医院住院病历质量评分标准

医院住院病历质量评分 住院病历质量评分标准 项分基本要求 扣分标准 扣分分值 目 值 1、基本项目填写1、首页空白。 单项否决(丙级病完整准确。 历) 2、门(急)诊诊2、门(急)诊诊断填写错误或漏填 5分 断、出院诊断、医院感3、入院诊断填写错误或漏填 5分 染名称、病理诊断、损4、出院诊断填写错误、漏项 单项否决(乙级病伤、中毒的外部原因、历) 手术、操作名称等需写5、主次诊断选择错误 3分 全称，英文诊断要有中6、出院次要诊断中有重要遗漏 2分/项 英文对照。 7、出院诊断名称填写不全 2分/项 3、出院诊断确切、8、诊断未按照国际疾病分类标准(ICD-10)2分/项 依据充分，主次排列有进行正确分类 序。 9、诊断符合情况未按实际情况填4、按照国际疾病1分/项 写 分类标准进行正确分10、入出院情况填写错误或遗类。 2分/项 漏 5、入院时情况、病11、有病理，主要病理诊断未填写或填出院情况按要求填写。 2分 写不全 6、药物过敏、血10 案12、药物过敏空白或填写有错误 2分 型，HbsAg、HCV-Ab、 13、Hbs-Ag填写错误或漏填 2分 HIV-Ab、输血反应、分 首14、HCV-Ab填写错误或漏填 2分 输血品种逐项认真填 15、HIV-Ab填写错误或漏填 5分 写。 页 16、血型填写错误 单项否决(乙级病7、麻醉方式、切 历) 口愈合等级按实际情 况填写。 17、血型漏填 2分 8、诊断符合情况、18、输血品种或输血量填写错误或漏2分 抢救次数、成功次数、填 随诊、随诊期限、按实19、输血反应填写错误或漏填 2分 际情况填写。 20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况1分 9、医师签名体现填写 三级医师负责制，应由21、随诊、随诊期限未按实际情况填写 0.5分 各级医师亲自签名。 22、麻醉方式错填或漏填 2分 10、按照各省级卫23、切口愈合错填或漏填 1分/项 生行政部门增加的首24、手术操作名称错填 5分/项 页项目要求认真填写。 25、手术操作名称漏填 2分/项 26、手术时间错填或漏填 1分/项 27、基本项目空白或填写不全 3分/项 28、医院感染错填或未填 5分 29、损伤和中毒的外部原因错填或未填 2分 30、首页无主治医师签名 2分 31、首页无科主任、主(副主)任医师签名 2分/项 32、传染病漏报 单项否决(乙级病 历) 1、主诉要突出病 单项否决(丙级病1、无入院(入院24小时以上) 人主要症状，部位，历) 时间，概括准确、描述2、入院记录、再入院记录、多次入院记录单项否决(乙级病清楚。 未在24小时内完成 历) 2、现病史必须与3、由实习医师代替住院医师书写入院记单项否决(乙级病 主诉相关、相符;能反录 历) 应本次疾病(1)起病4、无主诉 5分 情况:起病时间、缓急、入5、主诉描述错误或与现病史不 2分/项 有无发病原因和诱因。符 (2)主要发病症状、院6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能20 1分 发生的部位、性质、程力的患者填写为病史陈述者 度及病情变化的发展记7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程 情况。(3)伴随发病描述不清或起病时间与主诉不一致、发病分 3分/项 症状:发生的时间、特录 原因、诱因记述不清楚或有缺 点、病情进展情况与主陷 要症状的关系，以及有 8、发病后院外检查诊治情况记述不详 2分 鉴别诊断意义的阴性细 症状及阳性症状。(4) 9、无与本次入院有关的重要的阴性症状记 诊治经过:曾作过何种录以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资3分/项 特殊检查、诊断、治疗 料 以及结果疗效。(5)10、无既往史或与主要诊断相关的内容记录 一般情况:如精神、饮2分/项 有重要缺欠 食睡眠、大小便等。(6) 11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录描述必须符合规范性2分/项 有重要缺欠 语言要求。内容完整， 12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录要求重点突出、层次分 2分/项 有重要缺欠 明、概念明确、运用术 13、无家族史或与主要诊断相关的内容记录语准确。有鉴别诊断资 2分/项 有重要缺欠 料。 14、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史3、既往史:包括 2分/项 缺既往史 与本病有关的各种过 15、无体格检查或查体遗漏主要阳性体征或去病史(含过敏史、各 有鉴别诊断意义的阴性体4分/项 种手术史、预防接种史 征 等)，以及诊治情况， 16、查体记录不准确或有漏项，或表格病历平时健康状况。 