刘渡舟经方医案

l、桂枝汤证2、桂枝加葛根汤证口眼歪斜案刘渡舟医案：张××，女，26岁。在乘长途汽车回家途中，靠窗倚睡而受风，回家后，突然感到左侧面部肌肉拘紧，口眼向左侧歪斜。脉浮，舌苔白润。风邪客于阳明经络，治疗当以祛风通络为主。桂枝9克白芍9克生姜9克大枣12枚炙甘草6克葛根15克白附子6克全蝎6克。服药二剂，汗出邪去而愈。【解说】阳明经脉行于面部，经脉受邪，所以，面肌拘紧，口眼歪斜。歪斜见于左侧，是风邪客于右侧，而被左侧正气所引。如《金匮要略·中风历节病篇》所指出的：络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓。正气即急，．正气引邪，歪僻不遂。用桂枝加葛根汤治疗，一方面可以解肌祛风，另一方面疏经通络。解除经脉气血的凝滞，同时，葛根还能升达阳明津液，滋津润燥，以缓解经脉的拘急。临床上还常用本方来治疗冠心病的腰背疼痛，以及高血压动脉硬化所引起的后脑部疼痛等证。又附：项背强痛案刘渡舟医案：张××，男，5l岁。有冠心病史；平时胸闷，头晕而沉。近一月来出现头项强痛，甚至及于后背。伴汗出，恶风，纳呆，肢体乏力。舌体胖大而嫩，苔白腻，脉弦大无力。辨为饮气内据，外及太阳经脉。治疗用桂枝加葛根汤，又加茯苓30克，白术6克，服药六剂后，一汗出恶风及头项背强痛皆止。其它症状亦有明显改善。3、桂枝加附子汤证房后伤风案刘渡舟医案：王xx，男，25岁。患者身材高大，体魄雄伟。夏季某日与妻子同房后，因觉燥热而置两腿于窗户之上，迎风取爽。几天后，左腿疼痛，左小腿拘挛而屈伸不利。针、药屡治不效。脉弦迟，舌苔水滑。桂枝18克附子12克白芍9克生姜9克炙甘草6克大枣7枚木瓜9克独活6克。服药二剂后，痛止腿伸而愈。【解说】房事之后，精泄而内虚，不知慎护，但图凉爽，使风邪乘虚而入。《素问·风论》说：入房汗出中风，则为内风。脉弦迟而舌苔水滑，则阳气内虚。外来之风邪，必须从外解而去；阳气内虚，则必幕顾正虚。选用桂枝加附子汤外解风邪，内壮阳气。再加木瓜以利筋骨，加独活以散风气。此外，本方还常用来治疗老年人因阳气不足而感受寒邪，见证以脉沉而汗出恶风为主，可以起到温经扶阳，正邪兼顾的作用。需要指出的是，桂枝加附子汤原本是治疗“漏汗”的，《伤寒论》说：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以届伸者，桂枝加附子汤主之。可见，漏汗的产生是由于发汗太过，阳气不能固摄津液，导致津液外泄。桂枝加附子汤，不仅能够温补阳气，而且还能通过补阳而达到摄阴止汗的目的。临床上用来治疗顽固性的自汗证也每奏奇效。又附：漏汗案刘渡舟医案：崔xx，女，51岁。患自汗证十多年，屡经中西医治疗而不愈。患者每日自汗出不止，浸湿内衣，每日换衣3---4次，一年四季皆如此。上半身汗出多于下半身，左半身汗出甚于右半身，稍有劳作更甚。伴有恶风，肢体屈伸不利。其人体态肥胖，但终日感觉体疲乏力。舌质淡嫩，苔自而脉缓，辨为阳虚漏汗证，用桂枝加附子汤，服前三剂时有奇特的反应，每次服药后约一时左右，自觉全身皮里肉外有一种如雪溶化般的感觉。服第四剂药后，周身皮肤进而出现针刺般的疼痛感觉．2小时后，疼感消失，顿觉舒适无比。三剂药服尽，而十年之自汗已止．用桂枝汤加黄芪、白术各lO克善后全愈。4、桂枝去芍药汤证胸闷案刘渡舟医案：李×x，女，岁。因患心肌炎而住院治疗，每当入夜则胸中憋闷难忍，气短不足以息，必须靠吸氧气才能得以缓解。舌质淡苔白，脉弦而缓。辨为胸阳不振，阴气内阻证。桂技1O克生姜10克大枣12枝炙甘草6克．服药二剂后证状减轻，原方加附子6克，再服三剂后，证状消除。5、桂枝去芍药加附子汤证胸痛案刘渡舟医案：王×x，男，46岁。多年来胸中发满，或疼痛，往往因气候变冷而加剧。伴有咳嗽、短气。手足发凉，小便清长等证。舌质淡嫩，苔白略滑，脉沉弦而缓。此乃胸阳不振，阳不胜阴，阴气窃踞胸中，气血运行不利。治疗当以温补心阳，以散阴寒为主。桂枝9克生姜9克大枣12枚炙甘草6克附子10克。连服六剂，证情逐渐减轻，多年的胸中闷痛，从此得以解除。【解说】桂枝去芍药汤与桂枝去芍药加附子汤，都是桂枝汤的加减方。这二个方子的共同特点是它们都有振奋胸阳的作用，这种作用首先都是通过桂枝汤去芍药而得以实现的。因为桂枝场的组方特点是阳中有阴，若去掉芍药酸寒阴柔之性，就变为辛温扶阳之剂。如果在此基础上再加上辛温气雄的附子，使其补阳的作用就更为突出。胸阔或胸痛，是“胸痹”的主要临床现。其产生的主要病机是在于上焦心胸阳气虚弱而阴寒之气内盛，所以《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》说：“阳微阴弦，即胸痹而痛”。因为“胸为阳位似天空”。心肺二脏居其内，营卫二气由此而得以宣发。如果胸阳不振，阴寒内凝，阳气不能布达而痹阻，心肺之气血不畅。所以，胸痹的怖床表现，轻者胸中满闷，重者就以疼痛为主。6、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤证产后身痛刘渡舟医案：樊×，女。产后半月许，忽然身体疼痛，脉来沉迟无感冒可言。右学员辨为气血两虚，用十全大补汤治疗，虽有小效但不彻底。改用桂枝加芍药生姜备一两人参三两新加汤治疗：桂枝9克白芍I2克生姜12克大枣12枚炙甘草6克党参12克服药三剂后，疼痛消除。【解说】本方用发汗后。或妇女产后，或流产后，或行经后，血虚而营气不足，不能充养肢体而出现的身体疼痛，脉沉涩而无力。方中用桂枝汤调补营卫；加重白芍剂量以养营血；另加人参以补卫虚。本方最妙之处在于加重生姜的剂量，借其辛散之力而走于外，使全方的益气养血作用达于体表，补而不滞，专治营卫气血不足所引起的身体疼痛。《金匮要略·血痹虚劳病篇》中的黄芪桂枝五物汤，也重用了生姜，与本方之义同。7、桂枝加桂汤证奔豚病案刘渡舟医案：崔××，女，50岁。患奔豚病，自觉有一股气从下往上走窜，行至小腹则胀，上抵心胸则气短心悸，头冒冷汗。少顷气往下行，则诸证随之而消。每次发作时精神特别紧张恐怖，如临死亡，每月发作二三次。平时少腹及腰部有酸疼感，带下多：面色青黄不泽。舌体胖舌质淡嫩，苔白润，脉弦数但按之无力。