三腔起搏器

三腔起搏器 三腔起搏器就是说在您的右心房和左右心室安置电极，这样可以让你的心房和心室，以及左右心室协同作用发挥得更好，这个是所谓再同步治疗，CRT，据报道是可以改善部分心力衰竭的病人的预后，延长生命的。 植入性心脏复律除颤器ICD则是根据心衰或者其他严重心脏病人多因为突发严重的心律失常甚至室颤的情况，植入一个自动复律-除颤的装置，在你突发危急的心律失常比如较长时间的室速甚至室颤的时候可以挽救生命的。这个确实是挽救不少人的。 21世纪初，2001年美国首先有把这两个合二为一，产品叫作CRT-D，目前已经应用了，但是长期的疗效是还得再进一步观察的。应该说是有帮助的，特别是ICD部分的效果是已经有了较长期的实践证明，是有很大帮助的，CRT(再同步治疗)这个则是对部分病人效果比较明显，但是小部分病人并没有改善也有的。所以总的作用究竟如何，性能和价格比是否合适，这个我不知道了。 价格应该是很贵的吧，我不太清楚。一般比较少有人装的。临床上起搏器安置最多的现在是双腔的，三腔的本身就比较少，要再和ICD组合起来的，这个就更少了，一般说来也是我们医院有需求，电话联系厂商的人家就会马上送货上门的。 三腔起搏器主要是针对心衰患者的,它既具有一般起搏器的功能,又可以治疗心衰.三腔起搏器主要的适应症:1 心功能不全 射血分数低于35% 2.宽QRS,也就是心电图的QRS波群宽度要超过120ms,左束支传导阻滞.3.心脏扩大.4.必须是窦性心律. 如果您的条件符合以上,则可以考虑行三腔起搏器植入术. 这个要看病人和机子的在往后治疗的过程是否出显现症状 也有使用十年以上的 。 晚期心衰患者治疗新突破——心血管内科成功为心衰患者安置三腔起搏器 心力衰竭是60 岁以上的老年人的最主要的死亡原因, 尽管药物治疗达到了较好的效果,但其发病率和死亡率仍然很高。心脏三腔起搏器即心脏再同步化治疗(CRT)，通过直接多点同步电起搏来纠正衰竭心脏的电激动传导延迟和机械活动非同步性, 实现心脏电机械再同步,减轻二尖瓣返流,增加心排出量,改善心脏的整体收缩和舒张功能,提高心脏做功效率,为目前治疗难治性心衰的最大突破,也是目前心脏起搏治疗的热点。 该患者为一位67岁的难治性心衰患者，曾患前壁大面积心肌梗死，目前应用多种纠正心衰药物效果均不佳。患者左心室极度扩大(78mm)，射血分数极度下降(仅29,)、完全左束支传导阻滞。患者病情十分严重。李俊峡主任、丁超副主任查房，仔细分析患者病情，面对患者及家属那渴望的眼神和极大的求生欲望，李主任果断决定给予患者应用目前国际上治疗顽固性心衰的最新技术——安置心脏三腔起搏器(CRT)。 李俊峡主任亲自在心内科导管室全面指挥，由丁超副主任、赵玉英副主任医师与北医三院的刘教授共同实施手术。三腔起搏器技术是一种结合了起搏器技术、射频技术、冠脉PTCA技术的高难度手术，而患者往往是重度心衰患者，需要短时间快速完成手术。手术用了不到2个小时的时间顺利完成，手术获得了巨大成功。 患者术后胸闷气短症状明显缓解，顿感全身舒适，夜间可完全平卧入睡，再也没有以前夜间总是被憋醒的情况出现。 慢性心衰治疗可采用人工起搏器的，传统起搏器有一些不足之处，三腔起搏器克服了这些不足，为慢性心衰的治疗提供了更好的方法。 慢性心衰治疗中传统的人工起搏器一般分为单腔和双腔起搏器。单腔起搏是植入一根电极到右心室或者右心房。双腔起搏是植入两根电极分别到右心房和右心室。 三腔起搏器，也可以成“双室起搏器”， 是指这种起搏器可以承担右心房，右心室和左心室的起搏功能。 也就是说在做植入手术时，医生可以植入三根电极。