Heller术附加胃底前壁黏膜折叠覆盖治疗贲门失弛缓症

Heller术附加胃底前壁黏膜折叠覆盖治疗贲门失弛缓症 Heller术附加胃底前壁黏膜折叠覆盖治疗贲 门失弛缓症 中国胸心血管外科临床杂志2005年8月第12卷第4期ChinJClinThoracCardi!!! 垒竺!!:!::!:! Heller术附加胃底前壁黏膜折叠 覆盖治疗贲门失弛缓症 ? l陋床经验? 王献增高文俊付金书王成吉侯向生孟庆宇 (林州市人民医院胸二科,河南林州456550) 摘要:目的探讨Heller术附加胃底前壁黏膜折叠覆盖治疗贲门失弛缓症的临床效果.方法切除食管下 段肌层周径1/2,2/3及胃底前壁浆肌层,上至狭窄部上方3,4cm,下方至胃底前壁4,6cm;然后以贲门部为轴线 折叠覆盖,将食管肌层与胃浆肌层边缘缝合.结果折叠后抗反流活瓣形成,全部患者吞咽顺利,无反流性食管炎 发生.随访2--8年,21例患者均能进普通饮食,无吞咽不适及哽噎,并能正常生活及劳动.结论Heller术附加胃 底前壁黏膜折叠覆盖治疗贲门失弛缓症效果良好. 关键词:贲门失弛缓症;Heller术 中图分类号:R656.6文献标识码:B文章编号:1007—4848(2005)04—0295—02 贲门失弛缓症是常见的食管运动功能性疾病, 1989年6月至2002年6月,我们采用Heller术附加 胃底前壁黏膜折叠覆盖治疗21例贲门失弛缓症患 者,效果良好. 1临床资料与方法 1.1一般资料本组共21例,男6例,女15例,男女 之比为2:5;年龄14,60岁,平均年龄45.5岁.发病 与精神因素或情绪改变有关4例.病程8个月至16 年,平均4年5个月.所有患者均有不同程度的吞咽困 难及进食后呕吐,其中导致营养不良3例,体重减少 4,10kg.4例曾行扩张术,6例口服解痉剂等效果不 佳.食管X线钡餐检查示食管均有不同程度的扩张, 食管末端钡剂通过受阻,狭窄呈鸟嘴样或萝卜根状,胃 底气泡影消失.胃镜检查:食管黏膜充血水肿5例,黏 膜糜烂3例,食管腔内唾液及食物潴留5例,贲门部痉 挛,镜身易通过3例,需加压通过7例. 1.2手术方法全部患者均采用气管内插管全身麻 醉,左胸后外侧切口,经第7或第8肋问进胸,切开膈 肌,游离出食管下段并用布带牵引.手术步骤为:(1) 切除食管肌层及胃底前壁浆肌层,上至狭窄部上方 3~4cm,向两侧游离至管腔周径的1/2,z/3,使黏膜 充分膨出,下方至胃底前壁4,6era,剪除食管多余的 肌层和胃底前壁浆肌层,使食管及胃黏膜裸露部分反 相对称;经胃管内注气,检查黏膜有无破损,若有破损 则用细丝线缝补.(2)以贲门部为轴线,胃底向食管折 叠覆盖,将食管肌层与胃浆肌层边缘间断缝合,使胃 黏膜与食管黏膜贴合,缝合膈肌关胸. 2结果 本组4例术中因食管黏膜与肌层疤痕粘连,分离 时食管黏膜破损,以细丝线缝合;其余患者胃黏膜无 破损.术后持续胃肠减压3,5d,至肛门排气后拔除 胃管,均恢复顺利.全部患者术后5,10d行食管X 线钡餐造影检查,钡剂通过顺利.头低足高位检查见 钡剂充填于胃底折叠部形成半球形钡影,未见钡剂反 流人食管腔.随访2,8年,21例患者均能进普通饮 食,无吞咽不适和哽噎,并能正常生活,劳动. 3讨论 贲门失弛缓症除轻型患者外,多主张手术治疗. 本组有4例行扩张1,3次无效而改为手术治疗.关 于手术入路,我们主张经胸手术,因经胸操作方便,便 于食管肌层充分切开. 单纯的Heller手术简单,近期疗效好,但肌层切 开后黏膜膨出裸露使局部结构薄弱,易形成憩室或 瘘,部分患者有因疤痕或纤维化导致再狭窄的可能. 我们在食管胃黏膜置入吻合术I1的基础上,将胃底前 壁浆肌层V形切除,然后反相对称折叠缝合于食管 两侧肌层切开边缘,这不仅避免了切开的肌层再次连 接愈合,而且较适度地增加了食管末端压力,使食管 胃连接部形成一帘状黏膜瓣,柔软而富有弹性,起到 了良好的抗反流活瓣作用.全部患者均经随访,近期 及远期疗效满意. 通过本组的临床应用,我们体会到该手术有以下 优点:(1)Heller术强调解离食管肌层至贲门部或贲 ?296?中国胸心血管外科临床杂志2005年8月第12卷第4期— ChinJClinThoracCardiovascS— urg,August2005,Vo1.12,No.4 门下2,3cm,临床应用中,常常因为食管胃连接部环 形肌切除不够,至食管下段黏膜膨出受限,易致吞咽 不畅,症状缓解不彻底或易复发.