口腔苔藓样病变

口腔苔藓样病变 口腔苔藓样病变 现代口腔医学杂志2006年第20卷第1期 JModemStomatol,January2006,Vol20,No.I85 口腔苔藓样病变 李峥综述华红高岩审校 中图分类号:R781.5文献标识码:A 口腔苔藓样病变(orallichenoislesions,OLL)或 苔藓样反应(1ichenoidreaction)或扁平苔藓病变 likelesions),是一种与VI腔扁平苔 (1ichenplanus— 藓相类似的病变,两者在临床及组织病理学等方面 有诸多相似之处,鉴别非常困难;也有学者将其定义 为诱因明确的VI腔扁平苔藓的亚型-1.2J.Sandra L[2J等在回顾分析了四十年问最终诊断为OLP及 OLL的248份病理报告后,得出结论:随着时代的 发展,真性OLP逐渐下降,而"倾向于OLP"或"口腔 苔藓样病变"(OLL)的诊断比例则明显上升.因此 建议OLP的诊断应严格遵循其纳入及排除,而 将类似OLP但临床病理不典型者均诊断为口腔苔 藓样病变(OLL)E2,3】.如何鉴别真性121腔扁平苔藓 (trueOLP)与口腔苔藓样病变(OLL),对指导治疗 及判断预后都有着重要的意义.本文以二者的鉴别 诊断为切入点,着重论述OLL的病因,分类,病理 现及治疗特点. 一 ,病因 OLL的发生有些与牙科用金属修复材料有关; 有些与服药有关;有些可能与调味品有关;而有些则 为某些系统病的并发症或表征,如红斑狼疮,移植抗 宿主病,多形性红斑及感染等【1--4J. 1.银汞合金及其它牙科用金属材料相关的 OLL(与银汞相关的特指为ACHLS):多年来,银汞 作为口腔充填材料得到了广泛的应用.然而,由于 银汞充填体缓慢持续性的低水平释放汞,银汞合金 的安全性能已得到广泛置疑.主要的担忧为潜在的 汞毒性以及汞可能会诱发机体产生不利的免疫反 应.MartinH…1等认为VI腔内的银汞充填体直接与 口腔粘膜接触,可通过局部释放汞及其它金属盐(多 来自银汞的腐蚀),直接改变基底角质细胞表面的抗 原性. MartinH[1l, Koch[5l, Laine[6l, Scalf[7l,Dunsche A【副等研究均证实,牙科用金属材料与口腔苔藓样 变(分为I型及?型OLL)的发生关系密切,其中汞 作者单位:100081北京大学121腔医学院 为最重要的致病因素.在一些易感个体中,银汞充 填体将会引起口腔粘膜产生银汞接触性过敏性病损 (ACHLs),其临床特征为病理表现为与真性OLP类 似.通常,ACHLs发生在与银汞充填体紧密接触的 部位,当伴有皮肤斑贴试验对氨基氯化汞或汞合金 呈阳性结果时,则可辅助用于ACHLs的诊断;在去 除相应的银汞充填体后,病变会好转或痊愈. 目前对于金属材料引起OLL的机制仍存有争 议.Lain等和Banoczy研究认为,充填体相关的 OLL可能与不同金属修复体接触引发的流电反应 有关-2;Laine[9J利用免疫细胞化学技术研究了 ACHLs的免疫细胞成分,认为牙科金属材料相关的 OLL可能为金属半抗原通过上皮引起的迟发超敏 反应.另外,上皮表达HLA—D/DR的树枝状细胞 以及表达CDla的朗格罕细胞在OLL斑贴试验阳 性组中均显着高于阴性组(P<0.05);MartinH的 研究认为OLL的发生与细胞介导的超敏反应有关. ACHLs是一个缓慢渐进的病变过程,当局部释放的 汞及其它金属盐经过口腔鳞状上皮时,会最终改变 口腔角质细胞膜表面蛋白的抗原性,从而激活淋巴 细胞,诱导针对口腔基底细胞的免疫反应的发生. 综上所述,牙科用金属修复材料,如银汞合金, 金,钯,锡,银,镍,铬等及其盐类,都可以引起口腔粘 膜发生苔藓样病变,其中,银汞合金成分为最主要的 病因.因此将与OLL病变直接接触部位的银汞充 填体去除,采用惰性替代材料(如玻璃离子,瓷,或 PFM)充填,可有效抑制病变复发,改善临床症状甚 至治愈,尤其对斑贴试验阳性患者更为有效. 2.药物相关性OLL:目前发现可引起口腔粘膜 苔藓样病变(OLL)的药物包括?抗生素类;?口服 抗降血糖药;?抗血压药;?非甾体类抗炎药;?