青海地区肝包虫急症外科治疗体会

青海地区肝包虫急症外科治疗体会 高原医学杂志20l0年第20卷2期 青海地区肝包虫急症外科治疗体会 青海省人民医院急诊外科(810007)张建涛陈光安 摘要目的:肝包虫性急腹症的诊断与治 疗经验.方法:对147例肝包虫性急腹症的手术前 诊断,手术方法及术后疗效进行回顾性.结果: 手术147例中,治愈136例,治愈率为92.51%;死 亡11例,死亡率为7.48%.结论:肝包虫性急腹症 应以外科急诊手术治疗为主,同时应积极给予抗休 克,抗感染及抗过敏治疗. 关键词棘球蚴病肝包虫肝脏急腹症 中图分类号R532.32R656.1 肝包虫是流行于畜牧区的一种人兽共患寄生虫 病,涉及的终宿主和中间宿主的动物范围较为广泛, 犬绦虫最主要的终宿主为狗,人为中间宿主,主因为 人吃了被虫卵污染的污水和食物,其蚴虫侵人人体 肝脏所致…,我科自1996年8月—2oo9年8月共收 治肝包虫破裂患者147例,现如下. 资料与方法 1临床资料本组男94例,女53例,年龄l7岁-62 岁,平均29岁.居住在寒冷牧区的藏族122例,占 82.99%,本组单囊性包虫113例(76.87%),多囊性 33例(22.45%),肝包虫合并腹腔包虫36例 (24.49%),右半肝包虫119例(80.95%),左半肝包 虫16例(10.88%).肝包虫破入腹腔者47例 (31.97%);破入胆管者9r7例(65.99%);伴胰腺炎4 例(2.72%);伴肝包虫脓肿29例(19.73%). 2诊断本组147例患者均有典型的急腹症现, 行腹部B超检查多为子囊型,可见腹腔内积液,并有 强光点漂浮,B超确诊率为90.48%(133例),CT确 诊率为97.96%(144例),间接血凝试验(IHA)首选 此法特异性高,罕见假阳性反应,阳性率达94.56% (139例),摘除包囊一年以上,常转为阴性,可借此 确定手术效果及有无复发.Casoni试验,有的患者 在注射(6,24)小时后才出现阳性反应,称为延迟反 应.另补体结合试验,酶联免疫实验(ELISA)不适 用于急诊.结合腹部B超,CT及x线检查明确诊 断.所有患者手术探查均证实为肝包虫,术后病理 确诊为细粒棘球蚴病. 3治疗147例患者均行急症剖腹探查术,根据术 中情况行内囊摘除术,外囊大部分切除术,外囊残留 部分内翻缝合或大网膜填塞加外引流术.对破人胆 管者仔细探查胆总管,彻底冲洗胆管内的包虫内容 物,行”T”管外引流或胆肠吻合内引流.冲洗腹腔 保持引流通畅,并注意腹腔内有无小囊肿的遗留,术 中以双氧水敷料保护术野,术后均给予腹腔引流. 术中输液时加人适量糖皮质激素,以减轻术中过敏 反应和防止术后体温持续高热.术中抗生素应用及 术后服用阿苯达唑或甲苯达唑20mg(kg?d),2个 疗程(每疗程30天). 结果 147例患者中治愈136例,治愈率为92.5l%, 死亡11例,死亡率为7.48%,其中7例因囊肿破人 腹腔致过敏性休克死亡,2例因包虫种植,多次手术 后死于营养不良,1例为巨大肝包虫囊肿行”袋”行 手术后3个月死于肺炎,1例摘除内囊后即行外囊 一 空肠端侧吻合内引流术,发生小肠结肠瘘,再次手 术后死亡.147例患者中仅随访47例,其中1例因 为术后3次复发,再次行手术治疗.2例因术后残 腔感染行手术外引流及术后应用抗生素治愈. 