消化道检查技术

消化道检查技术 资料〕消化道检查技术(一) 检查前准备消化道 CT 检查前准备同腹部 CT 检查。其重点是要解决消化道管壁显影，故必须口服造影剂。消化道造影剂有三类:(1)高密度造影剂:以 1-2泛影葡胺应用最多，普通 CT扫描多用此造影剂。这种造影剂能产生良好的对比，但消化道管壁显示不佳;(2)等密度造影剂:实际上就是饮用水，消化道管壁的显示比高密度造影剂好，但所产生上午对比差异较小，可用于胃的检查，而小肠检查 (3)低密度造影剂:为脂类和气体，常用于小肠则不满意;的 CT 检查。该造影剂的优点是消化道管壁显示满意，但服脂质造影剂则病人不易耐受，不良反应相对较多。气体造影剂则易产生伪影，已很少用于胃和小肠的检查，有时用于直肠、结肠的检查。消化道有蠕动，造影剂不易停留在感兴趣区域内，且蠕动会产生伪影，故胃和小肠 CT 扫描时常需注射低张药物。一般静脉注射胰高血糖素 0.1MG 或肌肉注射20MG654-2。胰高血糖素用量少，作用强，不良反应少。654-2 效果也很好，但有心律不齐、青光眼和前列腺肥大伴尿潴留者禁用。(二) 检查方法常规先平扫，后行增强扫描。增强扫描可使消化道管壁及血管清楚显示，以区别正常结构与病变，有助于病变的定性及判断淋巴结异常。团注动态薄层扫描技术在胃肠道 CT 检查中，特别是肿瘤分期方面尤为重要。近年来，有人采用双期动态增强扫描胃，发现在增强早期(30 秒)，显示黏膜下层为低密度的条纹影。早期胃癌此低密度影完整，进展期胃癌则此影呈中度到明显不规则强化。在平衡期(2 分钟)、进展期胃癌病灶均匀强化，增厚胃壁的外缘代表浆膜受侵程度。平衡期比增强早期显示清楚。1(食管 空腹，检查前 10 分钟可以应用低张药物。上检查床后服用发泡剂，1.5的泛影葡胺 50ML。扫描采用仰卧位，扫描范围自胸骨切迹至食管胃交界处，必要时包括全肝。扫描层厚及层距为 10MM。2(胃和 12 指肠 禁食 6-8 小时，使胃完全排空，避免食物残渣的影响。检查前 10 分钟肌内注射胰高血糖素或 654-2等低张药，服造影??800-1200ML，使胃充分扩张。病人常规取仰卧位。如胃窦部和 12 指肠病变改用右侧位，目的是使病变部位尽量充盈造影剂和减少胃内气体。从胸骨剑突扫至脐部，也可视需要扫至盆腔，层厚和层距 1CM。如病变范围局限，可在局部区域加 3-5MM 薄层扫描。3(小肠 检查前 2-3 小时口服造影剂，只要病人能够耐受，服用的量越多，小肠充盈扩张的情况就越满意，越利于病变的发现和避免假象。若同时口服甘露醇 250MG，可加快胃肠道的充盈过程，大约 1 小时即可。病人取仰卧位，在扫描前 10-20 分钟时注射低张药物，CT 机的扫描时间应小于 2秒钟，以减少肠道的蠕动伪影。病变部位明确者可只作局部扫描;如病变部位不明确，应做全腹扫描。4( 直 肠 和结 肠 检 查前 1-2 小 时 口服 1-2泛 影 葡胺500ML，临 CT 扫描时，再用 1-2泛影葡胺或等渗氯化钠溶液 300-500ML 灌肠。用造影剂灌肠显示直肠、乙状结肠较好，其他部分结肠的显示也可于检查前一天晚口服 1的泛影葡胺 500ML，于检查前 1-2 小时再服 500ML 造影剂，以便充盈好结肠与小肠。一般采用仰卧位，扫描主要为可疑病变区域，高度拟诊或临床确诊为癌者宜全腹扫描，以了解盆腔、腹膜后淋巴结及肝有无转移。通常扫描层厚 5-10MM，病灶处层距为 5-10MM，余处层距为 10-20MM。近年来，在 CT 上发展了仿真内镜成像技术。该成像技术应用于结肠、直肠，能清楚显示黏膜皱襞及肠腔内表面的情况，对结肠细小息肉、结肠直肠癌等的显示与诊断，初步具有与纤维内镜相似的效果。