2分/项 漏填项或错填项 4、个人史:与本 病有关的出生、经历、17、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠 3分/项 职业、生活习惯、嗜好、18、入院前若有辅助检查未记录或记录不完2分/项 接触过敏史。婚姻史善或抄写不准确 (女病人应有月经史、19、无入院初步诊断 5分 已婚者应有婚育史)。 20、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修4分/项 5、家族史:与本正诊断错误 病有关的遗传史。主要21、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修2分/项 亲属成员的健康状况。 正诊断无签名及日期 6、体格检查:项22、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断2分/项 目齐全;要求全面、系有重要遗漏 统地进行记录;有专科23、低年级住院医生未按规定书写入院病历 2分 或重点检查。特别对诊24、入院记录无书写医师签名 5分 断有关的阳性体征和25、未取得执业医师资格证书和注册证书的阴性体征要有记录。 住院医师书写的入院记录无上级医师审5分 7、入院记录必须签及日期 有上级医师(包括住院 入总医师以上)检查修 改，签名。首次上级医院师(主治医师以上)查 房发现入院记录与查记房内容有差异，主治医 师应在入院记录中修录 正并签名。 8、入院诊断:(1) 主要诊断(病因、解剖、 病理生理)。(2)次 要诊断(包括并发症)。 (3)待诊或诊断不肯 定者应有修正诊断。 (4)诊断明确时，可 无修正诊断。 9、再次入院记录 注明本次住院次数，按 再次入院记录要求书 写。 10、表格式入院记 录内容必须完整，不得 遗漏。 1、首次病程记录单项否决(乙级病1、未能在规定时间(8小时)内完成首次病 突出病历特点、诊断依 历) 程记录 据、鉴别诊断及诊疗计2、未能在规定时间(6小时)内及时完成抢单项否决(乙级病 病划。 救病人抢救记录 历) 2、诊疗:根 3、首次病程记录无病例特点、诊断依据、单项否决(乙级病程据诊断订出进一步检25鉴别诊断或诊疗计划 历) 查计划，并提出主要治单项否决(乙级病4、入院48小时内无主治医师首次查房记录分 记疗方案(治疗原则、主 历) (单独写一行“主治医师查房记录”) 要措施、主要药物等)。 5、诊疗计划不全面、不具体 3分 录 3、日常病程记录 6、病情稳定患者未能在规定时间内及时完5分/项 应及时记录病情发展 成病程记录 和变化(主要症状和体 7、重要病情变化、体征变化记录不全或未4分/项 征)的判断，处理25记录或未向患者及其近亲属告知 措施及治疗效果等。危分8、病程记录中对病情变化无分析判断或无3分/项 急重病人随时记录，一?具体处理意见 般病人每天或隔日记非9、重要的治疗措施未记录或记录不全 3分/项 录一次;病情稳定慢性手10、病程记录中未反映重要医嘱的修改及分 3分/项 病人每周记录2次。凡术析 下病危通知病人，每日病11、无重要辅助检查记录或无对检查结果异 3分/项 均应有记录，危重病人历常的分析及相应处理意见或检查不当 或病情突然变化时应3512、重要操作未记录或记录不规范、不完善 3分/项 随时记录。 分13、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行4、病程记录及时? 5分/项 说明 记录各种检查结果的 14、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应分析处理及诊治意见。 2分/项 用指南》 5、重要治疗的名 15、修改诊断时，未记录修改理由 2分/项 称、方法、疗效及反应， 16、病危、病重、疑难病人无主(副主)任单项否决(乙级病重要医嘱的修改及其 医师查房记录 历) 理由要有记录。 17、病危患者病情变化未按要求随时记录单项否决(乙级病6、有创检查与治 (每天至少一次，时间具体到小时、分钟) 历) 疗应有本人或家属签 18、病重患者至少每2天记录一次 2分/项 字。各种诊疗操作经过 19、抢救记录无标题 2分/项 (胸腔穿刺、腹腔穿 刺、骨髓穿刺、腰椎穿20、抢救病人无抢救记录 单项否决(丙级病 刺、心包穿刺、肾穿刺、历) 床旁静脉切开等)和重21、抢救记录记述不清(病情变化情况、抢 要操作后病人情况救时间及措施)或无上级医师意见及参加5分/项 (注:胃镜、纤支镜、抢救的医务人员姓名及专业技术职务 胆道镜、直肠镜、膀胱22、死亡病人无死亡病例讨论记录 5分 镜、肝穿刺等)，均应23、死亡讨论无科主任或副主任医师以上人 有记录。 员主持、无参加人员姓名、专业技术职务3分/项 7、入院三天内应及记录日期 有上级医生意见，病程 24、实习医务人员或试用期医务人员书写的单项否决(乙级病记录要及时反映上级病程记录无在本医疗机构合法执业的医病历) 医师查房和会诊医师务人员审阅、修改并签名 的意见，包括对病情的25、无交(接)班记录或交(接)班记录未单项否决(乙级病程分析，对诊断治疗及预在规定时间内完成 历) 后的具体意见，能反映26、交(接)班记录未按规定书写 2分/项 记三级医师查房意见。 