辨为心阳虚弱坐镇无权，以致下焦浊阴乘虚上犯。治疗当温补心阳，而消阴降冲。桂枝15克白芍9克生姜9克大枣12枚炙甘草6克黑锡丹6克(用药汤送服)。一剂药服尽，冲气已止。共进五剂而愈。【解说】奔豚病发作的一般情况是气从少晖上冲胸咽，发作时恐怖欲死，气复还则止。这在临球上亦比较常见。但发作程度如本案这样严重的并不多见．导致奔豚产生的机理大多是由于心阳不足，不能坐镇于上，因而下焦阴寒邪气得以上冲。奔豚病的发作特点是，凡奔豚气所经过的部位，必然使正常的气机运行闭塞，而出现憋闷胀满心悸，汗出等证。桂枝加桂汤，是治疗奔豚病的一个有效方剂，《伤寒论》指出：气从少腹上冲心者，与桂枝加桂汤，更加桂二两也，更加桂在于取桂枝强心通阳，开结气，降冲气，用来治疗奔豚病最为合拍。有的医家认为，“加桂”应是加肉桂。如果从临床应用的角度来看，加桂枝和加肉桂。效果基本相同。8、桂枝加龙骨牡蛎汤证遗精案刘渡舟医案：王××，男．20岁。患有遗精证半年，几乎每夜均有发生，屡经医治无效，形体疲惫不堪。病初之时，每因有梦而遗精，逐渐发展为无梦而遗。舌质淡嫩不洋，脉弦缓无力。辨证属于心肾阴阳不交而精关弛废失禁。桂枝10克白芍I0克生姜10克大枣l2枝炙甘草6克龙骨15克牡蛎15克。连服五剂后，滑精止，饮食增进，精神渐振，从此调治而愈。【解说】《金匮要略·血痹虚劳病篇》说：夫失精家，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。所谓“失精家”，是指有长期遗精、滑精史的人，初起时．往往由于欲火内动，而又不能随心所愿，以致心火内燃，下扰肾精，逼迫精液外泄，所以常常表现为有梦而遗精：久而久之，肾元下亏，失却固摄功能，导致精关弛废不固，最终发展为无梦而走泄，成为“失精家”。所以，失精家的病机关键在于心肾阴阳上下不交，治法以调和阴阳，交通心肾为主。桂枝汤能和营卫，调和脾胃，而调和阴阳，加龙骨、牡蛎一方面能收敛神气，固摄精关，另一方面也起到固护心肾精气的作用。9、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证神乱案刘渡舟医案：董××，男．28岁。因精神受到刺激而犯病。心中烦躁不安，或胆怯惊怕，或悲伤欲哭，睡眠不佳，伴有幻听、幻视、幻觉三幻症。胸中烦闷难忍。舌苔白厚而腻，脉弦滑。辨为肝气郁滞，痰浊内阻而上扰心宫。桂枝6克生姜9克蜀漆4克(以常山代替)龙骨12克牡蛎12克黄连9克竹茹10克郁金9克菖蒲9克胆星10克大黄9克服药二荆，大便作泻，心胸顿觉舒畅。上方减去大黄，又服三剂后，突然呕吐痰涎盈碗，从此病证大为减轻。最后用涤痰汤与温胆汤交叉治疗而获痊愈。【解说】在《伤寒论》中，仲景用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤治疗由于火劫追汗，损伤心阳而引起的惊狂，卧起不安；本案取意于此方而用来治疗由于情志内伤所导致的神志迷乱。二者病因不同，证情有别，但其病机则基本一致，即心神内乱而兼有痰郁。正如清代医家柯韵伯所指出的那样：“不拘病之命名，惟求症之切当，知其机得其情……宜主某方，随手拈来，无不括法”。但火劫亡阳的治疗重点在于温通心阳而补其虚，所以用甘草、大枣甘温之品，以起到辛甘合化为阳的作用；而本案则偏重于涤痰清热以开心窍，所以加上竹茹、胆星、菖蒲，郁金．黄连和大黄，同时去掉大枣，甘草以防其助湿化痰。这是临床上随证加减，灵活论治的一个体现。蜀漆乃常山之苗，其功用与常山相似，有较强的催吐祛痰作用。用量．一般在3—5克，但还要注意水炒先煎，以减少其对胃肠的刺激而消除致吐等副作用。如果药店不备蜀漆，也可用常山代替。从临床运用来看，用蜀漆和大黄黄连泻心汤及远志．菖蒲合用，治疗属于痰热．上扰，蒙闭清窍所致的精神分裂症，效果较好。服药后或吐或泻，或吐泻交作。吐则多为痰涎，泻则多为胶粘秽物，其后都能使精神安定下来。10、桂枝加芍药汤证(1)虚利案刘渡舟医案：王××，男，46岁。因患急性细菌性痢疾未经彻底治疗而转为慢性菌痢。大便下痢，挟有红自粘液，每日少则三四次，多则五六次。来势甚急，常常来不及登厕就内污衣裤，但又后重下坠，大使排而不尽。伴腹中隐隐疼痛，肠鸣作响，病程逾年，曾用真人养脏汤，以及芍药汤等治疗，皆无效可言。脉沉弦而滑，舌质红，苔白。再三审证，辨为脾胃阴阳失调，气血不利之证。桂枝9克白芍18克生姜9克大枣12枚炙甘草9克。二剂后，下利次数减为一、二次，腹痛肠呜消失。原方又进二剂，诸证皆消。【解说】事案病机要点在于脾胃阴阳失调，中焦气血不利。脾胃居中，为气机升降之本，气血阴阳之所主。脾虚则清气不升，胃虚则浊气不降，土气不和。则必然导致肝木郁滞，疏泄失常。此类病证非寒非热，介于虚实之间，所以用寒热之法治疗都不能取效。桂枝加芍药汤能够调和脾胃之阴阳，利血脉消瘀滞，并有平肝缓急之效，于调和睥胃中兼能疏泄肝木。(2)腹痛案刘渡舟医案：张×，女，32岁。每当午后即觉腹中疼痛，痛时自觉腹肌向内抽掣拘急。饮食二便基本正常，但月经衍期，每次行经需10天左右，经色黑紫，挟有血块。脉珐细如按刀刃，舌质绛紫，苔薄白润。证属脾之气血不和，而肝木横逆克犯脾土。治宜平肝缓急，调和气血。桂枝10克白芍30克生姜10克大枣12枚炙甘草10克。连服六剂，腹痛止，拘急解。转方用当归芍药散而愈。【解说】柯韵伯称桂枝汤为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方。而桂枝汤之所以能滋阴和阳，调和营卫，则首先在于其能调和脾胃之气。众所周知，营卫生成于水谷，而水谷转输于脾胃，所以，脾胃之气旺盛，则营卫生化之源充足。营卫和调则气血阴阳随之也和。从桂枝汤组方的五味药物来看，桂枝、生姜、大枣、炙甘草，自古以来都是厨房中常用的调料，有健脾开胃，促进食欲的作用，所以桂枝汤实际上擅能调补脾胃，通过调补脾胃，然后达到启化源，滋营卫，益气血，和明阳的目的。只有明白这一道理。然后就可以了解本案的治疗方法。重用白芍，使其．能和脾阴，利血脉，又能柔肝缓急以止疼痛，临床上凡见有腹满时痛，下利，舌质偏红，苔薄白而脉弦细者，多属脾胃气血阴阳失和，选用本方治疗，每能取效。