对有永久性房颤的病人，因为右心房无法接受起搏器的电脉冲，所以对这种病人我们可以植入两根电极到左右心室，使它们的收缩功能再同步。 这种双室再同步起搏器不是对所有心肌衰竭的人都有用。即使是达到植入入选标准的人，目前有良好反应的病人也只能到达70%。 有近一半患有心脏衰竭的病人，他们的左心室和右心室，不能同步收缩。这主要有两个原因。 一个是有心肌病的人，心电传导到左右心室所需要的的时间不一样。另一个原因是很多有心衰的病人患有左束支传导阻滞，也就是负责心电传导到左心室的“电缆”被切断了。 因为左右心室收缩不同步，心脏就不能协调有效的工作。三腔起搏器它可以使右心房和右心室同步，左心室和右心室同步，从而增强心脏的泵血功能，明显地改善病人的生活质量。 来自欧洲的最新研究还发现，用这种新的起搏器进行慢性心衰治疗会益延长左右心室不同步收缩的病人的寿命。 解放军307医院心内科于2008-02-28在局麻下成功开展三腔起搏器植入治疗心力衰竭手术1例。患者女性，67岁。因反复心衰多次在我科住院治疗，经强心、利尿、扩血管等药物治疗后，病情可好转，但不能维持疗效，且运动耐力低下，稍事活动即气喘不止。期间多次复查心电图示:完全性左束支传导阻滞，QRS波宽度呈进行性增宽，07年5月为0.14S，07年底则延长为0.16S。外院心脏彩超示:左心扩大，射血分数27%(正常为60%左右)，左右心室收缩不同步，左心室收缩明显落后于右心室(相差58ms，正常<40ms)。此前，曾在阜外医院冠脉造影排除冠心病。综合以上，该病人诊断:扩张型心肌病，心力衰竭II度，双心室收缩不同步。 由于该病人心衰原因除原发心肌病导致收缩功能障碍外，还合并双心室收缩不同步导致的肺瘀血。因此，该病人单纯药物治疗不能纠正此种机械功能障碍，需采用近年来国外已经过许多临床观察证实非常有效的三腔起搏器植入，才能有效纠正双心室收缩不同步的异常。该起搏器治疗的原理主要为:首先置入左心室、右心室、右心房三根起搏电极，通过感知心房起搏然后提前使左心室收缩，进而纠正左束支传导阻滞导致的左心室收缩延后的异常，恢复双心室同步收缩。该病人成功植入三腔起搏器后，恢复良好，术后心电图示QRS波宽已从0.16S缩短为0.14S。(图1、左心室电极植入;图2、左室、右室、右房电极植入;图3、三腔起搏器植入;图4、三腔起搏器实图) 人工三腔心脏起搏技术是以人工心脏起搏器(简称起搏器)发放一定形式的电脉冲刺心脏而使心脏收缩，用以治疗和诊断心律失常的方法,1,。该技术已成为心脏学的一个重要领域。其中三腔起搏是近来新发展的生理性起搏装置。我科成功为1例心衰伴高度房室传导阻滞患者植入人工三腔心脏起搏器，现将护理体会报告如下。 1 病历摘要 患者，男，72岁，反复胸闷、气急12年，加重伴双下肢水肿1个月，于2004年7月收入院。既往有高血压、慢性支气管炎病史。查体:双下肢严重水肿，入院心电图示:窦性心律，高度房室传导阻滞(AVB)，完全性左束支传导阻滞，室性早搏(部分呈Ron T现象)。24h动态心电图示:窦性心律，频发多源性室早，短阵室速，高度房室传导阻滞，房室交界区逸搏心律。心脏彩超示:全心增大，肺动脉瓣少量反流，二、三瓣少量反流，左室收缩舒张功能下降，主动脉瓣弹性下降。经积极术前准备，在局麻下行人工三腔 心脏起搏器安置术，术中顺利，术后给予利尿、扩血管、预防感染等治疗，心电遥测监护系统示窦性心律，频发室性早搏，起搏心律，于术后15天康复出院。 2 手术过程 患者取平卧位，常规消毒皮肤，铺手术巾单，局麻，穿刺左锁骨下静脉，分别经鞘管放置冠状窦电极于左室侧支内，心房和心室电极至左心耳和右心室尖部，分别测阈值为1.5V、1.3V和0.6V。