中心静脉留置双腔导管血液净化的临床应用

中心静脉留置双腔导管血液净化的临床应用 中心静脉留置双腔导管血液净化的临床应 用 医学2005年8,J第25巷箍8塑aJ!!崆!oJ:!: 观察,记录手术前后呼吸,脉搏,血压,宫颈软化及扩张 情况,宫腔大小,术中人流综合征(RAAS)的发生情 况. 3.统计学处理:,检验及X!检验. 结果 1.宫颈内口扩张效果,见表1. 表1两组各100例寓f]扩张情况比较[n(%)] 2.两组术中RAAS,出血量比较,见表2. 表2两组术中RAAS,fln血最比较 3.随访:术后1个月复查月经情况,两组无明显 差异,无官颈粘连,盆腔检查正常. 讨论 1.人流术时传统的扩宫方法对宫颈的牵拉疼痛 及对宫壁的刺激,引起迷走神经反射性兴奋,从而出现 一 系列不良反应.支配宫颈及宫体的神经系统是 交感神经和副交感神经,其在宫颈口的分布最为丰 富. 2.米索前列醇是前列腺素的衍生物,可以兴奋子 ? 51? 宫肌,有抑制子宫颈胶原的合成,扩张和软化子宫颈的 作用.米索前列醇阴道给药的生物利用度大于口服给 药的3倍.其可使子宫颈口自然扩张,避免和减轻 了扩宫的机械性损伤和牵拉刺激.利多卡因属于酰胺 类药物,局麻作用快(1—3min即产生效果),能穿透粘 膜,弥散广,对组织无刺激性,低浓度使用药部位呈现 分化性传导阻滞,使局部仅有麻感而无痛感,并使平滑 肌在短期内达到松弛.在阴道应用米索前列醇扩 张,软化宫颈的基础上,于术前局部应用l%利多卡因 阻断向心传导,避免迷走神经兴奋的传出. 综上所述,米索前列醇伍用利多卡因的方法避免 了扩宫器的机械性刺激和对组织可能造成的损伤,减 少了人流综合征及其他不良反应的发生,解除了受术 者的痛苦,不良反应少而轻微J,方法简便易行,安全 可靠,效果满意,值得推广. 参考文献 1郑怀美,苏应宽.妇产科学.第2版.北京:人民卫生出版社, 1987.404. 2刘京华.利多卡因在人流术中的应用.实用妇产科杂志,1990,6(6): 328. 3乐杰.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社.2004.398. 4陈丽霞.宫颈麻醉在人流术中的应用.实用妇产科杂志.1996.12 (2):118. 5宋乃义,等.人工流产手术中应用利多卡因的效果观察.中国实用妇 科与产科杂志,1995.11(2):107. (收稿日期:2005—04—27) 中心静脉留置双腔导管血液净化的临床应用 高素琴杨景娜侯军 【摘要】目的探讨中心静脉留置双腔导管的效果和退出原因.延长其使用期限.方法随访血液净化患者 留置导管的使用情况和并发症,记录导管使用终点.结果实施中心静脉留置导管135例次.其中13次为再次置 管,经颈内静脉入路20例次(成功率98%),股静脉103例次(成功率100%).锁骨下2例次(成功率100%).置管 成功率100%.导管使用期限平均(10.5?8.4)个月.使用留置导管时间分别为:>12个月1例,>10个月7例,> 6个月28例次.?3个月15例次.<3个月54例次(大部分继续使用).观察导管使用终点65例次,约占46%.导 管退出时平均使用时间3,12个月.结论中心静脉留置导管进行血液净化可达到充足的血流量和充分透析.需 良好的导管留置技术及护理以提高导管的使厢效果.减少感染率;老 年患者的并发疾病导致死亡是导管终止使用 的主要原因. 