11、桂枝加大黄汤证久利案刘渡舟医案：李x×，男，36岁。患慢性利疾，多年屡治不愈。大便下痢挟有红白粘液，里急后重，每日三四次，伴投满疼痛拒按。脉弦有力，舌质绛苔黄。此证虽然脾胃气血不和，但又挟有阳明凝滞之实邪，积邪不去，则下利不能止。治法当加大黄以通腑气，扫除肠中腐秽。桂枝9克白芍18克生姜9克大枣10枚炙甘草6克大黄6克三剂。嘱一次煎煮顿服。服药后大便畅利，泻下皆粘腻臭秽之物。而后下利日渐轻缓。【解说】桂枝加大黄汤，即桂枝加芍药方再加大黄而成。《伤寒论》说：本太阳病，医反下之。因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之”。本案的辨证要点是在桂枝加芍药汤证的基础上，又见腹稍拒按，大便秘结脉按有力，舌绛苔黄等实证。12、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤证气胀案刘渡舟医案：董××，女，49岁。周身皮肤肿胀，随按随起而无凹陷。腹部胀满尤为明显。更有奇者，肚脐周围出现如栗子大小包块十余个，按之软，随按而没，抬手叉起。腹部皮肤发凉，间或嗳气上逆，面色黧黑不泽。脉沉无力，舌苔白。该证病名为“气分”，属寒邪内搏气机所致。桂枝9克生姜15克大枣10枚炙甘草6克麻黄6克细辛4．5克附子9克川椒3克服三剂后腹中气动有声，矢气甚频，肤胀随之消减，脐周之包亦消。但腹中胀满尚未尽愈，改方用李东垣寒胀中满分消汤三剂而愈。13、黄芪桂枝五物汤证(1)血痹案一刘渡舟医案：融×x，男，6，岁。患头晕病史三年之久，近来自觉左太阳穴处如虫蚁爬行状，左侧肢体麻木不仁。经多方医治无效。脉浮大无力，舌苔薄白。生黄芪40克桂枝12克生姜12克白芍12克大枣7枚六剂。服药后头晕咀显好转，太阳穴处虫蚁爬行感消失，肢体麻木亦减轻。乃改用黄芪为50克，另加当归10克，再进六剂后，诸症全部消失。三个月后追访，没见反复。(2)血痹案二刘渡舟医案：李×，男，49岁。一年多前，患者开始发现四肢感觉逐渐迟钝，慢慢发展为肌肤麻木不仁，肢体强直，屈伸不利，行步不稳，头重脚轻如踏棉花，伴见腰痛，腹部拘紧如有束带。经CT检查，发现C2—C6椎管狭窄，确诊为脊髓型颈椎病，建议用手术治疗。由于患者有所顾虑而转请中医治疗。舌苔白略腻，脉来涩迟。辨为气虚血滞，“血痹”之证。生黄芪40克桂枝10克白芍10克生姜15克大枣l2枚。上方服二剂后，各种症状均有减轻。原方加大剂量，改黄芪为50克，桂枝12克，加牛膝10克，又进六剂后，患者两腿已能行走，不用他人搀扶而来就诊。在上方基础上加木瓜lO克，另开泽泻15克，白术10克，以利水湿之邪，二方交替服用共约四卜余剂一上述症状全部消退，恢复正常工作。半年后来信致谢，病情一直没有复发。【解说】“血痹”病是一种以肌肤麻木不仁为主耍临床表现的病证，其病机在于营卫不足，气血阴阳俱弱，由于外受风寒邪气而使阳气痹阻，血行不畅所以被称为血痹。该患者的脉象以虚涩微紧或浮夫无力为主。治疗应采用调补营卫，益气和血的方法，张仲景也黄芪桂枝五物汤为其治疗的主方。该方有三个特点：其一，以桂枝汤为主调和营卫并能解肌祛风。其二，加黄芪重在益气，取意于气行则血行，血行则痹通。临床上有时加当归同用，目的是为了加强益气活血的作用。由于黄芪甘温，补卫气而行于表，所以桂枝汤中去炙甘草。其三．桂枝汤中倍用生姜，取其外散走表，载芪、桂之力而行于外，也是临床取效的关键，不可忽视。l4、麻黄汤证太阳伤寒证案刘渡舟医案：刘××，男，50岁。困工作需要，自北京赴甘肃省。当时正值隆冬季节，不慎冒受风寒而得“太阳伤寒证”。发热39．8℃，严重恶寒，周身大小关节无一不痛，身无汗，咳嗽，脉浮紧。麻黄9克桂枝6克杏仁12克炙甘草3克一剂。服药后，盖被躺火炕上发汗。约l小时左右，遍身絷然汗出而解。【解说】麻黄汤是《伤寒论》中治疗太阳伤寒证的第一名方。张仲景说：“太阳痫，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”。归纳起来，可以分为寒热，诸痛与无汗而喘三组症候。太阳伤寒证的病机关键在于寒邪外来，邪气闭郁，营阴不得畅行，简称为“卫闭营凝”。因为表闭无汗，所以又称之为“表实证”。表实证与表虚证的“卫强营弱”不同。前者以无汗为特点，后者以汗自出为特点。由于卫阳被寒邪所闭郁，营阴被寒邪所凝滞，所以用麻黄汤辛温发汗以散寒，目的在于发越闭郁之阳气，而使营阴畅行。服药后必须要微微汗出为佳，用药时要注意麻黄：桂枝：炙甘草的剂量比例应该是3：2：1，否则就会影响发汗的效果；服用麻黄汤一般都能汗出，与服桂枝汤啜粥取汗有别。但应当注意，服麻黄汤后也有不汗出的情况。从曹颖甫《经方实验录》中所记载的几则医案中看，可以将服麻黄汤后不汗出的情况概括为以下三种：一是表证未解而先用下法，导致中气虚弱而无力作汗，这种不汗出是由于误治；二是久居寒冷之地或平时习惯于寒冷之气，轻易不容易受到风寒的侵袭，如果一旦受之，所感邪气必定比一人要严重，如果用药剂量不足就不能发汗，这种不汗出是与地域职业有关；三是有的患者服药后，阳气发动，化水为气，汗出于无形而不被发觉，也好象不汗出。诸如此类情况，变化难测，所以，临证时要细心推求其理，就不致于惊慌失措。更需要一提的是，由于麻黄汤有较强的发汗作用，使用不当又会产生许多变证，不少临床医家视之如虎狼，畏而不敢用。其原因主要在于：一是临床辨证不明确，对于伤寒病与温热病的鉴别心中无数，所以，一见发热为主的病人，多从温热病方面治疗。《伤寒论》指出：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。这里突出地强调了温病“口渴”与不恶寒是诊断的主要依据。如果不出现口渴，症候表现仍有恶寒特点，还是应该考虑风寒的病情。因此，外感初起口渴与不渴，是识别寒、温的一个苗头。另一方面原因主要是医家受温病学说影响，畏其辛温形成一种偏见．其实，只要在准确辨证的前提下，用麻黄汤治疗伤寒表实证足唯一最有效的方剂。又附：小儿伤寒案刘渡舟医案：张××，男，2岁。患发热39℃，他医用辛凉法治疗而反增剧。形寒，头痛，咳嗽痰白，始终无汗，病已3日，脉仍浮紧，舌苔白润。按太阳伤寒表实辨证，投麻黄汤。