盆腔检查技术(一) 检查前准备1( 检查前数日开始进少渣饮食，扫描前一晚及扫描前 2-3小时各口服 1-2泛影葡胺 500ML，使胃肠道充盈，必要时 在 扫 描 前 向 直 肠 、 乙 状 结 肠 灌 注 1-2 泛 影 葡 胺200ML，。2( 膀胱、前列腺 CT 扫描必须使膀胱适当充盈，可在扫描前让病人大量饮水，也可采用导尿管逆行注入气体或稀释的造影剂，或经静脉注射 60泛影葡胺 10-20ML，以显示输尿管和膀胱。3( 已婚妇女扫描前于阴道内放置阴道栓，以显示阴道和宫颈的界线，但不要将阴道栓子塞得过深。若将栓子放到阴道穹隆部，则易将宫颈误认为肿块。(二) 检查方法1(体位 一般取仰卧位。扫描范围自耻骨联合下缘向上至髂前上棘，层厚 10MM，无间隔连续扫描，对前列腺、精囊腺或较小的肿瘤可以加扫 3-5MM 薄层。如发现盆腔肿大的淋巴结，应向上扫描至肾静脉水平。卵巢肿瘤应视为全腹肿瘤，扫描范围应从耻骨联合至膈顶，但扫描可间隔 5-10MM。为观察膀胱壁或判断病变是否带蒂，可变换体位如俯卧、侧卧，以利于病变的显示。2(扫描方式平扫 常规平扫，观察膀胱、输尿管有无结石，前列腺内有无钙化，病变的密度以及是否均匀，以便和增强扫描比较。主要为观察骨盆时，宜采用骨算法扫描。增强扫描 有以下几个作用:显示平扫不能显示或可疑的病灶，前列腺和子宫占位病变常呈等密度，单纯平扫难以确定;了解肿瘤的供血情况，根据增强特征鉴别病变性质;显示盆腔内血管及血管丛，区分血管断面和肿大的淋巴结。增强扫描方式根据注射速度分为快速滴注增强扫描和团注扫描。滴注法增强效果差。目前，主要采用团注式扫描。造影剂一般用量为 70-100ML，注射速度为每秒钟 1.5-2.0ML。(三) CT 在盆腔及骨盆应用的价值盆腔内有多系统结构，CT 可清楚地显示这些结构的正常解剖与病理改变，特别是在肿瘤分期上有较为肯定的应用价值。1(膀胱 膀胱内充盈尿液，与膀胱壁形成良好的对比，CT可清楚地显示膀胱壁的厚度，表面是否有结节肿块，以及肿瘤侵犯膀胱壁和周围结构的程度，判断有无淋巴结肿大转 (1)膀胱癌术前分期:CT 评价膀移。CT 的主要适应症是:胱癌浸润深度及膀胱周围解剖结构的受侵程度，其准确率为40-83，可显示淋巴结肿大，并引导经皮细针穿刺活检;(2)对膀胱癌治疗后进行疗效随访;(3)鉴别膀胱壁增厚 (4)鉴别膀胱内充盈缺损来自于膀胱或膀是炎症还是肿瘤;胱外。CT 对膀胱病变的诊断限度是(1)CT 不易显示膀胱的小病变，其他影像检查如尿路造影、MRI 及 B 超也只能显示1.5CM 以上的肿瘤，膀胱癌通常以膀胱内镜为首选检出方。(2)对膀胱癌的术前分期，CT 不易鉴别 A 期和 B1-B2法期。T 病变分期准确率低于 B 超和 MRI。对盆腔淋巴结不行 (3)膀胱炎症与肿增强扫描较难与邻近处的血管影相区分。瘤的鉴别有时也有困难。2(前列腺 CT 可用于评价前列腺的大小、形态，诊断前列腺肿瘤和炎症，用于前列腺癌术前分期及治疗后随访。据报道 CT 诊断前列腺癌的准确率 47-75，为提高定性诊断的准确率必须结合直肠指诊、血清 PSA、PAP 的水平及动态变化分析。CT 对前列腺癌术前分期的准确率为 67，低于经直肠超声显像法和 MRI。3(子宫 CT 检查不如 B 超及 MRI 常用，主要用于: 宫颈癌的诊断、分期及治疗后随访 CT 诊断准确率为 66-80，越是晚期准确率越高，III、IV 期的诊断准确率高达 92，但只能作横断位扫描，却难以估计膀胱底或直肠的受侵情况。评价子宫旁浸润的准确率仅 30-58，低于 MRI 和经直肠超声检查。