胸痹心血瘀阻证辨证客观化研究进展

胸痹心血瘀阻证辨证客观化研究进展 ? 50?山西中医2011年1月第27卷第1期SHANXIJOFTCMJan.2011Vo1.27No.1 ? 综述? 胸痹心血瘀阻证辨证客观化研究进展 高红梅杨传华 关键词:胸痹;冠心病;心血瘀阻证;客观化研究:综述 中图分类号:R541.4文献标识码:A文章编号:1000—7156(2011)01—0050—03 胸痹心血瘀阻证为卫生部制定颁布的《中药新药治疗 胸痹(冠心病心绞痛)的临床研究指导原则》6种证型之 一 ,以胸部刺痛,绞痛,固定不移,入夜更甚,时或心悸不 宁,舌质紫黯,脉沉弦为心血瘀阻证的主要证候.在病证 结合基础上探讨胸痹中医辨证与现代客观检查指标的相 关性,有助于中医辨证客观化和化,提高冠心病中医 辨证论治水平和临床疗效,也为中西医结合研究积累了大 量的资料.笔者将近5年来胸痹心血瘀阻证辨证客观化研 究进展综述如下. 1冠脉造影与心血瘀阻证 冠脉造影(CAG)的检查是当前诊断冠心病的金, 随着CAG的开展与普及,冠状动脉病变的程度与冠心病中 医证型之间的关系得到广泛重视.孙云霞等…研究表明, 在冠脉重度狭窄的患者中,气虚血瘀证与痰浊阻滞证比心 血瘀阻证更常见,另外,冠状动脉病变支数按照比例从高 到低的证型排列依次为:气虚血瘀>气阴两虚,痰浊阻滞 (均为15.8%)>阳气虚衰>心肾阴虚>心血瘀阻>气滞 血瘀,阴寒凝滞(均为4.8%),但多支病变中气虚血瘀,痰 浊阻滞及气阴两虚所占比例最多.农一兵等通过探讨 冠心病中医证候与冠状动脉造影之间的相关性,得出血瘀 证和气虚证为冠心病主要证候,辨证为血瘀证和气虚证的 患者更可能诊断为冠心病. 2颈动脉彩超与心血瘀阻证 颈动脉彩超作为一种无创,无生理干扰,重复性好的 检查,能够显示血管管壁和管腔的解剖结构,生理现 象和血流运动状况,并能动态地观察,评价动脉粥样硬化 的进程,因此正逐渐成为评价颈动脉疾病的首选方法之 一 ,也成为观察全身血管疾病的"窗口".魏峥等通过分 析冠心病血瘀证和痰浊证与其他证型(气虚证,阴虚证,阳 虚证,气滞证和寒凝证)的颈动脉彩超结果,发现血瘀证和 痰浊证组颈动脉病变程度显着高于其他证型,血瘀证和痰 浊证是冠心病的危险证型.王玉燕研究表明,冠心病血 瘀证和痰浊证颈动脉及股动脉病变发生率高,且病变程度 较重,是冠心病的危险证型.杨东辉等研究得出,踝臂 指数(ABI)对冠心病的中医血瘀证和气虚证辨证分型影响 强烈,颈动脉内膜一中层厚度(IMT)与其分型关系密切. 作者简介:高红梅(1985一),女,在读硕士研究生,山东中医药 大学(济南250014);杨传华,山东省中医院. 3心电图与心血瘀阻证 心电图是诊断冠心病必不可少的临床检查项目,心电 图对其辨证分型的作用亦受到重视.尚玉红等通过研 究发现,冠心病中医辨证分型中偏实型组(心血瘀阻型,痰 浊内阻型,阴寒凝滞型)患者的QTd和JTd高于偏虚型组 (阳气虚衰型,心肾阴虚型和气阴两虚型)患者,认为偏实 型组患者其缺血程度相对于偏虚型组为重,易发生心律失 常,属高危人群.在实证中,心血瘀阻型患者的QTd和JTd 最大,属实证中的高危人群.在6个证型中,心血瘀阻型患 者的QTd和JTd最大,说明心血瘀阻型患者冠脉缺血最 重.