炙麻黄6克，桂枝4克，杏仁10克，炙甘草2克。药后约半小时，即汗出热退，一剂服尽而愈。15、麻黄加术汤证水肿案刘渡舟医案：高x×，女，37岁。患浮肿八年，每每园遇寒冷而加剧，曾经西医诊断为粘液性水肿，多方求治无效。患者全身浮肿，以颜面部为甚，伴恶寒，肢体沉重疼痛，无汗，胸脘痞满，小便不利，人便常秘。舌苔白滑，脉浮紧。麻黄9克桂枝6克杏仁10克炙甘草3克苍术I0克三剂。每次服药后，均有微汗出。三剂服尽，肿消，其它各症亦随之而愈。为巩固疗效，以苓桂术甘汤善后。【解说】麻黄加术汤是张仲景用来治疗“湿家，身烦疼”的一张方刹，具有发散寒湿的治疗作用。本案所治的水肿，属于《金匮要略》中“水气病”的范畴。在《水气病篇》中，张仲景并没有提出麻黄加术汤这一治法：为什么在此却用本方治疗患者全身浮肿，但以颜而部为甚，张仲景在论治水气病时提出：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。麻黄汤为发汗之剂，所以用来发汗以消肿，此其一；本案除浮肿外，还见有明显的肢体沉重疼痛，恶寒无汗，舌苔白滑等寒湿在表的症状，符合麻黄加术汤所治寒湿郁遏卫阳这一病机，此其二；服用麻黄加术汤后，不但能够发散在外的寒邪湿气，而且可以宣畅肺气，恢复肺的治水功能，使其通调水道，下输膀胱，驱湿邪从小便而出，此其三。所以，临床审证施治，贵在证机相符，方证合拍，切不可拘泥而失其变通之义。又附：头痛案刘渡舟医案：张××，男，38岁。初春之时，因骑自行车过猛，汗出而受风。自述左侧风池穴处疼痛剧烈，以致夜不成眠。无其它证状，但不汗出。舌苔滑腻，脉弦紧有力。予麻黄加术汤原方：麻黄10克，桂枝6克，杏仁15克，苍术10克，炙甘草3克。每次服药后皆得微汗出，服一剂后，疼痛明显减轻，_二剂服尽，头痛已消。【解说】本案辨证关键在于疼痛部位在风池穴处。该穴位于后项，属太阳经所主，虽然证状不齐备，但由于表实无汗，所“用麻黄汤治疗。加苍术是因为舌苔滑腻，兼有湿象，因而用苍术以化湿。16、桂枝二麻黄一汤证类疟案刘渡舟医案：刘××，女，12岁。初春感受风寒邪气，头痛发热，家人自购“平热散”，服药后汗出较多，随后发热消退。但第二天发热恶寒如疟疾之发作，上午一次，下午二次。脉浮略数，舌告薄自而润。究其原因，属于发汗太过，在表之邪气反而稽留不解，当用桂枝二麻黄一汤小汗之法治疗。桂枝5克白芍5克生姜5克大枣3枚麻黄3克杏仁3克炙甘草3克一剂药后得微微汗出而解。【解说】《伤寒论》指出：“服桂枝汤，大汗出，……若形似疟，一日再发者，宜桂枝二麻黄‘汤”。这里所说的“形似疟”，是指发热恶寒发作的情况，而不是真正的疟疾。大凡先发热而后恶寒，或发热恶寒同时并存，寒热一天发作两次或数次，大都属于太阳病变，往往是由于表证发汗太过，既损伤营卫正气，义未能使邪气彻底外解，这是辨证时需要注意的。正如营颖甫所说：“少阳病之所以异于太阳者，以其有间也。若日再发或二三度发，则为无间矣”。无论伤寒或中风，只要是表邪稽留日久不解，而且证情较轻，寒热如疟者，都可以用本方治疗。临床上这类病证多见于年幼或年老、以及久病体弱的患者。17、桂枝二越婢一汤证类疟案刘渡舟医案：刘××，女，10岁。深秋感受寒凉之气，发热恶寒，每日发作好几次，拖延数月未愈，脉浮无力，舌质红苔薄白。饮食及大小便基本正常。此种情况属于风寒郁表，日久不解，寒将化热的轻证。治用桂枝二越婢一汤。麻黄3克桂枝5克白芍5克生姜3克大枣4枚生石膏6克炙甘草3克玉竹3克服一剂，得微汗出而解。【解说】本案患女的临床表现与上案基本相同，都是发热恶寒一日之内发作数次的类疟证，但不用桂枝二麻黄一汤而反用桂枝二越婢一汤治疗，是因为其舌质红，反映表邪有入里化热的趋势。张仲景说：“脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤，历代不少注解伤寒论的医家认为“此无阳也是指亡阳而言，而不知本条所说的“无阳”是指邪气欲离于表而言。成无己曾说：“表证罢为无阳。这是因为伤寒脉象一般为浮紧，脉象由浮紧而变弱，则反映了寒邪将要离开肌表而有人里化热的趋势，所以不用单纯辛温的麻桂合方而用辛温之中兼有石膏另加玉竹辛凉清热滋液为治。18、葛根汤证口噤案刘渡舟医案：崔××，女，18岁。病口噤难以开合，勉强用力可张口2厘米左右，若再用力则两颊疼痛难忍，经北京某医院诊断为颞颌关节炎，半月未愈。舌旨黄白相杂，脉弦。葛根24克生石膏24克五竹9克丹皮9克白芍9克钩藤9克甘草3克。服药1剂后，口能张开容下两指，原方又服三剂，口张进食如常人。【解说】口噤不能张，病位在阳明经，因为足阳明胃的经脉循行面颊部。邪气客于阳明经脉，气血不利，所以口不能开合自如。从舌苔黄而知经中有热，故用药只取葛根汤加减。重川葛根．作为方中的主药，它既能疏通阳明经络，又能启阳明津液以濡养经脉，如陈修园所说：“葛根以清经络之热，是发表中寓养阴之意也”。从《金匮要略》中可以看出仲景将葛根是作为止痉的专药。本案用石膏为臣，清阳明经中热邪；佐以白芍，丹皮、钩藤、玉竹而成养阴凉血螅风之剂．所以，读仲景书，用仲景方，如果能深明其用药之法，则随证取舍，无不合乎法度。又：在《伤寒论》中，葛根汤是用来治疗太阳经脉被寒邪所伤，经脉气血不利所致的“项背强几儿，无汗，恶风”等证．它与桂枝加葛根汤所治的项背强几几的主要区别点在于有汗与无汗。又附：头项强痛案。刘渡舟医案：朱××，男，55岁。外感风寒，患头项部强直疼痛已2天。伴肢节疼痛，恶寒，无汗，口不渴。舌苔白，脉数有力，治用葛根汤原方：葛根15克，麻黄1O克，桂枝10克，生姜IO克，白芍10克，大枣10枚，炙甘草6克。服药后．始觉后背发热，继而布达全身，汗出。两剂愈。l9、葛根加半夏汤证二阳合病案刘渡舟医案：程×，女，25岁。初春感寒后，患发热，头痛，恶风寒，呕吐，面色红赤。脉浮，舌苔白润。证属二阳合病，治用葛根加半夏汤。葛根l2克麻黄6克桂枝6克生姜6克半夏9克白芍6克大枣7枚炙甘草6克二剂。服药后汗出热退，呕吐止。【解说】本案为太阳与阳明合病。发热，恶风寒，头痛而脉浮，是病在太阳经；面色红赤，呕吐是病在阳明经。《伤寒论》说：“阳明病，面合赤色，不可攻之”，说明了面色红赤是属于阳明经表的病变。