【关键词】中心静脉;双腔导管;血液净化 建立稳定,可靠的血管通路是患者进行血液净化 的基本保证.慢性肾衰维持血液透析(MHD)治疗的 患者存活期越来越长,其血管通路在长期MHD患者 中越显重要,由于部分患者的血管搭桥也受限制,因此 作者单位:450004河南省安阳钢铁集团公司职工总医院血透室 中心静脉留置双腔导管应运而生?j.本文报告,我科 5年来行留置双腔导管135例次作MHD和急诊血液 净化的随诊情况,导管退出使用的原因,感染发生 率和诊疗转归. 资料和方法 1.病例资料:我科从1999年l2月一2004年l2 ? 52?I』,200生鲞笙 月共行中心静脉置管135例次(82例),其中,男性50 冽次(37例),女性85例次(45例),年龄8,82(57? 16.5)岁.原发病包括慢性肾小球肾炎42例,糖尿病 肾病15例,高血压肾硬化15例,肿瘤(食管癌,肝癌) 5例,顽固性心衰5例. 2.选择对象:?首次血液透析或急性肾衰急诊血 液透析的临时性血液净化治疗;?药物或毒物中毒的 血液灌流;自身免疫疾病的血浆置换治疗;?瘘管未成 熟需要透析或内瘘血液不足或内瘘塞;?做过多次 内瘘,人造血管搭桥无法再建内瘘暂 3.留置方法:?颈内静脉:嘱患者取仰卧位,头部 转向左侧,将胸锁乳突肌的胸锁关夹角顶点作为穿 刺点,沿颈内动脉外缘,与体表约30,45角,向下 后(稍外)缓慢进针,见暗红色静脉【nl涌出后,一手固 定穿刺针,另一手插入导丝.注意用扩张器扩张要适 度,置不要过深,沿导丝送入导管应迅速同抽,然后 推入肝素盐水,以防导管凝血,还有一种穿刺是胸锁乳 突肌内侧,约平喉结水平,于颈内动脉的稍外侧进针. 掌握不同穿刺点进针.如果一种穿刺法失败可改用另 一 种,以增加成功的概率.?股静脉j锁骨下静脉:穿 刺选择腹股沟韧带中点下0.5,1Cll1处,于股动脉内 侧进针,针柄与皮肤成45.角.针尖…内后,朝向心 脏方向;锁骨下静脉穿刺一般在锁骨{,内1/3处,锁 骨下0.5cm进针,针尖与皮肤成15.角,朝向胸骨柄上 缘方向,稍向后,向下,进入锁骨中段方颈外静脉 穿刺因其位置表浅操作相对容易,fH幼引起血流量不 足,对于血管条件好的患者,才有较的uf操作性. 4.患者透析和护理方法:按常规消毒留置导管的 动静脉接头,去除肝素帽,先抽出保留管内的肝素和部 分残余血液,注入首剂量肝素或直接接,透析管路进 行治疗.治疗结束后,动静脉端导管内分别注入1.2, 1.8ml肝素盐水(可根据导管的标记容量),,般可用 8,1Omg/ml肝素,高凝状态时可以使用浓肝素 (20rag/m1)或肝素原液,并以肝素帽封[j. 5.并发症处理:动脉端血流不畅或血栓形成时的 溶栓方法:5,25万单位尿激酶加生理盐水2,3m1,注 入导管内,保留15,20rain,抽出被溶解的纤维蛋白或 血凝块,可重复进行;一例留置长期导管的患者半年内 共进行5次溶栓均获得成功,至今仍在使用.发热者 均行血培养,并静脉应用抗生素,连用7,10天,两刷 治疗后体温仍不正常者拔管,术后局部血肿压迫处理. 6.透析充分性评价:透析前后分别采血测定尿素 氮,按照Daugirdas尿素单室模型公式计算Kt/v=一1ll (R一0.008t)+(4—3.5R)UF/W(式中R=透前 BUN/透后BUN,t为透析时间,1n为自然对数,UF为 超滤率,W为患者体重)为透析效果的客观评价指标. 结果 1.留置导管人路:采用颈内静脉入路23例次(成 功率98%),2例右颈内静脉置管失败后改股静脉,l 例首次失败后第二天再置成功.