讨论 肝包虫病由细粒棘球蚴绦虫的蚴虫感染所致, 是我国西部地区常见的寄生虫病,在发生感染或破 裂时可引起多种形式的急腹症,其表现形式多种多 样,在临床上易造成误诊,故对肝包虫性急腹症的诊 断及治疗在急诊中有着特殊意义. 1肝包虫囊肿破裂多在感染的基础上发生,因腹 部直接或间接外力所致.另临床上行诊断性穿刺也 是导致囊肿破裂的因素. 1.1破人腹腔本组肝包虫破人腹腔者47例,占 31.97%,多见于肝下部包虫囊肿,迅速出现急性弥 漫型腹膜炎,由于腹膜吸收面广导致患者立即发生 过敏性反应或休克症状,若包虫囊肿原已合并胆汁 漏,则腹膜炎症状更为严重,多数误诊为溃疡病急性 高原医学杂志2010年第20卷2期 穿孑L而行急诊剖腹探查术中发现腹腔内存在包虫内 容物而确诊.手术原则同处理肝包虫囊肿外,术中 使用糖皮质激素,关键为彻底反复冲洗清除漏人腹 腔,盆腔深处的内囊,子囊及囊液,防止原头蚴植入, 休克即可纠正. 1.2破人胆管凡来自包虫病地区的患者有胆绞 痛或梗阻性黄疸的病因时,应考虑肝包虫囊肿破入 胆管的可能,应常规行包虫内皮试验,破人胆管以破 人左右肝管及胆总管最严重,常引起不同的胆道梗 阻而出现胆绞痛,黄疸和荨麻疹三联征,严重者发生 急性梗阻性化脓性胆管炎,引起全身中毒症状或休 克.手术处理原则除处理肝包虫原发病变外,需仔 细探查胆总管,彻底冲洗流入胆管内的包虫内容物, 确保胆汁引流通畅,可行T管外引流或胆肠吻合内 引流并常规切除胆囊.本组破人胆管者97例,占内 囊感染破裂的65.99%. 1.3破人胸腔肝顶部巨大囊肿或合并感染者,破 入支气管或胸腔内,引起右下胸持续性疼痛及反射 性右上腹牵扯痛,故易误诊,行x线及B超定位可 确诊,经右侧胸腔进路切开膈肌和肝顶部的包虫囊 肿,清除内囊,外囊引流,并行胸腔闭式引流,少数病 例行肺叶切除术. 1.4其他形式破裂肝左叶包虫囊肿可破人胃内, 发生剧烈呕吐和上腹痛,病程长久的肝下部包虫囊 肿可直接破人横结肠,出现重度腹泻或胆汁便或脓 血便,腹痛剧烈,与急性菌痢很相似.右肝后部的包 虫囊肿可破入右肾盂,引起右腰部绞痛.上述病症 易发生误诊. 2各类并发症肝包虫破裂或由并发症引起的急 腹症;肝包虫破裂手术治疗为唯一手段,术前纠正休 克补充血容量,广谱抗生素应用,积极完善术前准 备,急诊行剖腹探查术.?并发急性胰腺炎肝包虫 囊肿破人胆管后因破碎的囊壁阻塞胆总管下端壶腹 部,使胆液或包虫囊液逆流人胰管而引起急性胰腺 炎.治疗原则为处理肝包虫原发病和消除胆道梗 阻;?并发肠扭转,肠梗阻,肝包虫在腹腔内隐性破 裂,导致肠粘连,甚至引起多发腹腔包虫,从而产生 肠扭转,肠梗阻;?并发上消化道出血,肝包虫引起 肝硬化,门脉高压,引起食管下端的胃底静脉曲张破 裂.肝包虫囊肿破裂破入胆管,而累及肝实质或胆 管壁的血管破裂,发生胆道出血. 3肝包虫囊肿感染凡来自包虫流行地区,或在肝 ? 4l? 区原有囊性包块,近期由于无痛转为疼痛性,则因考 虑为本病可能.