经中有邪，就会影响到在里脏腑之气失和，所以胃气上逆而呕吐。治疗“合病的一个基本原则是根据邪气偏重于哪一经，做到分清主次，二经兼顾。本案就是根据这一原则选用葛根汤，治疗重点在太阳经，同时兼顾阳明。如尤在泾所说：邪盛于外而之内者，仍当先治其邪。20、小青龙汤证(1)寒饮咳喘案刘渡舟医案：张××，男，40岁。患气喘病多年，每当发作之时，自服“百喘朋”能缓解症状。此次犯病，发作严重，又来求取“百喘朋”。当问及为何不愿服用汤药时，才知道原先曾服中药无数，但未见效果。经过反复劝说后，同意服汤药一试。症见喘咳痰多，脉弦，舌苔水滑。观其面色黧黑，辨为寒饮内伏，上射于肺的小青龙汤证。麻黄9克桂枝9克干姜9克细辛6克五味子9克半夏9克白芍9克炙甘草9克二剂服药后喘咳明显好转，转用茯苓桂枝杏仁甘草汤加干姜、五味子又服三剂，喘咳得以基本控制。【解说】小青龙汤是张仲景用来治寒饮咳喘的一张名方。或伤寒表不解，心下有水气；或膈问有支饮，凡属寒饮内伏，上射于肺所敛咳喘，皆有明显功效。本方合干姜，细辛及麻、桂于一体，辛烈走窜，虽然药力峻猛，但只要掌握好辨小青龙汤证的几个环节，临床运用则效如桴鼓。(一)辨气色：寒饮为阴邪，易伤阳气，胸中阳气不温，使荣卫行涩，不能上华于面，患者可见面色黧黑，称为“水色”；或见两日周围有黑圈环绕，称为“水环”；或见头额、鼻柱、两颊、下巴的皮里肉外之处出现黑斑，称为“水斑。”(二)辨咳喘：或咳重而喘轻，或喘重而咳轻，或咳喘并重，甚则倚息不能平卧，每至夜晚加重。(三)辨痰涎：肺寒津冷，阳虚津凝，成痰为饮，其痰涎色白质稀；或形如泡沫，落地为水．或吐痰为蛋清状，触舌觉冷。(四)辨舌象：肺寒气冷，水饮凝滞不化，故舌苔多见水滑，舌质一般变化不大，但若阳气受损时，则可见舌质淡嫩，舌体胖大。(五)辨脉象：寒饮之邪．其脉多见弦象，因弦主饮病；如果是表寒里饮，则脉多为浮弦或见浮紧；若病久入深、寒饮内伏，其脉则多见沉。(六)辨兼证；水饮内停，往往随气机运行而变动不居，出现许多兼证，如水寒阻气，则兼噎；水寒犯胃，则兼呕；水寒滞下，则兼小便不利；水寒流溢四肢，则兼肿；若外寒不解，太阳气郁，则兼发热、头痛等症。以上六个辨证环节，是正确使用小青龙汤的客观，但六个环节不必悉具，符合其中一两个主证者，即可使用小青龙汤。小青龙汤治疗重证寒饮咳喘，疗效卓着，屡用屡效。但此方辛烈峻猛，能伐阴动阳，下拔肾根，用药必须中病即止，不可久服。根据《金匮要略》中提出“病痰饮者，当以温药和之”的原则，用苓桂剂善后疗效理想。(2)过服小青龙汤救逆案刘渡舟医案：某男，患咳喘痰多，不能乎卧．咳吐稀白泡沫状痰，面色黧黑，脉弦紧，舌苔白滑。证属寒饮射肺。投以小青龙汤原方两剂。患者恃方后，没有再来复诊。第二年春见其面色苍白不泽，身形赢弱，自云服药颇有疗效，喘息咳痰皆明显好转，夜能半卧，喜出望外，按原方又继续服用，第十二剂后，发生头晕，心悸，夜难成眠等证。自冬至节后，突然发生鼻衄，来势汹涌。不能自止，经某医院用电烙法止血。从此自觉神疲乏力，所以又来诊治。这是过服小青龙汤，发散太过，拔动肾根，伤阴动血发生的变证。乃用人参养荣汤加龙骨、牡蛎等药．连服数十剂后，体力才逐渐得以恢复。【解说】小青龙汤属于辛烈走散，作用峻猛的方剂，久服有伐阴动阳之弊。但由于患者不明此理，持方久服，发散太过，阳气不密，导致少阴肾精不固。待冬至节后，天阳启动，阴精不能密藏则见伤阴动血。鼻衄不能自止的情况。大、小青龙汤，都是在麻黄汤辛温发散的基础上衍化而来，其有很强的发散作用。张仲景立大、小青龙二方，一方面阐明其证治特点，另一方面又指出其救逆之法，目的就在于告诚人们要注意服药后的一些不良反映。学者如果能细心体会仲景设苓桂剂既治水饮之邪，又御小青龙汤之变，则得心应手!庶几近之。2l、大青龙汤证溢饮案刘渡舟医案：某女，32岁。患两手臂肿胀，沉重疼痛，难于抬举，经过询问得知，冬天用冷水洗农物后，自觉寒气刺骨，从此便发现手臂肿痛，沉重酸楚无力。诊脉时颇觉费力。但其人形体盛壮，脉来浮弦．舌质红绛，苔白。此证属于水寒之邪郁遏阳气，以致津液不得流畅．形成气滞水凝的“溢饮”证。虽然经过多次治疗，但始终没有用发汗之法，所以缠绵而不愈。麻黄10克桂枝6克生石膏6克杏仁10克生姜10克大枣1O枚炙甘草6克服药一剂，得汗出而解。【解说】“溢饮”是水饮病的一种表现形式，临床以身体疼痛沉重，其形如肿为特点。用大青龙汤治溢饮，这在《金匮要略》中已有明确论述。仲景在《伤寒论》中也有关于大青龙汤治疗“溢饮”证的论述。第39条说：“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”。这一条注家见解不一，有的注家认为，从所描述证状特点来看．这也属于溢饮的范畴。但《金崾要略》偏重于内困，指出溢饮病是因于“饮水流行，归于四肢：当汗出而不汗出”所致；而《伤寒论》则偏重于外因，属于寒邪留着于四肢肌肤之间，郁闭卫阳，使气机不行、津液凝涩所致。二者起因不同，但临床表现则基本一致，所以都用大青龙汤发越阳郁，汗出阳气通利，津液流畅则愈。又附：伤寒高热案刘渡舟医案：黄××、男，28岁。隆冬感受寒气，证见高热(39．5℃)，恶寒：头身肢节皆痛，无汗，心烦，口不渴。病已3天，曾月柴胡注射液，服A．P．C及桂枝加葛根汤无效。舌红苔白，脉浮紧有力。寒郁化热，治当发汗。麻黄10克，桂枝6克，杏仁10克，生石膏15克，大枣10枝，生姜10克，炙甘草6克。一剂。初服无汗，复服后汗出遍体，浸渍衣裤。发热等证随汗出而解。22、麻黄杏仁甘草石膏汤证疹伏不透案刘渡舟医案：郑×之子。初舂出麻疹，因感染风寒，疹出未透而骤回。高热，体温39．8℃，气喘鼻煽，环口紫钳，疹伏不出，若隐若现。脉数而滑，舌苔黄褐而干。此为疹毒内陷，火热犯肺，证情险恶，急当宣肺清热，透疹达邪。麻黄2．4克杏仁9克甘草1．5克生石膏18克羚羊角1．2克瓜蒌仁6克桑叶6克浙贝6克服药一剂后热退喘平，前胸后背透发疹点甚多，但仍咳嗽，转用桑菊饮加蝉衣，贝母，竹茹，玉竹等药调理而愈。【解说】大凡小儿出麻疹，应该以麻疹透尽为顺，内伏不出为逆，而且在出疹期间一定要慎避风寒。