27、转科病人24小时内未完成转入、转出单项否决(乙级病8、长期住院病人记录或无转入、转出记录 历) 每月应写一次阶段小28、无阶段小结 5分/项 录 结。 29、阶段小结未按规定书写 2分/项 9、治疗用药或手30、会诊病人无会诊记录(会诊单) 5分/次 术适应症选择合理。 31、会诊记录(会诊单)未按规定书写 2分/项 10、更改重要医嘱32、输血病人无输血同意书或无签名 单项否决(乙级病 要记录原因。 历) 11、要记录诊治过33、输血病人无输血记录 3分/项 程中向患者及家属交34、无特殊检查、特殊治疗同意书 单项否决(乙级病待的及他们的意愿。 历) 12、交班记录、接35、无特殊检查、特殊治疗记录 3分/项 班记录、转入记录、转36、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记 出记录、会诊记录填写5分/项 录及患者、法定代理人或授权委托人签字 完整。 37、未记录死者家属或授权委托人是否同意 13、新诊断的确定2分 尸检的意见及签字 或原诊断的修改，说明 38、无出院前一天记录 2分 理由并记录。 39、未取得执业医师资格证书和注册证书的14、有病人委托书 住院医师书写的入院记录无上级医师审签2分/项 的填写记录，凡特殊治 及日期 疗和服务的病人(如: 40、无临床试验、药品试验、医疗器械试验单项否决(乙级病输血、放疗、化疗、有 知情同意书 历) 创检查、麻醉等)均有 病人同意书记录。 15、有抢救医嘱时 应有抢救记录。 16、自动出院者， 应记录注明，并有病人 委托人或家属的签名。 17、死亡病历有按 时间记录的抢救经过病记录(包括何级医师在 场参加抢救)及死亡讨程论综合意见。 记 录 1、术前要有第一5分/次 1、手术无术前小结 手术者、麻醉师查看病2、病情较重的患者或难度较大的手术无术单项否决(乙级病 手人的记录;术前一天必前讨论 历) 须有病程记录;中等以单项否决(乙级病10 3、无手术同意书或无签名 术上的手术要有术前讨历) 论;手术报告单要有主分 单项否决(乙级病4、无麻醉同意书或无签名 科治医师签名;手术记录 历) 要求由第一手术者在5、无术前一天主管医师查看病人的病程记 2分 室术后及时完成。术后当录 天的病程记录要及时6、无术前第一手术者查看病人的记录 5分 相完成。 7、无术前麻醉医生查看病人记录或记录有5分 2、术后需连续记缺欠 关录三天病程记录，此三8、无术后麻醉医生查看病人记录或记录有5分 天内要有手术者或主缺欠 记治医师的查房记录。 单项否决(丙级病9、无麻醉记录单 历) 录 10、麻醉记录描述不清、无项或记录内容错5分/项 误 单项否决(丙级病11、无手术记录 历) 12、手术记录描述不清、无项或记录内容错5分/项 误 单项否决(乙级病13、24小时内未按规定书写手术记录 历) 14、手术记录无第一手术者签名 5分 15、无术后首次病程记录 5分 16、术后三天无连续病程记录 3分 17、无术后三天内上级医师查看病人记录 3分 18、无按规定手术应经过审批或授权的记录单项否决(乙级病(按重大手术审批制度、新手术准入制历) 度、手术分级制度规定) 1、首次查房要求1、入院48小时以上无副主任(主任)医师5分 上48小时内完成;病危首次查房记录 病人当天、病重病人第2、上级医师首次查房缺需补充的病史和体 级二天要有上级医师查征及诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计3分 房记录。 划 医2、病危病人每天、3、入院一周内无副主任(主任)医师查房3分 病重病人48小时内、记录 10 师病情稳定病人七天内4、上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊3分 必须有上级医师查房疗意见 分 查记录。 5、上级医师查房意见记录不全 2分/项 6、未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未2分 房执行 的原因 7、确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨记5分 论 8、上级医师查房记录无本人审阅及签名 3分 录 9、上级医师查房内容未体现国内外新进展 5分 1、出院记录或死1、出院病人无出院记录 单项否决(丙级病 亡记录要简要记录入历) 院情况、入院诊断、诊2、死亡病人无死亡记录 单项否决(丙级病10 疗经过、目前情况、出历) 院诊断、出院医嘱。 3、患者入院不足24小时出院的无24小时单项否决(丙级病分 出2、出院医嘱要具入出院记录 历) 体，出院带药要记录清 4、患者入院不足24小时死亡的无24小时单项否决(丙级病院楚使用方法和剂量，用 内入院死亡记录 历) 药时间、减药、停药等5、产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取单项否决(乙级病记注意事项。 