重 金属制剂(如锂,金等的化合物)等【2,4,10】. Zain[ , Blasberg[2., Vallejo—Ivastorza[3., Lira[?J ,Guijarro[J等报道了在对糖尿病,风湿性关 节炎,精神疾患,慢性骨髓白血病等患者分别应用a 一 甲基多巴(抗高血压药)以及氯磺丙脲(降血糖药 物),青霉胺或某些金属盐,多种精神科药物, . 86?现代El腔医学杂志2006年第20卷第1期 JModernStomatol,January2006,Vol20,No.1 Imatinib或ST1571(一种氨基毗啶苯衍生物),以及 在目标人群中预防性应用Fansidar[一种预防性抗 疟药(磺胺基已嘧啶)],氯吡格雷(一种抗凝药)等治 疗过程中口腔粘膜均可出现药物性OLL,对以上各 病变停止服药以及使用糖皮质激素可有效缓鳃症状 甚至痊愈.其它可引起口腔粘膜苔藓样变的药物 有:噻嗪类,利尿剂,8一阻滞剂,奎宁和奎纳定,氨基 水杨酸,吩噻嗪,卡巴咪嗪,别嘌呤醇,锂制剂,劳拉 西泮,酮康唑,链霉素,异烟肼,酞咪哌啶酮,桂利嗪, 甲磺哌丙嗪,左旋甲丙嗪,乙嘧啶,左旋咪唑,氯磺丙 脲,拉贝洛尔,甲环素,酸苯丙烯啶,巯甲丙脯酸,氨 苯砚,阿的平,oxyprenolol,醋氨心安,氯喹,心得安, 甲苯磺丁脲等[3,10J. 药物相关性OLL临床更多表现为糜烂型,单侧 发病的特征;组织学上出现有包括嗜伊红染色及浆 细胞在内的更加弥散分布的淋巴细胞浸润带,并伴 有数目相对较多的胶样小体存在;免疫细胞学检查 发现在药物相关性OLL中抗基底细胞胞浆抗体可 呈阳性.以上I临床及病理学差异的存在,仍不足以 鉴别药物相关性OLL与真性OLP病损_3J.Crspian Scully,RicePJ认为诊断药物相关性OLL的最可靠 的办法就是,在停止服用可疑药物后,苔藓样变可消 失;而重新服药后,类似病损可重新出现_3J. 3.作为系统疾病表征的OLL:?肝炎疫苗相关 的OLL:Ciaccio[J(1990)首次报道了皮肤苔藓样病 损的发生与注射乙肝疫苗有关.以后陆续又能相关 报道(多发生于法国及意大利).多数病例发生于第 二次或第三次注射疫苗后1,2个月,在发病后1, 4个月可消退,局部应用皮质类固醇反应病损有助 于病损的恢复.Merigou认为在乙肝疫苗相关性的 苔藓样变的发生中,不同人种间可能存在着基因易 感因素的差异.Pemberton【』(2000)首次报道了一 名48岁的东南亚女性患者在注射乙肝疫苗第3针 3周后,临床出现口腔苔藓样变,组织病理为典型 OLP表现,免疫荧光检测在基底膜区或上皮细胞问 非特异性的IgG,IgM和IgA的沉积.目前认为乙 肝疫苗相关性的OLL可能与机体对HBsAg表面的 镶嵌型抗原决定簇s蛋白或其它基团发生免疫反应 所致.值得注意的是,乙肝疫苗所致的短暂的反应 性0LL与慢性乙肝病毒感染引起的持久的口腔粘 膜损害两者是有区别的.?GvHD相关的OLL:移 植抗宿主病(GvHD,GraftversusHostDisease)为异 源性干细胞移植后受体产生的一种严重的并发症. 按照发病时问可分为急性GvHD和慢性GvHD,可 影响包括皮肤粘膜,肝脏,胃肠道,眼及神经肌肉器 等在内的多个器官.在移植抗宿主病的预防性用药 过程中通常也会诱发口腔苔藓样变的发生. PalenciaSI[18](2002)报道了l例56岁的男性顽固 性贫血症患者接受了异源性的外周血干细胞移植 (PBSCT),术后常规应用免疫抑制剂环孢霉素 (20mg/kg)预防免疫排斥,在服药后160天,患者口 腔粘膜出现了白色网纹状表现的苔藓样病变,活检 病理诊断符合(GvHD)相关的oLL.以后相继出现 指甲,趾甲类似损害.至此,该病又称为"与GvHD 相关的口腔及指(趾)甲苔藓样变综合征".该患者 无其它皮肤病损及相关的肝脏损害.应用酞咪哌啶 酮(反应停)(100,300mg/d)及强地松(20, 30mg/d)治疗,在PBSCT23个月后口腔粘膜及指 (趾)甲仍存在苔藓样病变.Bunetel_l9J报道了1例 儿童肝脏移植患者,服用免疫抑制剂FK5065五年 半后,牙龈边缘,颊粘膜,唇红内侧粘膜均出现色素 沉着斑,牙龈病理活检结果为:黑色素增生,伴随基 底角化细胞液化变性及轻度淋巴细胞浸润的苔藓样 变.