对宫颈癌治疗后复发，CT 诊断的准确率为85，高于 B 超，故可作为首选方法。 子宫内膜癌的诊断及随访 CT 可观察肌层浸润深度，准确率为 76。与经 B 腹超 TAUS 相仿，低于经阴道 B 超 TVUS 及 MRI。CT 随访治疗后肿瘤残留或复发，期准确率为 80，但有假阳性。因放疗后纤维化所致的假阳性，MRI 有助于鉴别。 也可用于 检查子宫其他病变 如子宫良性肿瘤、子宫内膜异位症诊断，但其准确性不如 MRI 高。4(卵巢 卵巢病变的影像检查首选 B 超。如果膀胱充盈不良。TAUS 检查较小的卵巢病变不太理想，TVUS 对于较大的卵巢肿瘤受观察野的影响，不能观察肿瘤的全貌，而卵巢肿瘤易于全腹转移、扩散。因此，在 B 超发现卵巢肿瘤后仍需全腹 CT 扫描，以进一步定性和肿瘤分期。对 B 超、CT 不能明确诊断的病变，可进一步行 MRI 检查。但卵巢癌早期易于转移，任何影像学检查均无法精确地诊断肿瘤的性质和准确的分期，故不能替代手术剖腹探查。5(骨盆 CT 在骨盆疾病的诊断上有极其重要的价值，主要用于:骨盆骨折 大多数稳定性的骨盆骨折，如骨折未累及骨盆带和髋臼等以及骨盆前带骨折，X 线平片即可明确显示，但对骨 CT盆后带和髋臼骨折， 明显优于平片，而且 CT 可显示软组织损伤或血肿。三维重建对骨盆骨折和脱位的显示更加直观和全面。骨盆骨肿瘤 CT 对肿瘤的检出及范围确定，特别是邻近软组织结构的受累评价优于 X 线平片，也可显示平片上因小肠气体、粪便与肿瘤重叠而模糊骨细节的骨盆骨肿瘤。由于分辨率高，也可鉴别良、恶性肿瘤。因此，CT 对骨盆肿瘤有极高的诊断价值。股骨头缺血坏死 CT 可显示 X 线平片不能观察到的病变。显示骨破坏区内增上硬化、碎裂和囊变较平片更清楚，有利于明确病变范围和严重程度，但 CT 对病变的显示却不如 MRI敏感。骨的感染性疾病 CT 能观察到早期平片难以显示的病变，如软组织水肿、局部骨质疏松及轻微的骨膜反应等。骨盆的其他疾病 如髋关节退行性变、骶髂关节炎、髋关节炎、纤维异常增殖症等的显示。骨盆测量 CT 行骨盆测量在股骨头凹平面扫描，可替代传统的常规 X 线正侧位的骨盆测量，其 X 线辐射量较平片少，而且更加准确。CT 引导下骨穿刺活检 用于诊断骨髓病变。随着 MRI 发现骨 CT髓病变的增加， 引导下骨穿刺活检的重要性也越显突出。 脊柱及脊髓检查技术脊柱及脊髓检查一般取仰卧位，且颈椎 CT 扫描应适当屈颈，腰椎 CT 扫描应适当屈髋、屈膝。先扫侧位定位片，以决定扫描架倾斜角度，并在扫描中进行调整，以保持与椎间盘平行或与脊柱长轴垂直，然后行横断位扫描。(一) 平扫颈椎 应根据要求对特定部位进行 CT 扫描;没有特殊要求者，应将重点放在颈 4 到胸 1。必要时可加扫颈 2-3 及颈 3-4椎 间 盘 。 通 常 层 厚 用 1.5-3.0MM ， 连 续 扫 描 ， 层 距 为2-4MM。胸椎 根据扫描要求在感兴趣区扫描，层厚 3-5MM，连续扫描。腰椎 常规扫描腰 3 至骶 1 椎间隙，层厚 3-5MM，层距3-5MM，每个椎间隙区扫 5-7 层。有时还应加扫腰 1-2 及腰 2-3，一般扫 1-3 层。(二) 经静脉增强扫描经静脉增强扫描可显示正常血管几多血供病变。脊髓内血管母细胞瘤、室管膜瘤及星行细胞瘤多有较明显的强化;椎管内静脉畸形及椎间盘术后瘢痕组织增生也可强化。增强扫描对椎管内肿瘤、椎间盘术后瘢痕组织增生或术后复发的鉴别诊断有一定的作用。但由于椎管周围骨质的硬化伪影，较少采用经静脉增强扫描诊断椎管内病变。(三) 脊髓造影后 CT 扫描脊髓造影，是将水溶性非离子型造影剂注入蛛网膜下腔后扫描的一种方法。