左房压和中心静脉压在低心排征治疗中的意义

左房压和中心静脉压在低心排征治疗中的意义 左房压和中心静脉压在低心排征治疗中的 意义 现代实用医学2007年11月第19卷第1L麴 左房压和中心静脉压在低心排征 治疗中的意义 陈甬安 【摘要】目的探讨左房压(LAP)和中心静脉压(CVP)在低心排征(LCOS)治疗中的意义方法将36 例LCOS患者按肺动脉压力分三组,无肺动脉高压组,18例;中度肺动脉高压组,平均肺动脉压(PAMP) 为30,50mmHg,9例;重度肺动脉高压组,PAMP>50mmHg,9例.三组患者连续72h监测血压,LAP,CVP, 心指数(CI),心率,经皮氧饱和度及尿量等,观察三组获得满意血压且避免肺水肿时的LAP和CVP值. 结果三组获得满意血压且避免肺水肿时的LAP及CVP值比较差异有显着性;三组肺水肿患者治疗前 后LAP和CVP值比较差异有显着性;死亡8例均为肺水肿患者.结论在LCOS治疗中,调节合适 的LAP和CVP对避免严重并发症而获得最佳疗效有重要意义. 【关键词】心排出量,低;中心静脉压;高血压 【中图分类号】R779.6【文献标识码】A【文章编号】1671—0800(2007)11-0883 —02 低心排征(LCOS)是心脏术后最 严重并发症之一,重症LCOS死亡率 达50%.如果同时合并肺水肿死亡率 达80%.心脏术后患者处在合适的左 房压(LAP)和中心静脉压(CVP)是防 治LCOS,肺水肿出现的关键措施之 一 .我科近年来共收治心脏术后病人 1180例,发生重症LCOS患者36例 (3%),将治疗体会如下. 1资料与方法 1.1一般资料我科2004年1月至 2007年1月共收治心脏手术后并发 重症LCOS患者36例,其中男20例, 女16例;年龄10个月至76岁,平均 29.0岁.原发法乐氏四联征18例.行 法乐氏四联征纠治术;原发二尖瓣重 度狭窄12例,行二尖瓣置换术;原发 冠心病心肌梗塞6例,行冠脉搭桥术. 患者心脏手术前心功能分级:2级6 例,3级20例,4级10例. 12分组按肺动脉压将36例患者分三 组:无肺动脉高压组,18例(均为法乐氏四 联征);中度肺动脉高压组.平均肺动脉压 (PAMP)为30-50mmHg,9例;重度肺动 基金项目:宁波市卫生局科技局资助 项目,项目编号:2002041. 作者单位:宁波市医疗中心李惠利医 院,浙江宁波315040 ),女,浙江省 作者简介:陈甬安(1957一 宁波市人,主任医师,发表论文2O余篇. 脉高压组.PAMP>50mmHg.9例. 1.3LCOS诊断LCOS诊断标 准为:(1)心指数<2.5L?min?In;(2) 周围血管收缩:(3)组织灌注不足及末 梢循环不良.36例心脏术后患者均符 合上述诊断标准. 1-4方法对无肺动脉高压组18例 患者,予加强强心治疗,将LAP控制 在正常范围低值,CVP控制在正常 值;对中度肺动脉高压组9例患者,进 行强心治疗,降低肺动脉压,将LAP 和CVP控制在正常范围低值;对重度 肺动脉高压组9例患者.进行强心治 疗,加大降低肺动脉压的力度,将LAP 和CVP控制在高于正常值. 1.5监测指标患者心脏手术后连 续72h监测血压,LP,CVP,心指数 (CI),心率,经皮氧饱和度及尿量.记 录每4h出入量.血气分析等同时全面 评估病情,以决定下一步治疗.必 要时床旁心脏彩超,心电图检查及每 天1次胸X线片检查.观察并记录不 同肺动脉压力组获得满意血压,避免 肺水肿时的LAP和CVP值. 1.6统计方法数据以平均数?标准 差表示;计数资料采用卡方检验,计量 资料组间比较采用检验.组内比较 采用单因素方差分析.P<0.05为差异 有显着性. 2结果 2.1不同肺动脉压力组获得满意血 ? 883? 压的LAP和CVP值经治疗.无肺动 脉高压组获得Map为60+10mmHg, LAP为12~3mmHg.CVP为12? 4cmH20;中度肺动脉高压组获得Map 为56~12mmHg,LAP为14~4mmHg, CVP为14~5cmH20;重度肺动脉高压 组获得Map为57+_14mmHg.LAP为 15~6mmHg,CVP为18~6emil20.三组 均获得满意血压.中度肺动脉高压组 和重度肺动脉高压组LAP和CVP值 相比较于无肺动脉高压组差异均有显 着统计学意义(t>2.10.P<0.05). 2.2不同肺动脉压力组肺水肿治疗 前后LAP和CVP值比较无肺动脉 高压组发生肺水肿10例.中度肺动脉 高压组发生肺水肿9例.重度肺动脉 高压组发生肺水肿8例.肺水肿治疗 前后LAP和CVP值比较均有显着性 (P<0.05).见表1. 2-336例重征LCOS患者死亡8例. 