将FK5065换为另一种免疫抑制剂环孢霉素 后,口腔粘膜病损消失.?CVID相关的OLL:普通 易变型免疫缺陷病(CommonVariable ImmunodeficiencyDisease,CVID)是一种罕见的多 因素的先天性疾病,可能与基因缺陷导致的免疫球 蛋白分泌障碍有关.口腔表现为牙龈炎及口腔粘膜 苔藓样病变[20J.另外,全身的其它疾病如盘状红斑 狼疮及多形性红斑在口腔中也可有苔藓样变的改 变[. 二,病理 Larsson[21J发现在所有银汞相关性的苔藓样变 的组织标本中均有汞聚集现象的发生,认为汞聚集 在组织慢性炎症的发生中起重要作用.Mega[22J研 究了HCV相关的OLP,真性OLP以及接触超敏性 口腔苔藓样变(oLcSR)三组患者中的病因学差异, 结果表明结缔组织乳头层及上皮层的CD8+细胞的 差异性分布表达,对于疾病的发生及鉴别诊断具有 指导意义.Little[23]利用细胞分子技术研究表明, 在真性OLP及ACHLs组中粘膜上皮角化细胞所表 达的ICAM一1及RANTES.在诱导T淋巴聚集的 炎性浸润中扮演关键角色,二者在正常粘膜中均不 为角化细胞表达;而在两组内的ICAM一1及 RANTES表达则无明显差异.Raghu等[24J研究发 现OLP病损基底膜区有纤维蛋白原沉积,显示强的 荧光带;而OLL组表现为弱而均一的线性荧光染 现代口腔医学杂志2006年第2O卷第1期 JModernStomatol,January2006,Vol20,No.1?87? 色;正常粘膜对照组不显示荧光染色.因此,病损基 底膜区病理性纤维蛋白原沉积的强度差异,可作为 OLP及OLL的鉴别标准之一.Khoo等L25J认为,病 损区上皮的细胞及其胞核体积的大小,可以辅助用 于OLP与OLL的鉴别诊断.walsh钊的研究表 明,真性OLP粘膜上皮的郎格罕细胞MHC1I型抗 原的阳性表达要较药物相关性OLL多,且只有前者 具有CD25+的细胞.Nissalo[J对OLL的组织学 研究表明,免疫反应介质CGRP在OLP组中的表达 较OLL组高.SirkkuN的研究发现OIP组自发痛 发病率要显着高于oLL组(P=0.001);而OLR 即使发生糜烂也极少有自发痛.该现象表明口腔粘 膜不同的炎性病损可能具有不同的疼痛反应机制, 其也可用于OLP及OLL的鉴别诊断. 三,治疗 MartinH[2., Koch[5l, Laine[6l, Scalf[7],Dunsche A-8J等人众多的研究均支持与银汞相关的口腔苔藓 样变患者,在去除相关银汞充填体后,症状均可有显 着好转甚至痊愈,尤其对于斑贴试验阳性的和(或) 病变局限于相关银汞充填处(?型OLL)的病损 (Casima报道去除银汞充填体后的病变平均治愈时 间为3个月;MartinH报道平均为6.4个月).另 外,对药物性或系统性疾病相关的口腔苔藓样变患 者,除了停止服药及治疗潜在的系统疾病等消除病 因的治疗方法外,临床上还可以采取与真性OLP类 似的对症治疗方法,以使疾病的进展得到有效的控 制-3'4J.局部应用皮质类固醇仍是目前最有效手 段;对疗效不明显者,可局部换用环孢霉素或 tacrolimus,或全身应用皮质类固醇药物.Jansen等 应用紫外线A照射+补骨脂素(8一MOP),Asko Kunsilehto等应用紫外线A十三甲沙林(TMP)的方 法治疗OLP及OLL,但该方法显示对OLP有更佳 的优越性L. 1 2 3 4 参考文献 ThornhillMH,PembertonMN,SimmonsRK.eta1.Amalgam— contacthypersensitivitylesionsandorallichenplanus.OralSurg OralMedOralPatholOralRadiolEndod,2003,95(3):291—299. MyersSL,RhodusNL,ParsonsHM,eta1.Aretrospectivesurvey oforallichenoidlesions:revisitingthediagnosticproce~fororal