本案患儿因感染风寒而使疹毒内陷伏而不出，是临床危重证之一，治疗一定要以清热透邪为主，麻杏甘膏汤是首选的良方。加羚羊角清肺平肝不但治咳喘，又能防热极生风，产生惊厥；加桑叶疏风宣肺透疹；加瓜萎仁、浙贝，化疲利肺以助麻，杏外透之功。仲景用麻杏甘膏汤治疗肺热阳盛的汗出而喘证。‘对比麻黄汤二方皆可治喘，但麻黄汤证之喘是由于寒邪闭表，肺气不宜，所以是无汗而喘；麻杏甘膏汤证之喘是由于热邪客肺，肺气壅塞，所以是汗出而喘。二者虽有寒热之别，但总是离不开肺气闭塞这一特点。闭者当开，所以都用麻黄以开之。因寒邪而闭塞者，配桂枝辛温以开之，因热邪而闭塞者，配石膏辛凉以开之。又附：肺热咳嗽案刘渡舟医案：李x，男，2岁。初得伤寒，高熟(39℃)，无汗，舌苔白润，脉浮数。予麻黄汤原方一剂，服药后得汗出，发热降至37．5℃，但又出现严重咳嗽，呼吸气急，有痰，汗出，舌红苔略黄，脉滑数。此为邪气化热闭怖所致，急疏麻杏甘膏汤，服两剂后，热退咳平。23、越婢加半夏汤证肺风案刘渡舟医案：王××，男，58岁。患有肺气肿病史五年多，病情逐年加重。现证：胸闷气短，喘息头晕，项背恶风，寸脉浮，舌质红苔白。辨为“肺风”挟饮之证。麻黄5克生姜I0克半夏10克生石膏15克大枣7个炙甘草6克三剂服药一剂后得微汗出，则觉胸中之满顿开而呼吸随之畅利，三剂后碘背恶风亦消。又加石膏25克，服三剂，气喘已平。【解说】《素问·风论》说：“风中五脏六腑之输，亦为脏腑之风”。说明了脏腑之风，是风邪外袭，从脏腑所在背部的输穴内传于里。肺的输穴叫“肺俞”，位于后背第三胸椎下旁开1．5寸。风邪从肺俞内传于肺，则为肺风。《风论》指出：“肺风之状，多汗恶风。色阱然白，时咳，短气，昼日则差，暮则甚”。张仲景广《内经》之义，指出：“肺中风者，口燥而喘，身运而重，冒而肿胀”。由此可见，“肺风”证的临床表现应该有以下四个方面的症状：1、多汗恶风；2、咳喘短气；3、头晕目眩；4、肢体肿胀而重。根据这些情况来看，本案似属“肺风”之例，但仲景并没有提出治疗肺风的方剂。我们发现越婢加半夏汤所治的”肺胀”，与肺风的证候近似，所以可补肺风治疗之不足。24、越婢加术汤证溢饮案刘渡舟医案：吕xx，男，46岁。四肢肿胀，肌肉酸疼多天，西医诊断为末梢神经炎。其人身体魁梧，画色鲜泽，但手臂沉重，抬手诊脉亦觉费力。按其手足则下陷成坑，而且身有汗但四肢无汗。舌质红皆腻，脉浮大。按溢饮证治疗：麻黄12克生姜9克生石膏30克苍术12克．大枣7枚炙甘草6克二剂服药后四肢得微汗出，病证明显减轻，原力加挂枝、苡米，茯苓皮等，又服两剂而愈。【解说】本案用越婢加术汤治疗溢饮证，是从张仲景用大青龙汤治溢饮中受到启示。大青龙汤去掉桂枝、杏仁：就成为越婢汤。大青龙汤治疗风寒闭郁阳气的不汗出而烦躁，以不汗出为主，所以用桂枝、杏仁助麻黄以发表，表气得开则郁阳得发；越婢汤是治疗水与风合，一身悉肿的风水证，以身体肿胀汗出为主，用石膏配麻黄以清肺热，肺热清则治节行，通调水道而能运化水湿。因此，越婢汤治溢饮，取法于大青龙汤而又不同于大青龙汤，本案身多汗而四肢无汗是辨证的者眼点。25、桂枝甘草龙骨牡蛎汤证心悸案刘渡舟医案：宋×x，男，35岁。宋君的职是教师，常常伏案工作至深夜，耗气伤神。忽一日突发心悸，严重时心神难定，坐立不安。舌质淡苔白．脉缓而弦，按之无力。此因过用心神，心气虚而神气不敛所致。桂枝9克炙廿草9克龙骨12克牡蛎l2克三剂。嘱其夜晚减少工作以养心神，果然药尽而安。【解说】宋君的病证起于过劳多虑，过劳则伤气，多虑则伤神，所以，养生之法务在起居有常，劳逸相得。桂枝甘草龙骨牡蛎汤，是张仲景用来治疗因误用烧针，损伤心阳所引起的烦躁证，川桂枝甘草温补心阳，龙骨牡蛎安神定志。尤其值得一提的是，桂枝、甘草二味药物，辛甘合化为阳，是张仲景用来治疗各种原因所引起心阳虚损，不能固护于上出现心悸、胸闷等证的基本药物，临证之时，不可不知。26、茯苓桂枝白术甘草汤证(1)水气上冲案刘渡舟医案：陈××，女：52．岁。患头晕，心悸，胸中满闷。每到夜晚则气上冲胸，诸证随上冲之势而加剧。伴有面部虚浮，目下色青，下肢轻度浮肿、小便短少不利，口虽渴但不欲饮水，强饮则胃中痞闷：问其人便反而秘结不通，五六日一次，坚如羊屎。舌质淡胖，脉滑，脉沉滑无力。此证为心脾阳气两虚。脾阳不运，则水气内停，心阳不振，则水气上乖。水气上冲，阴来搏阳，所以头晕，心悸，胸闷；水气不化津液不能布行，则小便不利而大便反秘；水气外溢皮肤则为浮肿。治疗当用温通心阳，气化津液降冲伐水为主。茯苓30克桂枝10克白术I0克炙甘草6克。服药两剂后，气上冲胸及头晕、心悸等证得以控制。上方加肉桂3克，泽泻IO克，助阳消阴，利水行津，又服两剂，口渴止，小便利而大使下。最后采用脾肾双温之法，又合用真武汤使阳回阴消，精神振奋。(2)奔豚证案刘渡舟医案：陆××，男，42岁。因患冠心病心肌梗塞而住院，经二个多月治疗，病情没有缓解。现证：心胸疼痛，心悸气短。每当心痛发作之时，自觉气上冲咽喉，便觉气息窒塞，周身出冷汗，恐怖欲死。舌淡苔白．脉弦而结，此奔豚发作，属于心阳虚衰，坐镇无权，水气上冲，闭塞胸阳。治当通阳下气，利水宁心。茯苓18克桂枝10克白术6克炙甘草6克龙骨l2克牡蛎I2克三剂药后冲气平息，心神得安，但脉仍有结象，并伴有明显的畏寒肢冷。此下焦肾阳未复，水寒之势尚未平伏。上方加附子l0克，生姜10克，白芍10克，又服三剂，下肢转温。但心悸，胸痛偶发，转用茯苓12克，桂枝10克，五味子6克，肉桂3克，炙甘草6克，又服六剂后，诸症皆平。心电图检’查大致正常。(3)鼻不闻香臭案刘渡舟医案：吴××，女，50岁。患鼻塞难以呼吸，不闻香臭气味，每晚都要用“鼻眼净”滴鼻才能安然卧寐，否则，鼻道堵塞，气道不通而被憋醒：患病已7年，屡治无功。伴见头晕，胸闷，心悸，指端麻木等症，敌对质淡嫩，六脉沉弱无力。心肺刚气虚弱，阴气用事，久而生饮。茯苓15克桂枝10克白术6克炙甘草6克半夏10克厚朴IO克薤白10克。此方连续服用十多剂，饮消气通，而后鼻能闻知香臭。【解说】李东垣曾指出，中气虚弱，清气小升，可以导致清窍不利的病变，所以他采剧佩补脾胃而升清阳的方法来治疗清窍不利证。但是，本案则运用苓桂术甘汤温阳化饮之法来治疗清窍不利病变。这是因为心肺阳气虚弱，寒饮内生，也可以产生鼻塞，呼吸不利等证，这种情况在临床上并不少见，应引起注意。