固定电极，在同一切口沿胸大肌表面分离形成5cm×8cm的囊袋，将电极尾端分别与起搏器的相应插孔相连接，放入囊袋内，缝合皮下组织皮肤。手术完毕，护送至病房。 3 护理 3.1 心理护理 该患者为退休工人，因病程较长，对疾病知识的不了解造成了他对治疗存在较大的压力，加之人工三腔心脏起搏器安置术价格昂贵所带来的经济负担，使患者及家属顾虑重重，担心手术的风险和疗效。护理人员术前需耐心做好解释工作，向患者及家属说明手术的必要性、基本过程和手术预后，增加他们对手术成功的信心，解除顾虑，以使患者顺利接受手术，早日康复。 3.2 术前护理 手术野备皮，范围是下颌以下，剑突以上，包括腋窝。协助完善各项常规检查和试验，如血常规、血生化、心脏彩超等，做奴夫卡因和青霉素皮试。并做好患者的术前宣教，嘱患者术前禁食水6~8h，以防呕吐引起窒息。指导患者练习床上排便。术前晚给予适量镇静剂，以保证患者足够的睡眠。 3.3 术后护理 3.3.1 严防起搏器电极脱位 患者术后24h内保持平卧位，限制活动。24~48h后嘱患者取半卧位，72h后允许下床在室内轻度活动，同时指导患者做上肢及肩关节前后适当运动，以促进术侧肢体血液循环，利于伤口愈合。严禁侧卧及术侧肢体外展和抬高过肩的活动，以预防起搏器电极滑脱、移位。三腔起搏器术后最易发生脱位的是冠状窦电极，一旦冠状窦电极脱位，该起搏器就失去了对房性心律失常治疗的意义，因此要严防电极脱落,2,。术后给予心电监测72h，密切观察患者心电图的动态变化，尤其是P波、QRS波群的时限，若处于DDD或VAT工作方式时变窄的P波突然变宽，应立即通知医生，以判断是否出现起搏器电极脱位及工作模式改变,3,。同时护士要认真倾听患者的主诉，如患者出现胸闷、心悸、头晕等症状要及时观察心电图的变化，观察起搏器功能是否正常。由于此例患者合并肺部感染，术后当天避免叩背，以保证起搏器电极在位，此例患者术后双下肢水肿消退，活动耐力逐渐增加，自觉胸闷、心悸、活动后气急等症状明显改善，复查24h动态心电图示:窦性心律，频发室性早搏，起搏心律，起搏器功能正常。在给予胺碘酮药物口服10天后室性早搏明显减少，于术后15天康复出院。 3.3.2 伤口护理 因手术切口易发生出血感染，因而术后需注意。术后给予1kg沙袋压迫止血4~6h，密切观察切口有无渗血、血肿的发生，如有渗血、渗液，及时更换伤口敷料。由于此例患者手术时间长，受污染机会大，因此术后选用先锋必(头孢哌酮钠)静脉滴注7天预防感染治疗，同时监测患者血象的变化，测体温4次/d，共7天。给予高蛋白、高维生素、高纤维饮食，促进伤口愈合。并保持大便通畅，避免用力大便而引起起搏器电极滑脱、移位。此例患者术后体温均正常，于术后7天伤口拆线，无感染并发症发生。 3.3.3 心衰的护理 患者因慢性充血性心力衰竭入院，术后听诊肺部仍有较多的哮鸣音，治疗上给予速尿20mg静脉推注利尿，西地兰0.2mg静脉推注强心，异舒吉20mg静脉滴注扩血管治疗，以减轻心脏负担。观察24h尿量，测体重每日1次，以观察心衰治疗的效果，同时给予氧气低流量吸入，由于此例患者合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史，因此护理人员应严格控制氧流量的吸入，防止因氧流量过大造成二氧化碳潴留。此例患者术后给予强心、利尿、扩血管药物治疗后胸闷、气急症状明显缓解。 3.3.4 抗凝药物的应用 人工心脏起搏器术后一般不宜选择抗凝药物，以防止伤口出血。