【doc】建立农村重大疾病医疗救助体系的思路和对策

建立农村重大疾病医疗救助体系的思路和 对策 @ 建立农村重大疾病医疗救助体系 的思路和对策 口赖洁莲 建设社会主义新农村是我国新时期发 展农村社会经济的政策目标,社会主义新农 村是指生产发展,社会文明,农民富裕,安定 团结,政治民主的社会.然而,在我国农村, 农民因病致贫,因病返贫的情况比较突出, 尤其是面对重大疾病时,农民常常会倾家荡 产,负债累累.这已经在相当程度上束缚了 广大农民脱贫致富奔小康的前进步伐,进而 影响社会主义新农村的建设.因此,当务之 急是完善农村医疗保障,建立农村重大 疾病医疗救助体系,以分散和降低农民患重 大疾病而产生的风险.本文着重分析我国农 村现行的各项医疗保障制度存在的问题,及 其对解决农民重大疾病存在的局限性,并在 此基础上,提出建立农村重大疾病医疗救助 的体系的思路和对策. 一 ,我国农村居民重大疾病负担存在不 断加重的趋势. 随着农村医疗保障制度和农村公共卫 生事业的发展,农村居民的总体健康水平有 较大的提高.全国农村人口平均期望寿命 值,从1949年的35岁上升~U2002年的69.55 岁;2004年与1949年相比,农村婴儿死亡率 从20%下降到2.16%,农村孕妇死亡率从 1.5%下降No.06%.但是,由于生活环境和生 活方式的巨大变化,农民面临的疾病风险依 然严峻. 2003年第三次国家卫生服务调查显示: 18涎面弭而 农村居民两周患病率为13.95%,与1998年的 调查结果相比上升了0.24个百分点;从疾病 的严重程度来看,农村调查地区每千人口患 病天数为1043天,每千人口卧床天数为169 天,每千人口因病休工天数为218天,与1998 年相比,都有不同程度的减少,但卧床率却 增~1144.3%,千人口的卧床天数增加了50天, 这明农村居民的疾病负担存在增加趋势; 从疾病的构成看,非传染性慢性疾病的患病 率有明显增高的趋势. 与此同时,医疗费用连续地大幅度上 涨,大大超过农民增收的幅度.据统计资料 显示;1990—1999年的10年间,农村居民平均 门诊费用,由10.90元上升~1J79.O0元,增长了 6.25倍,平均增长速度为24.62%;平均住院 费用,由1993年的437.30元攀升~U2891元, 增长了5.61倍,年平均增长速度为23.35%. 同期,农民人均收入由686.30元,增长到 2210.30元,增长了2.22倍,增长速度为 9.27%.随着医疗费用的大幅度增长,农村生 活消费结构发展改变,医疗消费比重上升, 医疗支出已成继"吃穿住用"后生活消费中 的另一重要组成部分,2003年与1990年比 较,农村居民人均医疗保健支出增长5.09 倍.近几年医疗费用的增长速度仍然保持较 高水平,2005年,卫生部门综合医院门急诊 病人人均医疗费用126.9元,比上年增加8.9 元,增长7.5%;出院者人均住院医疗费用 4661.5元,比上年增~11376.7元,增长8.8%;同 年,我国农村居民人均收入是3255元,比上 年增长6.2%. 由于医疗费用连续地大幅度上涨,农村 居民应就诊而未就诊和应住院而未住院的 比率有所提高.2003年,农村居民应就诊而 未就诊率为38.6%,1998年是36.7%,提高了 将近2个百分点;2003年,应住院而未住院率 为75.4%,1998年是64.0%,提高了11.4%. 由此可见,随着医疗费用的上涨和疾病 构成的变化,农民的医疗费用负担(这里没 包括农民康复的费用和其它负担)不断地加 重,如果农民患重大疾病,农民家庭的负担 会相当沉重,甚至负债累累.表1)因此,在 我国农村,迫切需要建立重大疾病医疗救助 成员疾病医疗的职责,这是合作医疗的雏 形.1959年11月,卫生部正式肯定了农村合 作医疗制度,此后,这一制度在广大农村逐 步推广实行.之后,合作医疗制度经历了 "文化大革命"的冲击和改革开放的洗礼, 到2003年,国务院转发了卫生部,财政部和 农业部《关于建立新型农村合作医疗制度 意见的通知》(以下简称《通知》),使农村合 作医疗制度重获新生.此外,建国以来,我国 农村还先后建立了各种农村医疗救助制度, 五保供养制度中对五保户的医疗救助办法, 贫困人口的医疗救助制度和特困人口的医 )等.