(4)眩晕案刘渡舟医案：吴×，女，38岁。患头晕目眩，严重时坐立不稳。经多方诊治仍无疗效。病人面色苍白，舌质淡苔水滑。饮食与二便基本正常。诊为水饮内停，上冒清阳，治以温化痰饮为法。茯苓30克桂枝12克白术10克泽泻15克牛膝10克炙甘草6克三剂。服药后疗效显着，眩晕明显减轻，因方药对证，嘱其继续服用，六剂后，证情基本稳定，予泽泻汤加味善后。【解说】张仲景用苓桂术甘汤包括二方面的病证。一方面是《伤寒论》所说的“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”。另一方面是《金匮要路·痰饮咳嗽病篇》中所说的“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”。这两方面病证都是人体水液代谢失常，气不化水，水停于内为患，所以，又称之为“水气病”。这里所说的“水气’的概念，应该是既指有形的水饮，又包括无形的水寒之气。水指其形，寒指其气，如影之随形，不可分隔，所以往往合而发病。水气病的发病机理，主要与心、脾、肾三脏的阳气虚衰有关。心属君火，上居胸中，能行阳令而制阴于下，如果心阳不足，坐镇无权，不能降服下焦阴气，则使寒水邪气上泛；脾为中土，有运化水湿之功，如果脾阳虚弱，不能运水制水，亦容易导致水气内生；另外，肾主水而司气化，与膀胱相表里，膀胱为州都之官，内藏津液，全赖肾阳的气化作用而能出其津液，如果肾阳不足，气化无权，不能主水于下，则津液停聚而为水邪。水气病的最大临床特征就是“水气上冲”。由于心阳虚衰、不能坐镇于上，在下的水寒邪气乘虚上凌则发为水气上冲．水气上冲虽然与心、脾、肾阳气之虚有关，但其中尤其以上焦的心阳虚不能降伏下焦阴塞为前提。水气上冲的典型表现是：气从脐下，或心下部位上冲胸咽，如豚之奔突，所以，古人称之为“奔豚气”。然而气从脐下往上奔突的，则多与心肾阳虚有关；气从心下部位往卜冲逆的，则多与心脾阳虚有关。水气上冲，既是水气病的病证特点，又是水气病的病理反映过程。大凡水气上冲所经过的部位，如脐旧，心下，胸中，咽喉，以至于头面，五官清窍等地，则出现胀满、悸动、憋闷，或噎豢，或咳喘，或眩晕等症状。除此之外，辨识水气病，还可以从色、舌、脉诸方面观察。望色：临床多见面色黧黑．或出现水斑(即额、颊、鼻柱、口角等处，皮里肉外，出现黑斑)。舌体胖大，舌质淡嫩，舌苔多呈水滑之象；切诊：脉象多见沉弦或沉紧。治疗水气病，主要应采用温阳化饮，利水降冲的方法，选用以茯苓、桂枝为的一类方剂，而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。茯苓在本，方中有四方面的治疗作用：一是甘淡利水以消阴；二是宁心安神以定悸；三是行肺治节之令而通利三焦；四是补益文学土地以防水气上冲。桂枝的治疗作用有三方面：一是补心阳以制水；二是通阳以消阴；三是下气以降冲。茯苓桂枝相须相使，缺一不可。如果有茯苓而无桂枝，则不能化气以行津液；果有桂枝而无茯苓，则不能利水以伐阴邪。白术协茯苓补脾崇土以制水；炙甘草助桂枝扶心阳以降冲。又附：水气上冲案刘渡舟医案：李x×，女，59岁。有冠心病史，前来门诊求取中成药。证见心下逆满，气上冲胸，起则头眩，肌肉跳动，畏寒肢冷，大便反干．数日一次，舌暗红而脉沉弱。观其先前所服之药：皆以薤白、栝蒌、丹参、檀香等活血理气为主，劝其再服汤药，予苓桂术甘汤原方二剂。复诊时面有喜色，谓此次服药对证，疗效显着，如是原方继续服用而大见功效。【解说】活血化瘀方法，是目前临床治疗心脏病的常用方法之一。而“心为阳中之太阳”，心阳不足的心脏病．则用苓桂术甘汤，乃是“温药和之”的方法，两法并存不可偏废。由于本方在临床运用十分泛，所以加减方法也比较多，比如：兼心神浮越而惊悸恐怖者，加龙骨、牡蛎以潜敛之；兼痰湿内盛者，合二陈汤以化痰；兼水冒清阳而眩晕重者，加泽泻利水；兼虚阳上浮而面热，心烦者，加白薇以清虚热；兼心血不续而脉结代的合生脉饮；或肾不纳气而少气喘息的，加五味子、紫石英：兼血压偏高加牛膝；兼口舌干燥欲饮水而舌反红绛者，加太子参、沙参和丹参；若阳虚水泛严重者，见有畏寒肢冷，下肢浮肿，大便溏泄等证，则必与真武汤合用等等。除此之外，还有几种最常用的加减法，分别附列于下。附一：苓挂杏苡汤证苓桂术甘汤去白术、甘草，加杏仁、苡米，名曰苓桂杏苡汤。主治水气兼挟痰湿，水湿相因为患，证见咳嗽多痰，胸满，不欲饮食，周身酸楚．头重如裹，小便不利等。曾治李某，年逾八旬，生活尚能自理。入冬以来，常觉胸满，咳嗽吐白痰，周身酸懒，不欲行动。不思肥甘之物而欲素食。舌质淡苔白腻，脉弦缓无力，即用苓桂杏苡汤治疗，六剂后诸证均明好转，转用异功散善后。附二：苓桂芥甘汤证苓桂术甘汤去白术，加白芥子疏肝利气，名曰苓桂芥甘汤。主治水气兼挟肝气上逆。曾治曹某，女，43岁。胸胁发满，入夜为甚，头晕目眩，心悸气短，暖气频作，心烦易怒。来月经时。小腹作胀，面色黧黑，舌苔水滑，脉沉弦。用苓梓芥甘汤加香附，六剂后胸胁不满，暖气不作，其余各症也明湿减轻。转用小剂桂枝茯苓丸作汤剂，又加香附、郁金等药调治而获痊愈。附三：苓桂茜红汤证苓桂术甘汤去白术、甘草，加茜草、红花，名日苓桂茜红汤。主治水气兼挟瘀血阻痹胸中。曾治太原曹××，素有冠心痛史，近来头晕，胸闷疼痛，控及后背，舌边有瘀斑，苔水滑，脉弦。乃用苓桂茜红汤，诸症平息而安。茯苓桂枝甘草大枣汤证(1)奔豚证案刘渡舟医案：郭××，男，56岁。患奔豚证，发作时气从少腹往上冲逆，至心胸则悸烦不安，胸满憋气，呼吸不利，并见头身汗出，每天发作两三次。小便短少不利，有排尿不尽之感。舌质淡，苔水滑，脉沉弦无力。水气下蓄，乘心脾阳虚而上冲。茯苓30克桂枝12克大枣15个炙甘草9克上方服用两剂，则小便畅通，奔豚气不再发作。(2)欲作奔豚证案刘渡舟医案：李×x，男，43岁。脐下悸动，欲作奔豚。伴小腹及胃脘胀闷不舒，心悸。寸脉软，关尺之脉俱弦。心脾阳虚，水寒之气将欲上冲之证。。茯苓30克桂枝12克大枣15枚炙甘草6克肉桂3克刘渡舟医案：陈x×，男，26岁。暑夏抗旱，挑水浇地，酷日之下劳动，汗出特别多，口中干渴难忍，因而俯首水桶暴饮，当时甚觉凉爽，但不多时则感到心下胃脘部位悸动不安，入夜亦不得安寐。