ?硕博士
4. 职业:?企业主 ?专业人士 ?教师 ?医护 ?律师 ?会计师 ?设计师 ?
师 ?
文娱体
?商业 ?信息业 ?服务业 ?工业 ?农业 ?家庭主妇 ?学生 ?其它 5. 职务:?负责人 ?高阶主管 ?基层主管 ?职员 ?其它
1. 整体而言,您对自己的健康状况觉得:
A. 身体感觉上:? 很满意 ? 满意 ? 尚可 ? 不太好 ? 很糟糕 B. 主观态度上:? 很重视 ? 还算关心 ? 不太在意 ? 无所谓 2. 您接受检查的目的是希望:(可多选)
? 早期发现疾病以利早期治疗 ? 找出身体不适的原因 ? 了解体质 ? 找出适合自己的保健方式 ? 例行常规健康检查 ? 保持青春延缓衰老 其它,请详述:
__________________________________________________________________
3. 您希望以何种方式来促进健康呢?(可多选)
? 改变生活型态 ? 改变饮食习惯 ? 营养辅助品 ? 药物 其它:___________________
4. 您最希望解决的问
是(请依优先顺序):
A.____________________________ B.______________________
1
C._______________________ D.____________________________
E.______________________ F._______________________
1. 您是否曾被医师诊断出癌症? ?无 ?有,具体疾病 2. 您是否曾被医师诊断出下列疾病? ?无 ?有,具体疾病
※ ?否 ?是; 最近一次月经日期是 年
月 日
3. 您是否曾经手术治疗(含激光/雷射开刀)? ?否
?是;手术部位: ,手术名称:
?手术距离现在时间:?3个月以内 ?3个月-1年 ?1-3年 ?3-5年 ?5年以上 4. 您是否有长期服用药物(如治疗失眠、高血压、糖尿病、止痛….)??否
?是,药物名称: ,治疗什么
服用多久:?3个月以内 ?3个月-1年 ?1-3年 ?3-5年 ?5年以上
5. 您是否有对什么药物或食物过敏? ?否 ?是,药物名称:
食物名称:
___________________________________________________________________________
(家族健康谱)您有否家族遗传病史??无 ?有,具体
(一)抽烟习惯
1. 您有抽烟的习惯吗? ?否 ?已戒烟,戒烟多久? 年;?有,烟龄 年,____天______包
2. 您是否常被动吸烟(二手烟)? ?是 ?否
(二)喝酒习惯
1. 您有喝酒的习惯吗? ?否 ?以前喝现在不喝 ?有,从 岁? 岁,共 年
2. 您最常喝什么酒?___________________________;喝酒的频率是:每周____天,一天_____次
3. 您平均每天喝: 瓶(600ml)/ 罐(350ml)/ 杯(汽水杯150ml)/ 杯(小酒杯30ml)
(三)喝咖啡习惯
1. 是否有喝咖啡习惯??否 ?以前有现在没有;?有(续答)
2. 您一周喝_____天? 您一天喝几杯?(150ml/杯)?1杯 ?1-2杯 ?2-3杯 ?3杯以上 (四)运动习惯(非工作中的劳动)
1. 您是否有规律的一周至少三次,一次至少持续30分钟以上的运动习惯?
?否,从来没有 ?否,一个月以前有,现在没有 ?是
2. 您运动的频率是每周:?没有 ?少于一次 ?1-2次?3-4次 ?5次以上
3. 您有运动习惯多久了??没有 ?半年内 ?半年-1年内 ?1-3年 ?3年以上 4. 您一天累积的身体活动,如步行、中等费力的家务的时间是:
?10分钟以内 ?10-30分钟 ?30-60分钟 ?60分钟以上
2
(五)睡眠状况
1. 睡眠时间 小时;约 点睡, 点起床;起床后精神____________;有否白天
易瞌睡_______
2. 睡眠品质:?佳 ?普通 ?不好;原因:?入睡困难 ?早醒 ?易惊醒、多梦,睡不沉;
维持多久 ;
(六)工作状况
1.时间:上班时间 ,下班时间 ,共 小时
2. ?工作时间不固定 ?需轮值三班 ?工作忙、压力大 ?常加班 ?喜欢目前的工作
(七)服用健康食品习惯
1. 您是否有服用营养补充品??否【跳答问题(八)】 ?有:
2. 服用多久时间了??<半年 ?半年-1年 ?1-3年 ?3-5年 ?>5年 (八)大小便型态
1. 您的排便型态? ?正常 ?便秘 ?腹泻;频率:_____天_____次;常伴腹痛? ?否 ?是
2. 您的大便颜色? ?黄色或棕色 ?绿色 ?白色 ?黑色 ?红色 3. 您夜间小便次数___次;白天有否:?排尿困难 ?淋漓不尽 ?频尿 ?尿失禁 ?泡沫尿;颜色:_____
(5-8题可多选)
1. 您是素食者吗??是 ?否
2. 您有特殊的饮食禁忌吗?(如:回民)
3. 您一星期中至少有七次以上外食??是 ?否
4. 您的饮食模式? ?以鱼、肉为主 ?以蔬菜、水果为主 ?以减肥餐为主 5. 您每餐进食饱和度??5分饱 ?7-8分饱 ?10分饱 ?非常饱
6. 您喜爱的烹调方式??清蒸 ?水煮 ?炒 ?煎 ?凉拌 ?炸 ?碳烤 7. 您喜爱的口味? ?清淡口味 ?咸味 ?辣味 ?甜味 ?酸味
8. 您较常吃的主食? ?白米 ?糯米 ?五谷杂粮饭 ?面食
9. 您较常吃的肉类或海鲜是??红肉(猪牛羊肉) ?白肉(鸡肉)、鱼 ?贝壳类 ?虾蟹类
10.您平均每天吃的蔬菜份量: 份 (一份疏菜=一碗未煮过的蔬菜;=半碗煮熟的蔬菜) 11.您平均每天吃的水果份量: 份(一份水果=约一个拳头大小;香蕉、榴莲因含水量少,
所以香蕉半根、榴莲半个拳头为一份) 12.您有吃宵夜的习惯吗??否 ?是,您都吃什么宵夜?
_______________________________________
13.您每天喝白开水? ?1000ml以下 ?1000~1500ml ?1500~2000ml ?2000~2500ml 14.您有喝饮料的习惯吗??否 ?是,您都喝那些饮料?
_______________________________________
15.您是否能接受营养师为您设计的菜单??是 ?否
?无 ?有,请略述:
3
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