而切除足够的胃前 壁浆肌层,可使食管下段及胃连接部黏膜充分膨胀. (2)解离食管肌层至少1/2周,然后剪除多余的食管 肌层及胃浆肌层,以连接部为轴线将胃底折叠,两肌 层切缘作间断缝合固定,不仅防止了切开肌层再次连 接愈合而引起的狭窄,而且两黏膜下层贴合后易于愈 合,纵剖面观类似于帘状的黏膜瓣,进食时柔软的黏 膜瓣开放,进食后气体或胃内压力对黏膜瓣施压而关 闭,起单向活瓣作用,同时His角锐化,起到了良好的 抗反流作用.(3)消除膨出的食管黏膜裸露及过度膨 出形成憩室,而且食管黏膜与胃黏膜密切贴合,因黏 ? 病例? 膜下层可分泌促进愈合的胶原纤维,愈合周期短,如 遇解离食管时破损,可防止瘘的发生,本组有4例黏 膜破损,其中1例达5处,均未发生食管瘘,术后恢复 顺利.部分患者食管肌层向上需切开较长,胃底折叠 不需全部覆盖上部食管黏膜.(4)因胃底折叠后位于 胸腔,重建膈肌裂孔应足够大,胃与膈肌缝合固定针 距应密,严防膈疝形成. 参考文献 1王献增,郝宏章,张晓军,等.食管胃黏膜吻合置人胃腔术(附389 例报告).中国胸心血管外科临床杂志,1996,3(2):82—83. 收稿日期:20041012修订日期:2004—11—25 编辑罗惠坤 大动脉炎合并主动脉瓣关闭不全一例 周海英李野席振山王柏春宋巍扈存玲 (哈尔滨医科大学第一临床医学院心外科,哈尔滨150001) 中图分类号:R654.2文献标识码:D文章编号:1007—4848(2005)04—0296—01 患者女,48岁.以胸闷,气促,不能平卧,阵发性心前区 疼痛,双下肢水肿入院.查体:上肢血压90/60mmHg (1kPa一7.5mmHg),下肢血压240/55mmHg,颈静脉怒张, 左侧颈动脉闻及?级收缩期杂音.主动脉瓣第二听诊区闻及 ?级舒张期杂音,肺动脉瓣第2音亢进.心脏超声心动图示: 左心室舒张期末内径67mm,收缩期末内径45mm,左心房内 径43mm,左室壁普遍增厚,主动脉根部内径正常,升部扩张, 主动脉瓣轻度狭窄并中重度关闭不全,肺动脉内径明显扩张 (47mm),肺动脉压力55mmHg,心包大量积液.同位素扫描检 查:双肺多发性血流灌注降低.临床诊断:大动脉炎合并主动 脉瓣关闭不全,肺动脉栓塞,肾动脉性高血压,心包积液,心功 能?级. 入院后经心包穿刺,强心利尿等充分的术前准备,于体外 循环下行人工主动脉瓣膜置换术.术中用冰帽进行脑保护,患 者取头低位.术中见心脏明显增大,以左心增大为主,主,肺动 脉明显扩张,肺动脉成瘤样膨出,主动脉表面见较多黄白色炎 性斑块,动脉壁弹性较差,中外膜硬韧.术中采用主动脉根部 灌注,冠状动脉直接灌注,冠状静脉窦逆行灌注和心脏表面置 冰屑相结合的方法保护心肌.主动脉瓣增厚,边缘卷缩,无明 显钙化.切除瓣膜,置入23号GK瓣I枚.开放主动脉后,心 脏颤动,反复除颤无效,急行左心尖置管引流减压,除颤成功, 心脏复苏.术后预防低心排血量.脱离呼吸机后,因呼吸困难, *现在唐山工人医院胸外科,河北唐山063000 及时行气管切开,患者恢复良好. 讨论大动脉炎是一种累及人体大动脉及其主要分支的 非特异性全动脉炎.本病诊断并不困难,具有无脉症,高血压, 肢体或脑缺血症状,血沉增快,闻及血管杂音或有眼底病变者 即应怀疑或诊断为本病.本例患者属于多发混合型(?型)并 肺动脉受累,有少数患者因炎症累及主动脉瓣而引起主动脉 瓣轻度狭窄并中重度关闭不全(其发生率各文献报道不一,约 为2.2,2O…),中度以上关闭不全者往往影响左心功能 应行主动脉瓣置换术.术中应注意探查冠状动脉开口是否狭 窄,必要时应同时行冠状动脉旁路移植术.由于长期高血压导 致心脏肥大,术中充分有效的心肌保护至关重要,我们采用综 合的心肌保护方法,有效的保护了心肌.该患者在心脏不能复 跳,左心室膨胀的情况下,及时行左心室插管引流,降低了左 心室前负荷,使心脏恢复了有效的做功.该患者术后肺功能较 差,呼吸困难,经及时行气管切开,减少死腔通气,有利于排 痰,改善了肺功能,缓解了心脏压力.此外,术中和术后进行有 效的脑保护,预防各种并发症和有效的治疗,也是手术成功的 保证. 参考文献 i王营忠,马爱群.多发性大动脉炎合并主动脉瓣关闭不全与二尖 瓣脱垂i例.内科急危重症杂志,2001,7(2):113. 收稿日期:200404—08修订日期:2004—07—16 编辑冯远景