宋娅萍通过临床观察发现冠心病组的QTd,JTd, QTcd,JTcd值均高于健康对照组;冠心病中医辨证分型中 实证组患者的QTd,JTd,QTcd,JTcd值均高于虚证组;冠心 病6个证型中,心血瘀阻型的QTd,JTd,QTcd,JTcd值最大, 得出QTd,JTd与冠状动脉狭窄程度及病变支数呈正相关; 心血瘀阻型患者的冠状动脉缺血最重,更易发生心律失 常.耿黎明等研究表明,心血瘀阻型的QTd,QTcd最大, 其次为痰浊闭阻型,心血瘀阻型与其它证型之间差异有显 着性.得出心血瘀阻型,痰浊内阻证的QTd,QTcd显着延 长,易发生心律失常,是胸痹心痛的高危证型. 4血流变与心血瘀阻证 血液流变学的改变是冠心病的发生的重要危险因素, 也是冠心病等心血管疾病血瘀证辨证,用药及疗效评价的 重要参考指标.刘辛光研究发现,冠心病心气虚型和血 瘀型患者的血液动力学和流变学变化存在明显的差异,血 瘀型患者多见于稳定型心绞痛,急性心肌梗死伴高血脂者 较多,血液流变学变化明显,全血比黏度,血浆比黏度异常 发生率,红细胞电泳时间及变形指数降低者明显多于心气 虚组.曹雪明等研究发现,冠心病患者均表现有血液呈 明显黏,凝,聚状态,其中心血瘀阻证组与痰阻心脉证组最 重,阴寒凝滞证组次之,气滞心胸证组较轻.贺劲研究 表明,全血高切,低切黏度,血浆黏度,全血高切,低切还原 黏度,纤维蛋白原,红细胞聚集指数等血流变指标在痰,瘀 证中均有不同程度的升高,而红细胞变形指数有不同程度 的降低.痰证组突出表现在纤维蛋白原,血浆黏度的异常 升高;瘀证组则突出表现在红细胞变形指数的异常降低, 其它指标的异常升高在痰瘀相兼组中更为突出. 5基质金属蛋白酶与心血瘀阻证 基质金属蛋白酶(MMPs)是一组可降解细胞外基质的 山西中医2011年1月第27卷第1期SHANXIJOFTCMJan.2011Vo1.27No.1?51? 重要蛋白酶类,对不稳定心绞痛患者冠脉内膜染色可见大 量的MMP一9表达.李俊等探讨冠心痛不稳定型心绞 痛中医证型与MMP一9之间的关系,得出实证组(包含心 血瘀阻证组)MMP一9含量均高于虚证组;MMP一9水平气 滞组最低;MMP,9水平阳虚证明显高于气虚和阴虚. 6C反应蛋白与心血瘀阻证 C反应蛋白(CRP)作为非特异性炎症标志物,大量研 究显示CRP与心血管疾病明显相关,并且对于疾病监测, 病情评估与疗效判断都具有重要的价值.石刚等"探讨 冠心病及其常见中医证型与超敏C反应蛋白(Hs—CRP) 的关系,发现心血瘀阻型与痰阻心脉型相对高,其次为气 滞血瘀型,而气虚血瘀型和气阴两虚型则相对较低.李俊 等探讨冠心痛不稳定型心绞痛中医证型与CRP之间的 关系得出实证组CRP含量高于虚证组;实证组内CRP比 较血瘀,痰浊,寒凝组间无差别,但血瘀,痰浊组高于气滞 组,在虚证组内各证型问CRP比较均无显着差异. 7同型半胱氨酸与心血瘀阻证 同型半胱氨酸(Hcy)水平升高是冠心病形成的独立危 险因素.方显明等通过冠心病各证型Hcy进行比较,得 出冠心病患者Hcy水平高于正常健康人,而气虚血瘀型患 者血浆Hcy水平高于痰阻心脉和气阴两虚型. 8血浆内皮素,血栓素,前列环素与心血瘀阻证 血浆内皮素(ET),血栓素A:一前列环素I:(TXA:一 PGI,)平衡系统在冠心病的发生发展中具有重要意义,但 TXA一PGI的生物半衰期都很短,分别只有30S及3, 5mln,便迅速代谢为稳定的代谢产物TXB,及6一K— PGFOt,所以通常测定血栓素B2(TXB:)和6一酮,前列腺 素F.0【(6一K—PGFo【)血浆的含量可以准确反映体内循环 血TXA:及PGI水平.