股静脉人路103次, 置管总成功率100%双侧股静脉可反复多次穿刺. 2.导管使用期限:连续使用留置导管时间:>12 个月I例,>10个月7例,>6个月28例次,?3个月 15例次,<3个月54例次(大部分继续使用),平均 (10.5?8.4)个月. 3.透析充分性情况:82例患者的透后尿素氮下降 率平均70%,平均Kt/v达到1.55;与内瘘透析患者 Kt/v=1.50?0.33(n=30)比较无显着差别. 4.导管退出原因:观察使用终点82例,死亡10 例,肾移植4例,血栓形成15例,感染拔管9例,导管 自行拔脱4例,内瘘成功20例,原发病治愈20例. 5.感染和抗生素使用情况:导管腔内感染22例, 隧道感染6例,其中2例反复感染,每次血培养均有致 病菌:金黄色葡萄球菌,绿脓杆菌,根据药敏实验应用 抗生素,早期处理感染均可控制.然后更换穿刺部位 重新置管,至今仍在使用.使用导管患者透析过程中 出现寒战,发热,排除明确的过敏反应即怀疑导管感 染,应立即行血常规,血培养检查,同时静脉使用抗生 素,一般使用头孢三代和/或喹诺酮类抗菌素,待培养 结果出来后根据药敏报告调整.2例治疗无效拔管. 讨论 对于维持血透患者自身血管内瘘是最好的血管通 路,中心静脉留置导管为缺乏合适血管通路的中长期 血透患者提供了较适合的手段,但存在技术要求高,使 用不当容易发生并发症的问题.Dupont等26例 尿毒症患者,行Permcath双腔导管为血管通路共147 例次,平均留置问期为4.75个月,并发症有败血症l1 例,局部皮下感染9例,完全性或不完,\性导管阻塞 45例,导管损坏10例.有报道美国透r人群中,使用 长期留置导管者已占14%,17.5%.本组病例中, 由于自身造瘘失败置管20例次,原发病为糖尿病肾 病,高血压肾硬化症及肿瘤患者.平均留置时间为6 个月,较上述结果延长. 与中心静脉留置导管相关的感染仍旧是影响其保 留时间的主要并发症j.国外的经验表明导管退出 使用的最主要原因是导管的感染,导管感染发生率高 低与护理质量密切相关.因此严格无菌操作,专人 护理都是十分重要的.应用中心静脉留置导管作为血 管通路的患者一旦出现不明原因的发热包括透析后低 热,要警惕导管的感染,应及时进行外周血培养及抗生 素治疗.与导管相关的感染一旦出现全身症状如白细 胞升高,体温超过38~C,或应用抗生素效果不佳,感染 医学2005年8月第25卷第8ClinicalMedi旦!g.!:!. 持续存1芏,或血培养阳性则应考虑拔除导管.导管拔 除后应继续应用抗生素至少2,3周.感染控制后 (血培养阴性)仍可考虑在另外穿刺点插管.本组病 人中有1O例病人为再次置管,部位在颈内静脉,双侧 股静脉.再置仍易成功且血流量及感染情况与初次置 管无差异当然留置导管的患者需要良好的护理,接 口不能长时问暴露在气中,操作时要戴口罩,透析过 程卸下的导管肝素帽啦浸泡在碘伏或戊二醛杀菌液 中,不宜泡在酒精液中. 酒精性肝病超声图像分析 ? 53? 参考文献 1王梅,畅云芳,左力,等.持久性颈内静脉插管维持性血液透析患 者中的应用.中华内科杂志.1999.38(6):403. 2叶朝阳,袁志忠.嵇爱琴.等长期留置导管在维持性血液透析患嚣 的应用j随访.中华肾脏病杂志.2001.17(5):343. 3梅中心静脉留置导管l在血液净化【{J臆用的经验肾脏病透析 移植,2002.11(4):352. 