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放射诊疗许可证校验申请表 - 洛阳卫生网- 一切为了人民健康 放射诊疗许可校验申请表 申请单位:,公章, 填表日期: 年 月 日 洛阳市卫生局制 1 填 写 说 明 一、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报市行政服务中心卫生局 窗口。 二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 三、表中 “负责人”～法人单位是指法定代表人姓名,非法人的单 位～则填写主要负责人姓名。 四、填写时～文字要简练～不得涂改～空格处以“无”字填写～并用 A4纸打印。 五、单位名称、地址等项目要填写全称～勿用简称。 六、凡文字后有 ? 者～应当选择与申请内容相符的方框中打? 。 七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流,mA,和电压,kV,、 加速器线束能量等主要性能参数。 八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定～工作 场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 九、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标 准计算得出。 十、本申请表一式二份。 2 放射诊疗许可校验申请表 医疗机构名称 地 址 法人代表 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 许可证编号 放射工作人员数 年 月 日 至 年 月 日 有 效 期 放射治疗? 立体定向(X刀)治疗? 钴-60机治疗? 立体定向(γ刀)治疗? 后装治疗? 医用加速器治疗? 深部X射线机治疗? 质子治疗? 敷贴治疗? 中子治疗? 重离子治疗? 其他放射治疗项目? 核医学? 许 γ骨密度测量? PET影像诊断? 可籽粒插植治疗? CT-PET影像诊断? 放射性药物治疗? SPECT影像诊断? 项 其他核医学诊疗项目? γ相机影像诊断? 目 介入放射学? DSA介入放射诊疗? 其他影像设备介入放射诊疗? X射线影像诊断? 乳腺X射线影像诊断? X射线CT影像诊断? 普通X射线机影像诊断? CR影像诊断? 牙科X射线影像诊断? DR影像诊断? 其它X射线影像诊断? 1、《放射诊疗许可证》正、副本, ? 2、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》, ? 3、校验周期内放射诊疗, ? 提 4、校验周期内放射诊疗设备清单、人员一览表及变动情况, ? 交 5、校验周期内放射工作人员的个人剂量监测报告, ? 资 6、校验周期内放射工作人员的健康检查报告, ? 料 7、校验周期内放射工作人员参加培训证明材料, ? 8、校验周期内放射诊疗设备的防护、性能检测报告, ? 9、校验周期内放射事件发生与处理情况。 ? 3 装置名称 型号 生产厂家 设备编号 主要参数 所在场所 射 线 装 置 最大等效日最大等效年核素名称 用途 物理状态 操作场所 操作量(Bq) 操作量(Bq) 非密 封型 放射 性同 位素 工作场所 甲级 乙级 丙级 级别(个数) ?( ) ?( ) ?( ) 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 生产厂家 所在场所 密封 型放 射性 同位 素 放 射 源 编号 装置名称 型号 生产厂家 所在场所 核素名活度活度测 称 (Bq) 量日期 含密 封源 装置 4 申请 单位 意见 法定代表人(签字) 申请单位(公章) 年 月 日 承办科室审查意见: 经办人: 审核 年 月 日 机构 监督机构上报意见: 意见 负责人(签章): 卫生监督机构(盖章) 年 月 日 承办科室审核意见: 卫生 经办人(签章): 年 月 日 行政 部门 审查 意见 负责人(签章): 卫生行政部门(盖章) 年 月 日 许可 证校日期: 年 月 日 验日 编号: 证字( )第 号 期及 编号 5