到目前,我国农村 疗救助制度(MFA项目 基本上建立了以新型合作医疗制度为核心 表1目前重大疾病的发病率及医疗费用 疾病种类发病率医疗费用备注 男215.63/10万人心肌梗塞 3-6万元男高于女,城市高于农村女1 51.07/10 脑中风年发病率23~10万人2—7万元我国高发 慢性肾衰竭年发病率98,198/10万人20—30万元透析者153厂百万 男129.3,305.4/l0万人恶性肿瘤 5—50万元女 39.5,248.7/10万人 急性重病肝炎肝炎的发病率66.5/10万人5-11万元 严重脑损伤2,5人/10万人5-9万元 良性肿瘤2,10人/10万人2—10万元20--40岁发病率最高 多发性硬化症0.1,0.3人/10万人3-9万元21-.4o~高发 重症肌无力0.5,5/10万人3—10万元10—35岁高发 慢性0.fflO~人再生障碍性贫血年 :0.74/10万人10—40万元急性0 . 14/10万人 体系. 二,我国农村现行各项医疗保障制度存 在的主要问题 1956年,全国人大通过《高级农业生产 合作社示范章程》,规定合作社要负责社员 因公负伤或因公治病的医疗,并且要酌量给 予劳动日补助,从而赋予集体承担农村社会 的医疗保障体系.由于各方面的原因,各项 制度的推行过程中,出现了一些问题,影响 了制度的实际保障效果. 1.我国现行新型农村合作医疗保险制度 存在的主要问题.2003年开始,我国推行了 新型农村合作医疗的试点.截止到20o5年 底,全国已有678个新型农村合作医疗试点 县(市,区),覆盖人口2.36亿人,共有1.79亿农 村参加了合作医疗,参合率为75.7%,参合农 甄i119 民就诊率和住院率均明显提高,就医经济负 担有所减轻,新型农村合作医疗制度得到农 民群众的广泛拥护.全国共补偿参加新型农 村合作医疗的农民1.22亿次,补偿资金支出 61.75亿元.2006年1月10日,卫生部等部门 发出《关于加快推进新型农村合作医疗试 点工作的通知》,通知要求2006年将试点县 (市,区)由目前占全国的21%扩大到40%左 右;而且,还规定从2006年开始,中央财政加 大对之的投入力度,中央财政的补助标准由 目前每人每年10元提高~lJ20元,地方财政也 相应增加10元,农民缴费标准不变,最终使 农民人均筹资额达Nso元. 新型合作医疗制度的发展,使农民的疾 病治疗得到一定程度的保障,降低农民重大 疾病发生的概率和医疗费用负担.但是,由 于这一制度仍然处于试点阶段,制度本身不 可避免存在一些问题,使其对分散农民的重 大疾病风险能力有限. (1)覆盖率低.如上所述,截止到2o05年 底,全国新型农村合作医疗覆盖人口2.36亿 人,共有1.79亿农民参加了合作医疗,参合 率为75.7%.按N2oo5年全国人口抽样调查 结果;截至2005年11月1日,居住在乡村的人 口7.4亿人,这意味着有5.1亿农村人口未被 合作医疗制度覆盖,5.6亿人未参加合作医 疗制度,分别占乡村总人口的68.5%和 75.6%.这表明了,目前我国新型农村合作医 疗制度的覆盖率很低,使大多数农民的疾病 风险安全暴露在体制外. (2)筹资水平低.资金是社会保险制度正 常运转的首要环节和基本特质保证.我国农 村社会医疗保险制度至今尚未真正建立起 来,其中主要原因是尚未建立科学合理的资 金筹集机制而导致资金匮乏.2003年,国务 院转发的《通知》规定;新型农村合作医疗 制度实行个人缴费,集体扶持和政府资助相 结合的筹资机制,农民个人每年的缴费标准 不应低于10元,有条件的乡村集体经济组织 应对本地新型农村合作医疗制度给予适当 扶持,地方财政每年对参加新型农村合作医 疗农民的资助不低于人均10元.各试点地区 2O萌百? 基本按最低要求(10元)来筹资,平均每人的 筹资额为30元.一些经济条件较好的地区, 其筹资水平稍高一点,平均每人筹资额为 50—80元.但是,由于各种原因,新型农村合 作医疗在筹资过程中,出现了政府配套资金 不到位,从而影响合作医疗制度的正常运 行. (3)支付标准偏低.我国农村现行的合作 医疗制度主要是对大病费用的补助.由于筹 资水平低,为了保证资金收支的平衡,大多 数试点县都制定了一个比较保守的报销方 案,提高报销门槛,一般规定乡镇卫生院的 住院起付标准为400—500元,报销比例为 30%左右,只有经济条件较好的个别县的报 销比例可以达到60%一70%;同时,试点县市 都规定了最高限额;全年累计报销总额3000 元N5ooo元不等.