10例拇、手指再造术后血管危象研究

10例拇、手指再造术后血管危象研究 【摘 要】目的,探讨拇、手指再造术后发生血管危象的原因,治疗方法及预防。方法,对10例拇、手指再造术后发生血管危象的患者进行回顾性,讨论血管危象发生的可能原因及处理,并对此做好预防措施。手术探查取出血管栓塞并重新吻合6例,经镇痛止痛解挛等治疗后纠正2例,1例通过换药,拆除部分缝线,1例通过指端切口放血并用肝素棉球湿敷等处理解决回流障碍。结果,10例经相关处理后血管危象均顺利解除,指体全部成活,成活率100%。经6月-5年随访,平均24个月,再造指体功能恢复良好,感觉恢复满意,2-PD 5-9mm。结论,拇、手指再造术后血管危象的预防和及时正确处理是提高拇、手指再造成活率的重要保证。 【关键词】血管危象,拇、手再造,探查 【中图分类号】R658 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455,2012,02-0111-02 自1966年杨东岳教授应用显微外科技术选用第2足趾游离移植再造拇指获得成功后,到现在拇、手指“缺什么补什么,缺多少补多少”的境界,无不验证了临床上拇、手指再造已经 1 发展到了一定的水平。一般来说,拇、手指再造术可使患者手部的外形和功能达到较为满意的效果,满足日常生活和工作的需要。虽然目前报道了很高的成功率,但拇、手指再造术后血管危象的发生率仍较高,甚至有少数失败病例的存在。故血管危象是拇、手指再造术后最危险的并发症。我院对2006年4月-2011年9月10例再造术后发生的血管危象采取积极处理,危象均顺利解除,再造拇、手指全部成活,现对其发生、诊断、处置及预防报道如下。 1 资料与方法, 1.1我院2006年4月-2011年9月间再造术后发生血管危象10例,其中男6例,女4例,年龄18-45岁,平均24岁,其中再造拇指者7例,再造手指者3例,发生血管危象的时间于2h-120h不等,平均约25.9h,术后24h发生者2例,术后48h内发生者6例,超过48h发生者2例,发生动脉危象者7例,发生静脉危象者2例,同时发生动、静脉危象者1例,其中2例发生2次血管危象,1例发生3次血管危象。 1.2方法,根据观察再造指体的血运情况首先判断是动脉危象、静脉危象还是动静脉危象并存。发生静脉危象者拆除石膏松解敷料,拆除部分皮肤缝线,术后3天以后发生者可行指端切口放血,肝素棉球湿敷等,发生动脉危象者肌注及创缘下局部使用罂粟碱抗痉挛,必要时同时肌注曲马多、杜 2 冷丁等止痛、对症治疗,保守治疗无效后,通常观察半小时,可行手术探查,显微镜下拆除皮肤缝线,找出血管吻合口,镜下探查见血管吻合口栓塞者可剪除栓塞段,肝素冲洗两侧管腔后重新吻合,血管缺损过多者可行前臂浅静脉桥接修复,避免张力过大下缝合,直至血管恢复通血。术后常规显微外科“三抗”治疗,必要时应用冬眠制剂。10例中手术探查剪除栓塞段血管重新吻合后纠正6例,经镇痛解挛等治疗后纠正2例,通过换药、拆除部分缝线、指端切口放血并行肝素棉球湿敷等措施解除回流障碍后纠正2例。 2 结果, 10例经相关处理后血管危象均顺利解除,指体全部成活,成活率100%。经6月-5年随访,平均24个月,再造指体功能恢复良好,感觉恢复满意,2-PD 5-9mm,根据中华医学会手外科学会手功能评定,8例功能为优,2例功能为良。 3 讨论, 3.1 再造后血管危象分为动脉危象、静脉危象和动静脉混合危象,根据病理可分为血管栓塞和血管痉挛。诱发血管危象的原因较多,每例血管危象的诱因既可能是单一因素,也可能是多个因素。本组的10例中明确记录危象诱因的有6例,常见原因有,血管卡压、血肿压迫、血管吻合质量不佳、患者情绪不佳与精神紧张、术后疼痛等,但我们认为术中认 3 真对待再造过程的每一步都是关键,否则都会成为血管危象诱发因素之一。如一例再造拇指者发生血管危象后行手术探查,重新吻合血管之后不久再次发生血管危象,仔细观察后发现为骨关节固定不当所致,指体呈过伸位导致血管牵拉致动脉痉挛,趁麻醉效果尙未完全解除将再造指体指间关节手法屈曲约20?后指体血运迅速改善并趋于稳定,直至拆线出院。 3.2 血管危象处理, 3.2.1 动脉痉挛,好发于术后1-3天,吻合口远端血管因远端再造指体已失神经支配,动脉处于扩张状态,一般不会发生痉挛,故血管痉挛多发生于吻合口近端血管,近端供血中断从而出现危象。首先应找到引起痉挛的原因,室温较低者应采取保暖措施,如打开空调使室内达到要求温度,因疼痛所致者注射镇痛剂,必要时应用冬眠制剂或其他镇静剂使其安然入睡。一般经过10-30分钟动脉痉挛即可解除,再造指体由苍白变红润,指腹张力恢复,皮温回升,指端毛细血管反应灵敏。如上述处理无效,延长观察时间30分钟左右后仍无变化者,应高度怀疑动脉吻合口栓塞,须即刻手术探查,术者切不可过于相信自己的血管吻合质量,采取盲目观察的手段而耽误手术探查时机从而造成不可挽回的损失。