lichenplanus.OralSurgOralMedOralPatholOralRa~olEndod, 2002,93(6):676—681. CrlspianS,MehmetB,MiguelC,eta1.Updateonorallichen planus:etiopathogenesisandmanagement.Criticalreviewoforal biologyandmedicine,1998,9(1):86—122. JoelB,Epstein,LauraS,eta1.Orallichenplanus:Progressin 6 7 8 9 11 14 17 18 understandingitsmalignantpotentialandtheimplicationsfor clinicalmanagement.OralSurgOralMedOralPatholOralRadiol Endod,2003,96:32—37. KochP,BahmerFA.Orallesionsandsymptomsrelatedtometals usedindentalrestorations:flclinical,allergological,andhistologic study.JAmAcadDermatol,1999,41(3):422—430. LaineJ,KalimoK,HapponenRP.Contactallergytodental restorativematerialsinpatientswithorallichenoidlesions.Contact Dermatitis,1997,36(3):141—146. ScalfLA,FowlerJF,MorganKW,eta1.Dentalmetalallergyin patientswithoral,cutaneous,andgenitallichenoidreactions.Amj ContactDermat,2001,12(3):146—150. DunscheA,KastelI,TerheydenH,eta1.Orallichenoidreaction associatedwitharnaam:improvementafteramalgamremova1.BrJ Dermatol,2003,148(1):70—76. LaineJ,KonttinenYT.BeliaevN,eta1.Immunocompetentcellsin amalgam—associatedorallichenoidcontactlesions.JOralPathol Med.1999.28:117—121. JamesG.Oralmanifestationsofdrugtherapy.DentClinNAm, 2002.46:857—868. ZainRB,NorGM.Orallichenoiddrugreaction.DentJMalays, 1988.10(2):15—17. BIasbergB,DoreyJL,SteinHB,eta1.Lichenoidlesionsoftheoral mucosainrheumatoidarthritispatientstreatstreatedwith penicillamine.JRheumatol,1984,11(3):348—351. ValleioIG,LopezCJL.MarinezCR.eta1.oraJlichenoidreaction secondarytogoldsalttherapy.AvOdontoestomatol,1990,6(2): 131—133. LimDS,MuirJ.oraJlichenoidreactiontoimatinib(STI571. Gleevec).Dermatology,2002,205(2):169—171. GuiiarroB,LopezA.LichenoidreactioncausedbyClopiogrel,A newanti—pIateletdrug.Med0raJ,2003,8(1):33—37. CiaeeioM,ReboraA.LichenplanusfollowingHBVvaccination:fl