肝包虫囊肿在肝内小肝管继发细菌 感染,临床表现除持续性肝区疼痛外,且有发热,畏 寒及全身中毒症状,酷似肝脓肿.肝脏肿大,肝区叩 击痛及右上腹局限性腹膜炎,极似急性胆囊炎.为 根治此病,必须手术治疗,手术方式为内囊摘除术, 外囊大部分切除术,残留部分内翻缝合或大网膜填 塞加外引流术,术中以双氧水敷料保护术野],位于 肝顶部包虫囊肿,由于病变部位高,全身中毒症状明 显,出现持续性肝区疼痛和明显右下胸叩击痛.胸 片有助于诊断,如果破人胸腔,可危及患者生命,需 急诊行手术治疗,在右下胸适当部位作切口.肝包 虫病又称肝细粒棘球蚴病,治疗手段以外科手术为 主,本组病例均根据临床症状,体征及流行病学 史,间接微血凝试验(IHA)并结合腹部B超,CT及 x线检查明确诊断.手术为唯一根治手段,结合病 史,体格检查,适当的实验室和影像学检查迅速做出 基本诊断,通常诊断明确者,需紧急行手术治疗.暂 时难以明确诊断者,进行抗休克,纠正水电解质紊乱 和酸碱平衡及抗感染治疗,观察病情过程中因禁用 吗啡类止痛药物,以防掩盖病情,在观察过程中出现 下列情况应尽早剖腹探查:?经上述非手术治疗(6 — 8)小时(一般不超过12小时)腹膜炎症状及体征 不缓解反而加重者;?腹腔内原发病加重,出现胃肠 道或胆囊坏死,绞窄性肠梗阻,腹腔内脏器损伤破裂 胃肠液或胆汁所致腹膜炎;?腹腔内炎症较重,有大 量积液,出现严重的肠麻痹或中毒症状,尤其是有休 克表现者;?腹膜炎病因不明,无局限趋势,未经手 术治疗病情无明显好转者.需注意:?术中输液时 加入适量糖皮质激素,以减轻术中过敏反应和防止 术后体温持续高热;?术前一周每天给阿苯达唑或 甲苯达唑20mg/(kg?d),术后继续服药二个疗程 (每疗程为30天);?存在胆汁漏患者需彻底封闭胆 管;?避免在外囊使用强烈化学药物;?注意抗生素 治疗.这样,在机体免疫,抗炎,抗包虫药物的综合 措施下,肝包虫病可得到彻底治疗,并消除复发的机 会. 本组7例患者死亡的原因,是在囊肿已有感染 的基础上破入腹腔致弥漫性胆汁性腹膜炎,过敏性 休克.肝包虫囊肿感染时极似急性胆囊炎,造成诊 断的困难临床医生因特别注意.肝包虫囊肿破裂会 诱发并发症引起急腹症,如并发急性胰腺炎等,也应 ? 42? 引起注意以免误诊.治疗中在明确诊断紧急施行手 术时,同时应积极给予抗休克,抗感染,抗过敏治疗. 参考文献 1肖占军.国内肝包虫诊疗现状.肝胆外科杂志,2002,10 高原医学杂志20l0年第2O卷2期 (5):394—395. 2彭小字.肝包虫手术外科并发症.北京:人民卫生出版社. 2000,439—651. 3黄志强.肝脏外科手术学.北京:人民军医出版社,1996, 146—148. 高原地区17例急性出血坏死性胰腺炎术后护理 青海省果洛藏族自治州人民医院(814000)肖青 摘要目的:总结急性出血坏死性胰腺炎术后监测与护 理的经验,提高护理水平.方法:对17例急性出血坏死性胰 腺炎患者施行手术治疗,术后进行严密监测及护理.结果: 痊愈9例,并发肾功能衰竭1倒,肠瘘胆胰瘘2例,死亡5例. 结论:严密监测,精心,娴熟的护理技术能提高本病治愈率. 