本组10例中有1例动脉痉挛反复发生,临床处理上比较棘手。该例患者行再造术后第2天中午发生动脉危象,经解挛处理 4 后缓解,至下午又发生痉挛,值班护士叫医生处理,医生到床前时痉挛已自行解除。夜间又出现了动脉痉挛,经相关处理后症状无改善,即刻准备手术探查,但至臂丛阻滞麻醉起效后再造指体又再次恢复血供,返回病房后病情稳定至拆线出院。此等病例究竟该如何处置有待商榷。 3.2.2 动脉栓塞,常由于血管清创不彻底、缝合质量欠佳、口径差异大、血肿压迫等引起,大部分发生于术后1-3天内,又以术后24h最为常见,经抗动脉痉挛等相关处理无效后可做出初步诊断并行手术探查。拆除原有缝线,镜下查明栓塞的部位后,剪除栓塞段血管至正常,如见血栓向近端延伸者,用二把显微镊缓慢交替小心夹持,直至把栓尾慢慢拖出,再用肝素生理盐水冲洗管腔,将管腔内血块及纤维素冲出。剪除血管栓塞段后将远、近端拉拢,如张力过大切不可直接端端吻合,应取血管移植桥接修复。再次吻合血管时因认真对待每一针,以免吻合质量得不到保障而导致再次探查。如第1次手术未吻合对侧动脉者应于此次同时修复,如双侧动脉均栓塞者只要条件许可,均应修复。探查动脉同时应探查背侧静脉有无栓塞,有的动脉栓塞是因静脉栓塞、卡压或迂回而使回流不畅所致,如有需要应一并修复。本组10例中1例拇指再造术后手术探查见动脉栓塞至远端指体内约2.0cm,血管呈绸缎样变性,欲放弃并解脱指体,但术中镜下沿血管向远端再造指体内解剖并游离,结扎相关分支剪除 5 血管至正常段后重新桥接修复从而使再造指体成活。所以只要条件许可,应尽一切修复。 3.2.3 静脉危象,术后1-2天再造指体颜色暗紫,针刺有黑褐色血液流出继而流出鲜血者可立即解除敷料包扎,拆除背侧部分伤口缝线减张,多数症状可缓解。于术后3天内发生静脉栓塞并明确者,应予以手术探查。探查方法与动脉大致相同,必须保证至少2条回流静脉,因静脉剪除栓塞段而缺损较多者亦须静脉移植修复,但不必倒置。术后5天左右发生静脉栓塞者可采用指端侧切口放血并用肝素棉球湿敷,全身亚肝素化的方法保持再造指体内血液循环平衡,为再造指体建立侧支循环赢得时间。放血时应严格执行无菌操作,忌用锐刀在同一切口内做反复多次切割以免扩大切口,破坏指端血液循环,如需反复放血者可用小针尖在切口二端交替轻轻挑拨,用棉球擦拭放血。一般经5-7天侧支循环逐渐建立后可逐渐停用肝素及放血。 3.3 再造术后血管危象的预防, 3.3.1 术中操作, ,1,切取足趾趾体时严格无创操作,保持血管解剖的连续性,游离血管时勿牵拉过度损伤外膜组织,切取血管长度方面应“宁长勿短”,以便吻合血管时调节张力。 ,2,受区清创彻底,因污染组织可刺激炎性因子释放诱发血管痉挛,故常规清创完毕后应镜下再次清创,彻底清除 6 异物及失活组织。 ,3,骨关节固定适当,提倡单枚克氏针斜形固定或二枚交叉固定以便早期功能锻炼,肌腱吻合调整于手的休息位,一般认为指间关节稍屈曲为宜,骨、肌腱处理完毕后应检查二侧皮肤缝合张力,避免张力过大压迫血管。 ,4,血管吻合张力适中。受区镜下清创时应剪除近端指体内血管至正常段,用肝素生理盐水冲洗管腔,松止血带后见动脉搏动良好为宜,动脉吻合方面常见操作不当为吻合张力过大引起痉挛,而静脉常见为吻合张力低,血管迂曲导致栓塞。 3.3.2 术后护理,除显微外科常规“三抗”用药,卧床制动,持续烤灯照射等外,还应注意, ,1,心理护理,足趾移植再造手指会不同程度的使患者产生心理负担,而过度的紧张及焦虑极易导致血管危象的发生。做好患者的心理护理工作不容忽视,应使其保持情绪稳定,介绍成功手术病例使患者增强信心。对烦躁不安患者可酌情应用冬眠制剂,即杜冷丁50mg,氯丙嗪25mg,异丙嗪25mg肌注,保障睡眠质量,消除紧张情绪,降低再造术后血管危象发生率。 ,2,镇痛止痛,指体再造术后因足部供区亦有损伤,麻醉作用消失后疼痛较一般再植更为明显,而疼痛诱发血管痉挛极为常见,所以及时应用止痛、镇痛药物是必要的。有条 7 件者可采用镇痛泵持续镇痛,有效防止血管危象的发生。 ,3,一般护理,尽可能安排单人病房,病房环境应光线充足,空气新鲜,清洁安静,室温恒定在26-28?,给病人良好的休息环境。术后应强调患者卧床制动7-10天,因持续卧床致肠蠕动缓慢,常规应用缓泻剂保持大便通畅。对因卧床所致腹胀、恶心等应及时对症处理。术后密切观察再造指体末梢血运并记录,在自然光下从指体的颜色、温度、张力、毛细血管反应性及指端针刺出血五个指标综合观察,夜间尤为注意,对血管危象做出早期判断。本组10例中血管危象发生均做到了早发现,早诊断,早处理,从而使再造指体全部成活。 参考文献, [1] 王澍寰,《手外科学》第2版,北京,人民卫生出版社,1999,525. [2] 程国良,《手指再植与再造》,北京,人民卫生出版社,1997,216. [3] 程国良,足趾移植拇手指再造的目的、手术与技巧商榷.中华手外科杂志,2006,22,1,,6,7. 8