4叶朝阳,付文成.戎殳.等,长期深静脉留置双腔导管血液透析的临 床应用,肾脏病透析与移植,2004,13(3):234. (收稿H期:2004—12—15) 于素红 【摘要】目的探讨超声检查为临床诊断酒精性肝病提供依据的价值.方法430例患者均柯饮洒史,体征 与实验室检查和临床相结合,使用彩色超声诊断仪.结果430例患者中,335例酒精性脂肪肝,45例酒精性肝炎, 38例洒精性肝硬化,12例酒精性肝硬化合并肝癌.结论超声检查酒精性肝病对临床诊断有较明确的价值,且无 痛,榆鸯简便,重复性好,是较理想的手段. 【关键词】超声检;酒精性肝病;声像图表现 超声检查对酒精性肝病的诊断有较明确的价值, B型超声结合频谱多普勒血流显像,二次谐波显像及 介人超声等新技术将酒精性脂肪肝,酒精性肝炎,酒精 性肝硬化及并发肝癌的超声诊断提高到一个新的水 一 资料与方法 自2000年2月,2005年2月对临床确诊的430 例酒精性肝病患者的超声图像进行总结,430例患者, 男426例,女4例,年龄最大69岁,最小18岁,平均43 岁.均有饮酒史,体征与实验室检查和临床相结合,使 用彩色超声诊断仪,凸阵探头频率3.5,5.OMHz.部 分病人进行定期复查. 结果及超声图像分析 430例中,335例酒精性脂肪肝,45例酒精性肝 炎,38例酒精性肝硬化,12例酒精性肝硬化合并肝癌. 酒精性脂肪肝是酒精性肝病中最常见的病理和超 声改变,酒精性肝病早期多为脂肪肝,主要是三酰甘油 以小滴状沉着于肝细胞浆的无结构部分,随后相互融 合成大脂肪,脂肪对于超声有吸收和散射作用,使其后 方声能衰减,成像不清,此为诊断酒精性肝病的理论基 础,轻度酒精性脂肪肝多无自觉症状,常在超声普查中 发现,较重病例最常见的表现是肝大,肝区疼,少数患 者可有轻度黄疸等.声像图表现:?肝脏大小,形态改 变:肝脏轻度或中度均匀性增大,包膜显示清或欠清, 作者单位:450000河南省郑州市第三人民医院 包膜无局限性隆起,边缘有时变圆钝.?肝实质回声 改变:肝脏前场回声增强,光点密集,脂肪堆积越多,回 声越强,后场逐渐衰减,膈肌回声降低,甚至无回声. ?肝内管道结构回声改变:肝内管道结构纹理显示欠 清晰,血管管径变细,较细血管分支不易显示,但不出 现血管移位或受压中断以及肝内胆管扩张现象.肝静 脉及门静脉彩色多普勒血流信号减弱,频谱显示多不 够满意.?肝脏脂肪浸润不均匀,局限性脂肪肝,在强 回声背景中呈现一处或多处大小不等片状低回声区, 边界较清楚,动态观察无球体感,周边无晕圈,彩色多 普勒血流显像及频谱检查低回声区内多不显示高速动 脉血流信号. 酒精性肝炎的病理特点为肝细胞水肿,气球样变 的坏死,肝小叶中央区病变最为明显,故肝脏的超声声 像表现:?多为肝脏肿大或正常,肝脏测值增大者占 6l%,轮廓饱满,肝包膜显示清晰规则.?肝实质回声 稍增强不均质,但质地结构的异常较肝炎后肝硬化轻. ?肝内管道结构:肝内假”平行管征”,即在肝内门静 脉肝段或亚肝段分支旁出现平行的管状结构,频谱多 普勒显示为扩张的肝动脉分支.”假平行管征”在酒 精性肝炎病人中的显示率为90%,而在正常对照和非 酒精性肝病中,显示率为零,其肝动脉阻力指数测定有 鉴别诊断价值,正常肝动脉RI为0.60?0.02,急性酒 精性肝炎者下降(0.60?0.07,P<0.05)而酒精性肝 硬化者明显升高(0.72?0.04,P<0.05),肝动脉RI 下降可能与酒精及其代谢产物的血管扩张作用有关.