因此,在推行新型合作医 疗制度地区的农民,筹资资金的使用率很 低,资金沉淀过多,一般都有30%的资金沉 淀,西部地区则超过50%,严重影响了参加 合作医疗制度的农民的受益面和收益水平, 进一步地影响了农民参合的积极性. 2.我国农村现行医疗救助制度存在的主 要问题.2003年11月18日,民政部,卫生部下 发了《关于实施农村医疗救助制度的意见》 (以下简称《意见》),《意见》对医疗救助的 对象,办法以及资金来源等各方面作了规 定. f1)救助对象.农村医疗救助对象是农村 五保户和农村贫困户家庭成员以及当地政 府规定的其他符合条件的农村困难居民.救 助对象的具体条件由地方民政部门会同财 政,卫生部门规定.关于农村贫困户家庭各 地可以根据本地实施情况确定,但是农村特 困户和低保对象一定要纳入农村医疗救助 的范围. (2)救助办法.《意见》规定:开展新型农 村合作医疗的地区资助医疗救助对象参加 当地合作医疗享受合作医疗待遇,并对因患 大病经合作医疗补助后个人负担医疗费用 过高的再给予适当的医疗救助尚未开展新 型农村合作医疗的地区,对因患大病个人负 担费用难以承担的,给予医疗救助.此外, 《意见》提出对国家规定的特种传染病救治 费用,按有关规定给予补助.医疗救助对象 全年个人累计享受的救助金额原则上不超 过当地规定的医疗救助标准.对于特困人员 可适当提高医疗救助水平. (3)基金的筹集和管理.《意见》规定各 地要建立独立医疗救助基金.基金通过各级 财政拨款和社会各界自愿捐助等多渠道筹 集.基金来源应主要包括地方各级财政每年 在年初财政预算中合理安排的农村医疗救 助资金,地方各级民政部门每年从留归民政 部门使用的彩票公益金中提取一定比例或 一 定数额的资金;社会各界自愿捐赠资金; 农村医疗救助基金形成的利息收人,按规定 可用于农村医疗救助的其它资金.同时,中 央财政通过专项转移支付对中西部贫困地 区农村医疗救助给予适当支持.《意见》还 规定,医疗救助资金纳入社会保障基金财政 专户,实行专项管理,专款专用. 在《意见》精神的指导下,我国部分省 市根据本地的实际情况制定相应的农村医 疗救助试行办法.从实行农村医疗救助的部 分省市来看,救助对象主要是五保户和享受 最低生活保障者,救助主要包括慢性.肾 衰竭并进行定期血透,腹透的,恶性肿瘤或 再生障碍性贫血,重度精神分裂症及其他重 大疾病;救助标准一般是规定起付线(各地 有较大差异;湖北省规定起付线是100元,而 重庆北碚区规定起付线为1000元),规定报 销比例,一般是40%一60%,还规定了最高支 付限额(3OOO元左右),资金来源主要是省市 县各级政府出资,彩票公益金中提取的资 金. 可见,农村医疗救助制度的推行,使部 分贫困农民的疾病治疗得到了保障.但是, 这一制度存在救助范围小,救助标准偏低和 救助资金补助不足等问题,因此,很难有效 地化解农村贫困人口的疾病风险,更难以解 决农民的重大疾病风险. 3.MFA(MedicalFinancialAssistance特困 人口医疗救助)项目.这一项目推行的目的 是为我国实行农村医疗救助制度提供经验, 也能解决一部分农村特困人口的疾病治疗 问题.这一项目是我国利用世界银行贷款实 施的第八个卫生项目,于1998年10月正式启 动,至2007年6月30日结束,覆盖我国中西部 七个省(市)的71个国家和省级贫困县的3178 万人,项目预算总投资规模为10688.7万元, 资金主要来源于世界银行,福特基金,美国 中华基金,全球环境基金,国际奥比斯等国 际组织的资助以及我国政府的支持,本项目 主要是对特困人口患大病实行医疗救助. MFA项目的实施有助于改善贫困人群利用 医疗服务,特别是利用乡镇卫生院服务的能 力,有助于减轻疾病负担对贫困人群家庭经 济的冲击,也有助于防止那些遭受灾难性疾 病打击的社群,家庭和个人边缘化乃至难以 生存. 然而,由于受益者所患的疾病往往既沉 重复杂又康复困难,救助资金额相对于其医 疗费用而言尚且微小,MFA项目覆盖的大病 患者人均花费的总医疗费用为4653元,其中 得到报销和减免的费用为347元占总费用的 7.5%,救助力度是微弱的.而且,这一制度暂 时,2007年7月之后,这一制度的受益农民的 医疗保障问题还必须重新考虑. 4.农村商业医疗保险存在的主要问题. 