coincidence?BrJDermatol,1990,122(3):424. PembertonMN,S1oanP,ThakkerNS.Orallichenoidlesionsafter hepatitisBvaccination.OralSurgOralMedOralPatholOralRadiol Endod,2000,89(6):717—719. PalenciaSI,RodriguezPJL,CastanoE,eta1.Lichenoidnailchanges assoleexternalmanifestationofgraftvshostdisease.IntJ Dermatol,2002,41(1):44—45. BunetdL,LeGallF,DelavalY,eta1.Anunusualoralchronicgraft versushostdiseaselikesyndromefollowingfllivertransplant. J Periodontol,2003,74(4):552—556. BatistaEL,NovaesAB,CalvanoLM,eta1.Necrotizingulcerative periodontitisassociatedwithseverecongenitalimmunodefieiencyin aprepubescentsubject:clinicalfindingsandresponsetointravenous immunoglobulintreatment.JClinPeriodontol,1999,26(8):499— 504. LarssonA,WarfvingeG.Thehistopathologyoforalmucosallesions associatedwithamalgamorporcelain—-fused—to——metal restorations.OraDis,1995,l(3):152—158. ? 88?现代口腔医学杂志2006年第20卷第1期 JModemStomato|,January2006,Vol20,No.1 22MegaH.JiangWW,TakagiM.1mmunohistochemicalstudyoforal liehenplanusassociatedwithhepatitisCvirusinfection,oral lichenoidcontactsensitivityreactionandidiopathicorallichen .planus.OralDisease,2001,7(5):296—305. 23LittleMC.GriffithsCE,WatsonRE,eta1.Oralmucosal keratinocytesexpressRANTESandICAM一1,butnotinterleukin 一 8,inorallichenplanusandorallichenoidreactionsinducedby amalgamfillings.ClinExpDermatol,2003.28(1):64—69. 24RaghuAR,RaoNN.1mmunofluoreseenceinorallichenplanusand orallichenoidreaction.Areview.IndianJDentRes,2001,12(1): 29—34. 25KhooSP.PrimasariA,SaubR.Nuclearandcellularvolumetric alterationsinorallichenplanusandlichenoidleaions:a histomorphometricstudy.JOralSci,2001,43(3):151—157. 26WalshLJ,SavageNW,IshiiT.eta1.1mmunopathogenesisoforal lichenplanus.JoraJPatholMed,1990,19:389—396. 