方建伟等研究发现,痰浊组ET 水平显着升高,痰浊组,气虚挟瘀组,血瘀组ET,TXB,,6一 K—PGF,TXB2/6一K—PGF水乎均显着升高,阴虚组, 气阴两虚组,血瘀组6一K—PGF仅水平显着降低.顼志兵 等研究表明,血浆血管血友病因子(vWF),6,K— PGF,TXB水平心血瘀阻,痰阻心脉两型均高于心肾阴 虚,气阴两虚两型. 9E一选择素,黏附分子与心血瘀阻证 E一选择素(E—Selectin,ES),黏附分子是促炎细胞因 子,可介导白细胞的黏附和聚集,在免疫,炎证及动脉粥样 硬化的形成过程中起重要作用,已成为冠心病的危险因素 之一.杨徐杭等?探讨冠心病患者血清可溶性E,选择 素(sE—Selectin),可溶性细胞问黏附分子,1(sICAM一1) 水平变化的意义及与中医证候的关系,表明冠心病组sE— Selectin,sICAM一1水平明显高于健康对照组,冠心病中医 各证组sE—Selectin水平痰浊内阻证组>心血瘀阻证组> 非血瘀,痰浊证组,sICAM一1水平心血瘀阻证组>痰浊内 阻证组>非血瘀,痰浊证组,sE—Selectin与sICAM一1呈 正相关,进而认为sE—Selectin,sICAM一1水平检测可作为 冠心病病情发展的监测指标;sE,Selectin,slCAM一1水平 与冠心病中医证候有关联,可作为冠心病中医证候微观辨 证的参考指标. 10P,选择素与心血瘀阻证 P一选择素(P—selectin,PS)又称为颗粒膜蛋白 GMP140或CD62p,是血小板活化的标志,它可与内皮细胞 表面受体结合导致血小板聚集,参与动脉粥样硬化性疾病 的病理过程,目前研究表明Ps浓度与冠心病的活动性有 关.梁知等?发现与正常对照组比较,冠心病组Ps水平 显着增高,且心血瘀阻,痰阻心脉二型血浆Ps水平均高于 心肾阴虚,气阴两虚二型,提示血浆Ps水平与冠心病中医 辨证分型有一定的相关性. 11展望 中医辨证客观化研究是目前中西医结合学术研究的 一 个重要方向,利用现代先进的检测手段为中医临床辨 证,选择治疗和评价疗效提供了客观依据.综观近年 来胸痹心血瘀阻证辨证客观化研究状况,已经做了大量工 作,取得了一定的成果,如心血瘀阻证与冠脉造影,心电 图,颈动脉彩超,血流变,MMPs,CRP,Hcy,ET,血栓素,前列 环素等关系的研究,已经对不少指标的意义取得了相对一 致的认识,其中部分指标可能对心血瘀阻证辨证规范化有 重要意义,对活血化瘀方药的选用,临床疗效评价,作用机 理探讨也将发挥重要作用.存在的主要问题是:临床辨证 的标准在实际研究的应用中仍不够规范,统一,使临床研 究欠严谨,结果缺乏可比性,甚至出现某些相互矛盾的结 果;某些观测指标的选择缺乏关联性,特异性,敏感性和可 行性,众多指标对于心血瘀阻证辨证客观化的实际价值, 尚缺乏科学严谨的评价. 应在对现有研究资料综合整理基础上,参考大量古今 文献,汇集专家意见,规范该证辨证标准;应用现代流行病 学方法,中医,中西医结合为科研主体,病证结合,进行前 瞻性,多中心和大样本临床调查和优选客观指标检测,现 代数理统计方法处理,有望获得较科学,严谨的结果 和结论;有必要再用I)ME分析方法作出评价.在研究中 还应注意"同病异证","异病同证",兼夹证以及其他疾病 因素(合并症,并发症)的影响,并可尝试就对应方药干预 进行佐证. 参考文献: [】]孙云霞,唐蜀华.冠心病冠状动脉造影188例与中医豇E型及 脂蛋白的相关性分析[J].