但此例患者因3根电极放置于左锁骨下静脉中，影响左上肢静脉回流，为防止静脉内血栓形成，给予阿司匹林肠溶片100mg，1次/d口服抗凝治疗，在使用抗凝药物期间，护理人员应密切观察伤口局部情况，防止因抗凝 药物的使用而引起的出血，并向患者做好用药指导，说明抗凝药物的作用及副作用，得到患者的全力配合。此例患者在使用抗凝药物期间未出现出血现象。 3.3.5 健康指导 此例患者出院前，护理人员要做好起搏器术后的健康指导，教会患者自测脉搏的方法，每日早晚各测1次，若比原心率小于6次/min以上或感到胸闷、头晕，应立即到医院就医。嘱患者保持起搏器皮肤部位清洁，干燥，衣着宽松，减少摩擦，术后1个月避免剧烈运动。告知患者术后1、3、6个月、1年来门诊随访，测试起搏器功能是否正常。并嘱患者外出随身携带随访卡，避免强磁场的场所，如磁共振检查、发电厂、高压设备等，以免对起搏器产生干扰。 4 讨论 近年来，人工心脏起搏器技术进展最突出的表现是不仅局限于治疗缓慢性心律失常，而且能治疗快速心律失常。在部分房间阻滞中存在房室交界区逸搏心律，房室阻滞导致左右心房的电活动非同步性，心房电活动的非同步易引起房内折返，导致阵发性房速、房扑甚至房颤,4,。双房同时起搏可消除房间阻滞，从而消除快速房性心律失常,5,，此例患者有房室传导异常，伴有房室交界区逸搏，故使用三腔起搏器。 由于此例患者安置三腔起搏器的位置在右房、冠状窦和右室，冠状窦内空间范围相对较小，在调整位置时要求术者精细操作，同时术后要求护理人员密切观察患者心电监护的变化，指导患者术肢正确活动，严防冠状窦电极脱落，以使起搏器正确发挥作用，达到治疗心律失常的目的。 对11例快速型房性心律失常、扩张型心肌病病人行三腔起搏器治疗，同时进行健康教育、心电监护，以利手术前后对照及术后了解起搏器功能，术后注意防止起搏器脱位、伤口出血等。结果11例均经锁骨下静脉成功地将电极送到理想位置，随访1~20个月，起搏功能、感知功能和阈值均正常，病人心律失常得到控制，心功能改善。 【关键词】 心脏病;起搏器，人工;植入术;护理 多心腔起搏治疗某些特殊的心律失常并发心功能不全已在临床开始应用。我科于1998年9月至2001年12月对11例快速型房性心律失常，扩张型心肌病病人行三腔起搏器治疗收到良好效果，现将护理体介绍如下。 1临床资料 一般资料:11例中，男8例、女3例，年龄46~78岁，平均62.0岁。其中冠心病7例、高血压病2例、扩张型心肌病2例。所有病人均有病态窦房结综合征，其中4例并发频发房性早搏、阵发性房性心动过速，5例并发阵发性心房纤颤，2例扩张型心肌病病人并发左束支传导阻滞，术前病人有心功能不全的表现，左心室射血分数为26%、29%。 治疗方法:11例均为三腔起搏，其中8例为双心房与右心室三腔起搏，3例为右心房与双心室起搏。右心房的起搏电极均为普通电极，左心房或左心室的起搏电极为冠状窦导线电极。三腔起搏器出品的DDD型(双腔感知、双腔起搏)和VAT型(感知心房触发起搏心室)。置入途径:?电极置入。3根电极均经锁骨下静脉置入，做双房同步起搏的电极分别置入右心房、右心室和冠状静脉窦中部;做双室同步起搏的电极分别置入右心房、右心室和冠状静脉窦的右心室后分支。电极置入后测试起搏阈值。?起搏器置入。按常规方法做好起搏器囊袋，囊袋略大于起搏器体积，以便于转接器、3根电极导线及起搏器的植入。本组起搏器的工作方式:9例为DDD型，2例为VAT型;起搏器植入后摄X线胸片示导线位置良好。 结果:?3根电极的植入位置及阈值。11例病人均经锁骨下静脉成功地将电极送到理想的位置，未出现心肌穿孔、电极脱位、心包填塞等并发症，随访1~20个月。