一般以腰 4-5 或 腰 3-4 棘突间隙为穿刺点，经 该 处 向 蛛 网 膜 下 腔 注 入 造 影 剂 4-6ML ， 浓 度 为170-240GI/L 也可在常规脊髓造影 4-6 小时后进行 CT 扫描，对疑为脊髓空洞症者在造影后 24 小时扫描。CT 脊髓造影可清楚的地勾画出脊髓、脊神经根结构及硬膜囊的外形，对椎管内病变的诊断价值大于经静脉增强扫描。但在有 MRI设备的单位，目前 CT 脊髓造影也很少应用，因绝大多数情况下可为 MRI 所替代，仅在手术后由于脊椎上有金属固定物不宜作 MRI 时才采用此检查 。(四) CT 在脊柱及脊髓应用的评价CT 对脊柱病变的诊断有许多优于常规 X 线平片之处，对脊髓病变则需行 CT 脊髓造影，目前 MRI 广泛应用，已基本上取代了 CTM，但 CT 在脊柱病变的诊断上仍具有特殊的价值。椎间盘病变及退行性病变 CT 能清楚显示腰椎间盘的形态及其与硬膜囊和神经根的关系，通过观察椎间盘的轮廓和椎间隙的高度，可鉴别椎间盘退行性变和突出。CT 诊断腰椎间盘突出的准确率大于 90，而且由于 CT 还能清楚地显示椎骨的继发改变，故可作为腰椎间盘突出的首选检出方法。但CT 不能显示椎间盘纤维环上的裂隙，即不能直接显示髓核通过裂开的纤维环向外突出。CT 也不易将椎间盘游离碎块与非外伤性硬膜外血肿和肿瘤、椎间盘手术后复发和纤维瘢痕鉴别。MRI 在这些方面优于 CT，唯对腰椎间盘突出的诊断准确率二者基本相仿。对颈段椎间盘，CT 横断位扫描结合矢状位重建，既可显示椎间盘突出，又可显示颈椎及关节突关节骨赘和后纵韧带钙化，并有助于椎管狭窄的评价。对颈椎间盘突出伴随椎管异常骨化或钙化者，CT 是最佳检查方法。但对颈椎间盘突出与脊髓关系的显示，MRI 优于 CT。胸椎间盘突出容易发生钙化，邻近椎体多可见骨赘，并常压迫脊髓。CT 显示钙化和骨赘敏感，且能准确定位，但因胸椎管内硬膜囊外脂肪少，CT 显示胸椎间盘突出及其对脊髓的影响不如 MRI。因此，胸椎间盘突出应首选 MRI，CT 应作为检查的补充。 脊椎骨肿瘤 最常见的为转移瘤，原发性肿瘤较少见。 CTCT 和常规 X 线片是脊椎骨肿瘤的基本检查方法， 在显示肿瘤范围包括骨内外受累的范围、显示肿瘤的组织结构及钙化，明显优于 X 线平片。CT 由于可显示钙化及椎骨结构，因而有助于作出鉴别诊断。特别是以骨髓受累为主的肿瘤如多发性骨髓瘤及转移瘤的显示及脊椎肿瘤累及硬膜外及脊髓的评价不如 MRI。脊柱感染性病变 CT 在显示脊柱感染性病变所致脊椎骨改变的同时，也可显示椎管内硬膜外、脊柱旁的受累及椎间盘的病变，结合定位以及 CT 矢状位重建明显优于 X 线平片，在定性诊断上也优于 MRI。但 CT 的软组织对比分辨率低于MRI，对病变累及椎管内的显示也不如 MRI。脊柱损伤 对大多数脊柱损伤，常规 X 线平片仍是首选的检查方法，对观察不稳定骨折如椎弓骨折、关节突关节脱位、显示骨折碎片及其在椎管内的位置，CT 是最佳的检查方法。将薄层横断位扫描的 CT 图像重建为矢状位及冠状位，对颈1-2 椎骨骨折特别是没有移位的枢椎齿状突骨折的显示，CT有极高的价值。但 CT 对脊髓、脊神经损伤的评价又不如MRI。当 X 线平片检查脊椎正常而有神经症状者，应首选MRI 检查。为全面地显示病变，有时需采用 CT 和 MRI 联合检查。 椎管内病变 CT 评价椎管内病变多需静脉注射造影剂或椎管内注射造影剂。静脉注射造影剂主要适用于脊髓血管畸形等。CTM 适用于椎管内肿瘤、脊髓空洞症、发育畸形、血管畸形、蛛网膜炎、创伤术后观察等。有条件的地方，椎管内的上述病变基本上以被 MRI 所代替，CTM 主要用于不能行 MRI 检查者