关键词急性出血坏死性胰腺炎术后护理 中图分类号R473.6R657.5l 急性出血坏死性胰腺炎是以胰腺实质出血,坏死为特 征.病情危重,死亡率高,不仅表现为胰腺的局部炎症,而且 常常涉及到全身多个脏器损伤”J. 临床资料 果洛地区位于4200米的高原地区,于2006年以来我院 收住17例急性出血坏死性胰腺炎,施行手术治疗,本组男10 例,女7例,年龄(6—68)岁.其中:胆源性胰腺炎13例,伴 胆道梗阻2例,非胆源性胰腺炎4例.结果痊愈9例,并发肾 功能衰竭1例,肠瘘胆胰瘘2例,死亡5例. 护理 1心理护理重症急性胰腺炎发病突然,病情危重,患者易 出现急躁,焦虑,恐惧心理,给予恰当的心理支持,使患者能 积极的配合治疗与护理. 2一般监测及护理患者回病房后应立即给予吸氧,心电 监护,严密观察生命体征及意识状态的变化,加强看护,保持 呼吸道通畅,妥善固定各种管道,病人应禁食,禁饮,持续胃 肠减压,加强基础护理.加强抗感染及全身支持护理.每日 查血钾,钠,氯,钙,磷,血糖及动脉血气分析,血清钙能反映 病情的严重性和预后,当血清钙降至1.75mmol/L (7.Omrd,:u)以下时,患者死亡率高J.应做腹腔液淀粉酶测 定. 3做好多器官功能的监护多器官功能障碍的病死率随衰 竭器官数量增多而升高,术后护理中,对主要器官功能的监 护尤为重要.应严密监测患者的心血管系统,呼吸系统功能 和血液系统及肾功能的状态”J. 4各种引流管的观察及护理?胰腺炎术后引流管道较 多,应在各管道上贴上标签,表明引流管名称;?保持各引流 管道固定通畅,防止引流管脱落,折叠或受压.严密观察引 流液的性质,量,每日更换引流袋时注意无菌操作,防止污 染.记录24h出入水量;?积极引流腹腔内感染灶,腹腔冲 洗在病情稳定后可冲洗;?保持各引流管周围的皮肤及敷料 干净. 5营养支持疗法的护理应用全胃肠道外营养,待肠鸣音 恢复后逐渐经空肠造口管用要素饮食行肠内营养.手术2 周后,可进流质,半流质饮食,以促进消化道功能的恢复. 6术后并发症的预防注意预防呼吸,肝,肾功能衰竭,并 注意腹腔内大出血以及消化道瘘和应激性溃疡,一旦发生, 及时处理. 7出院健康指导帮助病人及家属正确认识本病的基本发 病因素和强调预防复发及告知病人戒酒的重要性.维持低 脂肪饮食,如出现服部剧烈疼痛应及时就诊.出院后避免情 绪激动,过度疲劳,保持良好的精神状态. 讨论 我院位于4200米的高海拔地区,气候多变,当地居民以 牧业为主,很多人嗜酒及饮食不当,临床胆道疾患居多,使本 病的发病率明显增多.急性出血坏死性胰腺炎是以胰腺实 质出血,坏死为特征.病情危重,并发症多,死亡率高,不仅 表现为胰腺的局部炎症,而且常常涉及到全身多个脏器损 伤【3J,故术后的严密监护,仔细观察病情和精心护理,及时发 现患者典型症状,减少并发症,降低死亡率.从而提高本病 治愈率. 参考文献 1韩玉霞.重症胰腺炎的术后护理体会.西南军医,2007,9 (2):111. 2顾沛.外科护理学.上海:上海科技出版社,2002,174— 182. 3韩斌如.33例暴发性重症急性胰腺炎患者的护理.中华护 理杂志,2005,40(7):514,515.