3根电极导线均未出现移位、脱落、断裂等。体外起搏器测试:3根电极导线起搏器功能、感知功能和阈值均正常。?对快速型心律失常控制和心功能改善。9例DDD工作方式的病人中7例阵发性房性心动过速、阵发性心房纤颤消失;2例阵发性心房纤颤发作时间及次数明显减少(由每天1~2次减至每周1~2次)。2例VAT工作模式的病人术后7d出院，14 d 随访，病人心功能不全症状得到改善，射血分数提高至34%、36%;1个月随访，射血分数为37%、38%，病人的心功能不全得到明显改善。?病人及家属通过护士的术前、术后、出院指导等健康教育，能掌握如何避免外界环境对起搏器的影响、术后饮食、休息与活动、对起搏器的自我监测及术后随访的意义及时间等知识，健康教育合格率达100%。 2护理 2.1术前护理 2.1.1一般护理:?活动无耐力者给予吸氧，适当卧床休息;静脉应用营养心肌药物，如1，6二磷酸果糖等。?行心电监护并密切观察心律、心率的变化，注意P波及QRS波群形态和时限的变化并做好，以便术后判断电极位置。 2.1.2保持大便通畅:为防止术后因卧床而不习惯导致排尿、排便困难，术前2 d开始训练病人在床上练习排尿、排便;同时注意调整饮食结构，给予高蛋白，含丰富维生素、纤维易消化的食物，预防便秘。 2.1.3健康教育:除了对病人进行相关疾病知识教育外，着重对起搏器治疗心律失常、心功能不全的意义、手术的方法、术中如何配合、术后早期的体位、活动方式等方面进行教育，并适时地介绍病人与已成功置入该类起搏器病人相识，使病人消除或减轻焦虑心理，主动配合手术。 2.2术后护理 2.2.1严防起搏电极脱位:术后取平卧位或左侧卧位，绝对卧床休息1~3 d，限制躯干活动，防止起搏器电极脱位。多腔起搏器植入后最易脱位的是冠状窦电极，一旦冠状窦电极脱位，该起搏器就失去了对快速型房性心律失常及对扩张型心肌病功能不全治疗的意义，故要严防电极脱位。 2.2.2心电监护:连续心电监护2~3 d。每日描记全导心电图1次以了解起搏器功能。注意监测起搏器的感知、起搏功能和起搏器的工作方式。多部位起搏器植入术后一般调整起搏器的输出频率使起搏器的工作方式处于DDD或VAT状态。在监测中要动态观察心电图的P、QRS波群时限。若处于DDD 工作方式时变窄的P波突然变宽或处于VAT工作方式时变窄的QRS波群突然变宽，应立即通知医生，以判断是否起搏器电极脱位、工作模式改变，以利及时处置。 2.2.3预防伤口渗血:术后伤口以0.5 kg沙袋压迫止血8 h，密切观察伤口有无渗血、红、肿、痛及囊袋皮肤的颜色、张力，囊袋内有无积血;测体温，4次/d。术中若出血较多可放置引流条和术后适当延长沙袋压迫时间至12 h。并及时更换敷料。本组11例未发生出血现象。 2.2.4健康教育:就术后体位、活动方式、心电监护的目的、可能出现的不适进行教育，使病人掌握预防电极脱位的方法，较好地配合术后的治疗和护理。 2.3出院指导 我们针对本组病人年龄大，学习能力差，出院指导内容多等特点，将出院指导提前在术后第5 d逐步进行，并让家属共同参与。?指导病人保持情绪稳定，避免不良刺激，并指导其控制情绪的方法。?教会病人测量、记录脉搏的方法，每天早晚各测量脉搏1次。?保持置入起搏器部位皮肤清洁干燥，衣着宽松，减少摩擦。术后1个月内避免剧烈咳嗽、深呼吸、大幅度牵拉肢体和转体运动。?为起搏器和电极的功能及获得最长的起搏器寿命，嘱病人术后15 d、1个月、3个月、6个月、1年返院测试起搏器功能，同时反复向病人及家属说明随访的意义及起搏器工作失灵的表现:如病人自觉头晕不适、晕厥、自测脉搏低于正常等，应立即返院测查。