其中心功能3级以上死亡2例,心功 能2级以下6例:正常肺动脉压力组 死亡3例,中度肺动脉高压组死亡1 例,重度肺动脉高压组死亡4例;8例 患者均发生肺水肿. 3讨论 LCOS是复杂和危重的心脏手术 后常见并发症之一.是心脏严重的血 流动力学异常表现.当心指数略低于 正常水平,临床上如不进行心排血量, 动脉压和左右心房压等血流动力学的 ? 884? 监测,往往不能觉察,需待下降至更低 的水平,即心指数<2.5L?rain.?Ill.,周 围』血管阻力>22.5wood/m!时,/j'有低 『1iL胝等临床症状.严重LCOS是导致 心脏手术后患者死亡的主要原I大1之 一 .临床发生LCOS的原冈主要有: (1)术前心功能差,术后无明显改善: (2)手术操作本身,体外循环的影响 和/或缺m再灌注损伤等冈素导致心 功能进一步恶化:(3)术中心肌保护小 满意,尤其是体外循环时间较K的患 者;(4)搭桥患者管重建后,术后发 生新的心肌缺血:(5)先天性心脏病畸 性矫治不满意;(6)部分复杂先天性心 脏病.肺血管发育差,导致术后右心功 能低下:(7)手术适应证太勉强或手术 适应证选择小当;(8)术中冠状动脉有 微柃或气栓:(9)术rrI损伤心脏的传导 束或窦房结,造成术各种心率心律 异常而引起的低心排:(10)容量涧整 不满意.过多或过少导致的低心排.心 )过高导致的低 脏的后负荷(』血管阻力 心排.心脏抑制剂(如各种钙拈抗剂, B一受体阻滞剂)应用过多. LCOS的临床处理:首先应诊断 出病因,这是治疗巾最础问题.但临 床上有时难以准确判断,处理首先 应依据患者的病情作出卡U步诊断,判 断属那种类型的[,COS;利用现有的 条件,迅速将心脏的前负倚(容跫)和 后负荷(阻力)整到一个满意的状 态;同时应用一管活性药强心(如 肾上腺索能受体激动剂),维持内环境 稳定,电解质正常,合理呼吸机机械通 气. 术前术后肺动脉阻力增高,常常 足导敛心功能障得的一个重要冈素, ModemPracticalMedicine,November2oo7,Vo1.19.No.11 表1不同肺动脉压力组肺水肿治疗前后IAP和CVP值比较 注:t>2.50,?P<0.05. 有时可能是非常重要的因素.在肺动 脉高压和低心排同时存在时,需要较 通常高的LAP和CVP才能得到较满 意的血J丘,满足重要脏器的灌注.在本 组病例rrI也观察到此现象. 住危重患者的治疗过程巾,心肺 功能的测住生命体征的蛉测中是最 重要的.I天I为治疗的首要目的是改善 和维持器官的灌注.这需要保证有一 定的前负荷.这样就有肺水肿的危 险:肺水肿足危重患者的呼吸衰竭的 原冈.LCOS合并严重肺水肿死亡率 足很高的.如何在既保证器官灌注基 础又不引起肺水肿一直是危重患者 治疗卜的一个难题").本组亦出现此 病例..【大1此,在预防肺水肿发生巾,观 察LAP和CVP以及其动态变化特别 重要. 随着医学科学的发展.』血流动力 学监测已广泛应用于临J未.而CVP监 测则是Jff【流动力学监测巾基本而常 见的一种监测手段.CVP监测适用于 危重病人以评估血容量及右心室功 能].LAP监测对左心功能的评价则 尤为重要,能灵敏地反映左心室的功 能,如左心室前负荷的大小,并能对 左心功能不全的治疗提供重要的指 导,3.CVP和LAP监测.对了解术后 』血容量,心室功能,心肌缺血损害,肺 』血管阻力等的情况有重要价值). 参考文献: [1]张伟.管外肺水在危重患者中的预测 价值_J],医学综述,2006,(3):177. [2]张月琴.危重病人中心静脉压的监测 及其l临床意义[J],新医学,2006,37 (7):42. [3]陈锡明,杭燕南.心血管功能监测[M]. 广州:广东科学技术出版社,1997: 1272, [4]刘进,胡小琴经锁骨下或颈内静脉 穿刺通过房间隔置左房测压管[J]. 临床麻醉学杂志,1988,80(4):281. [5]徐守春.心脏手术麻醉[M].2版.北京: 人民卫生出版社,1997:765—768. [6]韩建阁,寇党培,赵彤,等.中心静脉压 与左房压联合监测在重症先心病婴幼 儿围术期的应用[J].临床麻醉学杂 志,2002,18(9):491. 收稿日期:2007—06一l1 (责任编辑:翁可为) (上接第853页) 镜手术技巧,只有对后腹膜解剖非常 熟悉的专家才能完成这种手术,则 很有可能损伤腹主动脉及其分叉,双 侧髂总静脉,下静脉,双侧髂总动 脉,肠系膜下动脉,痔卜静脉丛,骶前问题. 动静脉和右侧输卵管.因此.手术技术 要求高,临J术应用也受到一定限制.术 后便秘,阴道十燥和膀胱功能障碍等 术后并发症也足医患双方值得考虑的 收稿日期:2007—07—23 (责任编辑:翁可为)