样及性别错误阶段 历) 6、出院或死亡记录缺项或内容不全 2分 录 7、出院记录无医师签名或上级医师审签 5分/项 8、无入院主诉 3分 9、无入院时主要症状或阳性体征或重要的3分 阴性体征 10、无入院诊断 2分 11、无与诊断相关的重要辅助检查结果 2分/项 12、无主要诊治经过 4分 13、治疗经过不详细(无主要药品名称或名 称写错、无用药剂量、给药途径、用药时2分/项 出间等) 14、无治疗效果及病情转归 2分 院15、无出院时病人的症状和体征 2分 16、无出院诊断 5分 记17、出院诊断填写错误 3分 18、无出院医嘱 3分 录 19、出院带药不详细(无药品名称、用药剂 量、给药途径、用药时间或药名、剂量写2分/项 错) 20、出院或死亡记录未在患者出院或死亡后单项否决(乙级病 24小时内完成的。 历) 21、死亡记录中死亡时间未具体到分或与医2分 嘱体温单不符 1、住院48小时以1、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的单项否决(乙级病上要有血尿常规化验辅助检查报告。 历) 辅结果。 2、凡做病检者无病理报告。 5分 2、肿瘤病人应有3、病历中已记录的检验、检查结果但无报1分/项 5 助病理报告单。 告单 4、报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或2分/项 分 检未按要求做标记 5、无输血前相关检查结果 1分/次 查 6、检验、检查报告单病人基本信息错误 5分/项 7、住院48小时以上缺血、尿常规检验结果 2分 1、字迹清晰、无1、在病历中摹仿或代替他人签名 单项否决(乙级病 错别字，自创字，外文历) 拼写、缩写正确清楚，2、篡改、伪造病历 单项否决(丙级病 不允许有任何涂改。 历) 2、病史、病程记3、违规涂改病历 单项否决(乙级病 录语言通顺，运用术语历) 正确。 4、病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认 3分/项 医3、各种检查单填5、病历中有错别字 1分/项 写完整(包括姓名、性6、病历续页无姓名、住院号、页码号 2分/项 嘱 别、年龄、病室、床号、7、医师签名不全或签名无法辨认 2分/项 诊断、病历号、日期、8、医学术语不规范 2分/项 及 项目、签名等病人基本9、药物名称、剂量书写错误 5分/项 10 信息) 10、医嘱书写漏项或涂改 3分/项 病4、各种签名要清分 11、实习医务人员或试用期医务人员书写的楚能辨认。 单项否决(丙级病历医嘱无在本医疗机构合法执业的医务人5、体温单填写真历) 员签名 实完整，点线整齐。 书12、辅助检验、检查结果抄写错误 2分/项 6、病人护理记录 13、无送检单、送检单填写错误或缺项 3分/项 单要真实及时记录病 写 14、病历不整洁(严重污迹、页面破损) 2分/项 情变化、治疗、护理措 15、无整页病历记录造成病历不完整 单项否决(乙级病施及效果。 历) 7、医嘱抄写准确， 16、因病历书写错误引发医疗事故 单项否决(丙级病字迹清楚。 历) 8、重复拷贝打印 病历，要符合有关规17、因病历书写错误引发医疗纠纷 单项否决(乙级病 定。 历) 有关病历评审标准的说明 一、制定《四川省住院病历质量评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。 二、制定《四川省住院病历质量评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。 三、《四川省住院病历质量评分标准》突出了三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任心。 四、病历质量标准总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历;大于或等于75分但小于90分为乙级病历;小于74分为丙级病历。 扣分分值最高不超过该项目总分值，不实行倒扣。 五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定。凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分;存在三项及以上单项否决(乙级病历 )级者应判定为丙级病历;单项否决(乙级病历) 级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历;经筛选无单项否决(丙级病历)级病历按照评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。 单项否决(乙级病历)或单项否决(丙级病历)是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。 六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加5分。 七、护理记录质量评价标准另行规定。