商业医疗保险,是由高业保险公司主办,以 营利为目的,以自愿参加为原则的,使农民 医疗保障制度不可或缺的组成部分.可以满 足一部分农民的较高水平的医疗保障需求. 由于商业性医疗保险固有的"逆向选择", 往往排斥非健康人权,因此,商业医疗保险 难以满足多数农民的医疗保障需求,难以减 轻农民(尤其是中低收人的农民)的医疗费用 负担. 此外,我国农村还推行其它医疗保障政 策和.如《农村五保供养条例》明确规 定要为五保对象提供疾病治疗. 从以上的分析可知,我国农村现代的各 项医疗保障制度依然存在很大漏洞;农村合 作医疗制度的筹资水平低,支付标准低和覆 盖面窄;农村医疗救助制度资金不足,救助 再甭21 标准低,救助对象不明确;农村商业医疗保 险发展滞后.不仅如此,我国农村的各项医 疗保障制度之间还存在相互脱节,重复保障 和保障真空的现象.这个制度体系对化解农 民的一般疾病风险的能力已相当有限,要帮 助农民解决重大疾病治疗问题,显得更微不 足道. 三,建立农村重大疾病医疗救助体系. 化解农民的重大疾病风险. 建设社会主义新农村,主要依靠农村的 主体——农民.在新时期,我国要发展社会 主义新农村,构建和谐农村,必须提高农民 的素质,包括身体素质和文化素质,其中身 体素质是根本.如上所述,当前我国农村医 疗保障体系存在很大的漏洞,使体制内外的 患病农民得不到有效的保障,影响农民的健 康水平.因此,当务之急是完善农村各项医 疗保障制度,建立农村重大疾病医疗救助体 系. 1-帝】定和完善相关的法律制度.我国农 村现行的各项医疗保障制度必须以法律的 形式出现,而不能以政策的形式出现.因为 法律所具有的强制性,对于农民按期缴纳医 疗保险费以及国家和政府为农民提供医疗 保障都有很强的约束性.我国农村现行的各 项医疗保障体制中存在的问题,以及农民参 保热情不高和政府配套资金不到位等,这些 都与农村医疗保障不规范有密切 关系.因此,要完善农村医疗保障制度,建立 重大疾病医疗救助体系,首先要规定与农村 各项医疗保障制度相关的法律和法规. 2.进一步规范和完善农村合作医疗制 度.农村合作医疗制度是农村医疗保障体系 的主体和核心,属于社会保障层次,应该保 障大多数农民的基本医疗需求,应该遵循 "低水平,广覆盖"的原则.这一制度应该具 有强制性,在制度制定中,必须明确和规范 政府,集体和农民的出资责任和出资比例, 建立高效科学的筹资机制,规定合理的筹资 水平和支付标准.这一制度的完善,是为满 足一般农民的基本医疗需求,以降低重大疾 22画丽 病发生的概率. 3.进一步规范和完善农村医疗救助制 度.农村医疗救助制度是农村医疗保障体系 的最后一道防线,属于社会救助层次,应该 保障贫困农民的基本医疗需求.农村中的贫 困人口,由于收入低下,无力参加合作医疗, 得不到最基本的医疗保障.这一部分人群的 医疗保障责任应该由政府和社会承担,在制 度的制定中,必须明确医疗救助的对象,规 范救助对象的审批程序,规定合作的救助标 准.这一制度的完善,是为了满足贫困的农 民的最基本的医疗需求. 4发展农村商业医疗保险.农村商业医 疗保险是农村医疗保障体系的较高层次,属 于补充保障层次,是满足一部分农民的较高 水平的医疗需求,应该遵循"政府鼓励,农 民自愿参与"的原则. 5.建立农村重大疾病医疗救助制度.农 村重大医疗救助制度是农村医疗保障体系 的重要组成部分,与农村医疗救助制度一样 属于社会救助层次.但与其不同的是,重大 疾病医疗救助制度是保障农民(包括贫困农 民和一部分非贫困农民)的重大疾病医疗需 求.农村重大疾病医疗救助制度是针对重大 疾病和疾病治疗本身的特殊性而建立,因为 重大疾病的医疗费用昂贵(见第19页表1),不 仅贫困农民难以承担,即使是中低收入的农 民,也难以支付,这往往成为农民致贫和返 贫的重要原因.因此重大疾病救助的保障范 围应该是一些费用比较高的疾病,保障对象 不仅包括贫困农民,也应包括一些中低收入 的农民.在制度的制定中,必须明确救助对 象和救助范围,规范救助对象的审批程序. 重大疾病医疗救助制度应该走"由政府引 导和扶持,社会承担主要角色"的方向. 此外建立农村重大疾病医疗救助体系, 应使以上各项医疗保障制度的相互衔接,在 制度制定的过程中,要为此建立一个畅通渠 道,通过不同层次的保障,尽可能降低重大 疾病的医疗负担. (作者单位:广东外语外贸大学) 责任编辑/陈铭