27SikkuN,GoranH,JarkkoH,eta1.Thermalsensationandpainin orallichenplanusandlichenoidreaction.JoralPatholMed,2003, 32:41—45. 28AskoK,RistoL,RistoPH,eta1.Anopenclinicaltrialofanew mouth—PUVAvariantinthetreatmentoforallichenoidlesions. OralSurgOralMedoraJPatholoraIRadiolEndod,1997.84:502 — 505. 【本文编辑王植三)(收稿日期2003—12一O9) Vitapex根管充填糊剂的临床疗效观察 陈晴 根管治疗是治疗牙髓病,根尖周病,牙周牙髓病等的最 根本治疗方法,而良好的根管充填材料是治疗成功的关健. 临床使用结果表明,Vitapex糊剂是一种非常优秀的根充封 闭材料. 一 ,材料和方法 1.材料:日本森田株式会社制Vitapex注射型碘仿氢氧 化钙糊剂;上海齿科材料厂根充糊剂(氧化锌丁香油糊剂); 牙胶尖. 2.临床资料:门诊患者90例,年龄12,56岁,共计120 颗患牙.其中前牙92颗,双尖牙19颗,乳牙9颗,临床检查 和x线片所示诊断为慢性根尖周炎,x线片存档.将上述患 者按单纯随机分配分成甲乙两组,甲组55颗患牙,其中乳牙 4颗,双尖牙13颗,伴有瘘管的4颗,以氧化锌丁香油糊剂 为封闭材料牙胶尖根充,乙组65颗,其中乳牙5颗,双尖牙 16颗,伴有瘘管的5颗,以Vitapex为封闭剂牙胶尖根充. 3.方法:将患牙开髓,扩根至30#,40#,3%双氧水, 生理盐水交替冲洗,常规根管预备,经FC棉球封药一周后, 无叩痛,棉球无异昧则进行根充.甲组:调拌好氧化锌丁香 油糊剂,用输送器蘸上糊剂送入根管内,使根管壁内都充满, 插入牙胶尖,垫底充填,乳牙则单纯用糊剂.术后x线片示 牙胶尖根充到位.乙组:将Vitapex注射头插入根管内,均匀 缓慢加压,边注入边慢慢抽提,直到糊剂充满根管,其余同 甲.3个月,半年,1年后复诊,拍x线片复查. 4.疗效标准?J:有效:无自觉症状,无叩痛,瘘管消失,X 片示根尖阴影明显缩小或消失;无效:有自觉症状,有叩痛, 瘘管口未愈合,x线片示根尖阴影无明显变化或增大. 二,结果 作者单位:315010浙江省宁波市第二医院 一 年后甲乙两组疗效比较:甲组有效41例,无效14例, 有效率75%;乙组有效59例,无效6例,有效率91%.经Y 检验,=4.53P<0.05,两组有效率有显着性差异.进入 根尖周骨质吸收稀疏区的Vitapex糊剂3个月后吸收,根尖 周缺损骨组织重建,根尖稀疏区变淡,根尖阴影缩小. 三,讨论 Vitapex中的碘仿糊剂能缓慢溶解于组织中,通过释放 游离碘和细菌蛋白质结合产生沉淀使细菌死亡,具有防腐收 敛,消炎,促进肉芽组织生长的作用.氢氧化钙水溶液呈强 碱性,碱性环境不利于细菌的繁殖,有较强的抑菌抗菌性. 氢氧化钙对喇叭口根尖孔有诱导其继续形成的作用,对成人 根尖孔有诱导其封闭的作用,加速根尖病变吸收消失[引.进 入根尖周骨质吸收区的Vitapex能诱导牙周组织中的间充 质细胞分化为成骨细胞或成牙骨质细胞,促进根尖周病变组 织的愈合和缺损骨组织的重建[31. 根管治疗的目的就是封闭根尖,杜绝死腔的存在,严密 填塞根管,防止根管再感染.实验室研究显示,用Vitapex根 充的离体牙用亚甲兰染液浸泡的渗漏是0.602mm,而用氧化 锌丁香油糊剂根充的离体牙则是1.236mm,有显着差异,同 时显微镜下Vitapex与根管壁贴合好,气泡少[31. 参考文献 1樊明文,主编.牙体牙髓病学.北京:人民卫生出版社,2000.272. 2资云玲,李梅.张颂农.碘仿氢氧化钙糊剂注射根管充填的微渗漏 实验研究.口腔医学纵横杂志,2000,16(1):48. 3MoorD,WitteD.PeriapicalLesionaccidentallyfilledwithcalcium hydroxide.IntEndodJ,2002,35(11):946. (收稿日期2004—1O一15) (侈回日期2005—04—11)