中华临床医学荟萃杂志,2004 (2):38. 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(收稿日期:2010—10—08) 本文编辑:王存明 针药合用治疗糖尿病 周围神经病变 朱梅景 关键词:糖尿病;周围神经病变;益气活血汤;水针 中图分类号:R587.2文献标识码:B文章编号: 1000—7156(2011)01—0052—01 糖尿病周围神经病变是糖尿病常见并发症之一,病变 可累及感觉神经,运动神经及植物神经,产生感觉和运动 障碍,随着病程的延长,成为糖尿病致残,致死的主要原 因.目前现代医学尚缺乏特异治疗措施.2004年3月至 2008年4月,笔者采用穴位注射结合自拟益气活血汤治疗 糖尿病周围神经病变45例,疗效满意,现报道如下. 1临床资料 1.1一般资料:观察病例共45例,均为我院门诊及住院患 者,其中男21例,女24例;年龄36—76岁,平均52岁;糖 尿病病程5,12年;出现周围神经病变2,10年. 1.2诊断标准:全部病例均符合世界卫生组织(WHO) 1999年糖尿病诊断标准的2型糖尿病,有肢体感觉神经或 运动神经表现:肢体麻木,蚁行感,烧灼样感,肢凉感;或烧 灼样,闪电样,刀割样疼痛.体征有深浅感觉减退或消失, 跟腱反射减退或消失,肌力减弱等. 2治疗方法 饮食控制,合理控制血压及调整血 45例均给予降糖, 脂治疗. 2.1药物治疗:益气活血汤基本方:黄芪30g,红花8g,乳 香,没药各10g,当归,地龙,牛膝,木瓜各12g,白芍,川芎 作者简介:朱梅景(1974一),女,主治中医师,河南省扶沟县中 医院(扶沟461300). 各15g,甘草6g.加减:血压高者加钩藤;腰膝酸软加川 断,杜仲;疼痛剧烈者加延胡索,蜈蚣;下肢冰冷加制附子, 肉桂;下肢水肿加泽兰,益母草.每131剂,水煎早晚分服. 2.2穴位注射:丹参注射液2mL,维生素B:注射液 0.5mg,二药混合均匀备用.取穴:足三里,三阴交,太溪, 关元.上肢重加曲池,下肢重必用足三里.每次选2,3 次,各穴交替使用.将穴位局部皮肤常规消毒,用5mL注 射器接6号针头抽取混合药液后,快速进针刺入穴位内,稍 作提插,得气后回抽无血,每穴缓慢注入药液lmL,隔日1 次,l0次为1疗程. 3疗效观察 3.1疗效判定标准显效:临床症状消失,深浅感觉及膝 腱反射神经病变明显好转或恢复正常.有效:临床症状减 轻,深浅感觉及膝腱反射未能恢复正常.无效:治疗前后 症状无改善. 3.2治疗结果:45例治疗1,2个疗程后,显效l7例,有 效22例,无效6例,总有效率86.6%. 4体会 糖尿病周围神经病变属于中医学消渴,痹证,痿证范 畴.消渴病经久不愈,耗伤气血津液,气虚不能帅血,血行 不畅,而致血络瘀滞,气血不能运行至四肢末端,筋脉失养 则出现四肢末端麻木,重着,疼痛等.治宜益气养阴,活血 通络.方中黄苠益气健脾,促进全身血液循环;当归,白芍 滋阴养血;红花,牛膝,地龙,乳香,没药,木瓜活血化瘀,舒 筋通络;川芎行气活血止痛;甘草调和诸药.丹参注射液 含丹参酮甲,乙,丙,隐丹参酮及两种酚性结晶体(丹参酚 甲,丹参酚乙),还含维生素E等,实验表明,该药能扩张冠 状动脉,增加血流量,并能降低血糖,降低血压,又有镇静 等作用;配合维生素B:营养神经以及针刺时对穴位的刺 激,共奏疏通经络,活血化瘀之效. (收稿日期:2010—10—22) 本文编辑:王福岗 1]]]川