经多方诊治，不见功效。来诊时，令其仰卧床上，用手按其心下，悸动应手；又用手震颇上腹部，可清晰地闻到胃中漉漉作响，其人小便尚利，舌苔水滑，脉弦。此证主胃中有水饮。茯苓20克桂枝10克炙甘草6克生姜汁1酒杯二剂。先煮前三味药，待药成后，以姜汁兑药服。服药一剂后，自觉热辣气味直抵胃中，而胃中响悸动为甚。不多时，忽觉腹中疼痛欲作泻利，急忙登厕更衣，泻出水液甚多，随之心下悸动明显减轻。二剂服尽则全安。(2)头痛案刘渡舟医案：邓××，男，45岁。患有高血压病史。近日来头痛剧烈，心悸，恶心、欲吐，严重时伴见头身汗出湿冷。舌苔白滑，脉弦缓无力。胃中水饮上凌，瘀阻血脉之象。茯苓30克桂枝10克生姜15克炙甘草6克牛膝l0克红花6克茜草6克半夏15克陈皮l0克1剂。药后血压阻下降，头痛止而诸症消退。【解说】茯苓甘草汤是由苓桂术甘汤去白术加生姜而成，所以又被称为“苓桂姜甘汤"。张仲景用本方治疗水饮停留于胃中，阻碍气机，郁遏清阳所致的“厥而心下悸”。生姜有很好的和胃散饮的作用，所以常被用来治疗饮气在胃所引起的各种病证。导致水饮停留胃中的原因大致有二：一是胃阳不足，不能行散水气而致饮停，这是内因；二短时间内多饮暴饮，使得外来之水聚于胃中而不化，这是外因。虽然内外可以相因为病，但外来之饮往往是引发疾病的主要来源。为了防止外来之饮的损伤，《伤寒论》中曾指出：“渴欲饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。如若不然，因渴而暴饮，就会导致胃中停水的病变．所以，《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》指出：“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”。水饮停于胃中，最突出的临床表现就是“心下悸”，此外，水饮邪气上冒清阳，还可出觋头晕头痛，胸闷短气等证，也应引起临床家的注意。又附：胸闷案刘渡舟医案：李××，女，4岁。自春节后，出现胸闷、短气而善太息已1个多月，夜寐时不时惊惕，掌心发热而且湿润，‘舌质淡嫩苔滑润。询知素常口渴多饮，尤其喜凉饮。据此辩为水饮伤中，清阳不利，治用茯苓甘草汤原方温化胃中水饮。服药二剂后明显见效，胸闷短气及夜卧惊惕已基本消除。29、芩桂杏甘汤证(1)咳喘案刘渡舟医案：某妇，65岁。咳而微喘，面目浮肿，小便不利，舌质胖嫩苔水滑，脉弦。此为有水气。水气犯肺则咳而兼喘，肺失治节之权而不能通调水道则小便不利而浮肿。治用通阳下气，利水消肿之法。茯苓12克桂枝10克杏仁l0克炙甘草6克连服五剂，小便利而诸证悉平。(2)喘而心悸案刘渡舟医案：燕×，男，59岁。患肺源性心脏病，住唐山市某医院治疗，喘咳逆息不能平卧，心悸，气短，面色黧黑，大便已数日未解。舌苔白腻但根部发黄，脉弦而结。证为痰热内凝，腑气不利，肺气受阻，故而喘咳。但心悸气短，面色黧黑，脉结，则为心虚挟饮，此证小虚标实，当先清化痰热以利肺，然后温阳化饮而治心。栝蒌30克(先煎)半夏10克黄连6克服两剂后，大便通畅，喘咳减轻已能平卧。转用通阳化饮苓桂剂以治其本。茯苓I2克桂枝10克杏仁10克炙甘草6克半夏10克五味子6克服六剂后，喘咳止而心悸宁，遂出院治调理，以善其后。【解说】苓桂杏甘汤由苓桂术甘汤去白术加杏仁而成。治疗水气上冲，迫使肺气不利，不能通调水道所致的小便不利，面目浮肿以及咳喘等证。以上我们就以苓桂术甘汤为代表方的苓桂剂的证治作了简要的介绍。总的看来，苓桂剂作为治疗水气病的主体，有二个很明显的特点：一是病变以心脾阳虚为主，治疗以茯苓、桂枝为核心；二是水气为病，涉及范围很厂，而与肺、肝、胃、肾、肠等脏腑也有密切的关系；虽然以水气之邪为主，但也能兼挟痰湿、瘀血等。为了能更加清楚地反映苓桂剂这些整体特点，特列下图以示归纳。水气迫肺----苓桂杏甘汤水停胃中----苓桂姜甘汤脾气虚弱----苓桂枣甘汤肝气上逆----苓桂芥甘汤肾不纳气----苓桂味甘汤兼挟痰湿----苓桂杏苡汤兼挟淤血----苓桂茜红汤心神浮越----苓桂龙牡汤31桂枝去桂加茯苓白术汤证（1）低热案刘渡舟医案：刘xx，女，53岁。患低热（℃左右波动）持续两个多月不退。伴见胃脘胀满，项部拘急不舒，询知小便短涩不利，有排而不尽之感。舌体肥大，苔水滑，脉弦。辨为水郁阳抑之发热，用桂枝去桂加茯苓白术汤治疗。茯苓30克白术10克白芍15克生姜10克大枣7枚炙甘草6克。此方连服五剂后，小便畅利，发热等证皆愈。（2）偏头痛案刘渡舟医案：金xx，女，42岁。患左侧偏头疼痛三年多，屡治不效。伴有项强，胸院胀满不舒，小便频数短少，大便正常。脉弦紧，舌苔水滑欲滴。茯苓30克白芍30克白术10克炙甘草10克大枣12枚生姜10克。服药六剂而愈。（3）项强腹痛案刘渡舟医案：郭xx，男，38岁。患头项强直不利，俯仰困难，并伴见胃脘疼痛，有诊断为颈椎病的，也有诊断为胃溃疡的，但屡治不效。脉沉弦，视其舌红而苔水滑，乃问其小便情况，告知白昼小便短少，夜间小便频多，但总有排尿不尽之感，大便偏干。辨为太阳膀胱停水不化，腑气不利，必及其经，所以项强而心下作痛。茯苓30克白芍15克白术10克炙甘草10克生姜10克大枣7枚。上方共服六剂，项强变柔，小便畅利而胃脘亦舒。【解说】《伤寒论》第28条说：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。历代医家对这一条原文的认识和理解很不一致。如清人徐大椿说：“凡方中加减法，皆佐使之药，若去其君药，则另立方名。今去桂枝，而仍以桂枝为名，所不解也”。钱天来也说：“治之以桂枝去桂加茯苓白术汤，未详其义，恐后人传写之误，未可知也。即或用之，恐亦未能必效也”。而《医宗金鉴》的作者吴谦更是直接提出去桂枝当是去芍药之误。那么，到底应该怎样认识这一问题呢首先，应该回到桂枝汤及其加减变化的特点上。桂枝汤的最大特点就是滋阴和阳，实现这一特点的药物配伍是桂枝配芍药。桂枝和芍药，一阳一阴，在临床上具有二分法的意义。比如既有桂枝加桂汤，就有桂枝加芍药汤，那么，有挂枝去芍药汤，就应该有桂枝去桂汤，这样一来，使得阴阳相互