高龄患者的非体外循环下冠状动脉旁路移植术47例报告

高龄患者的非体外循环下冠状动脉旁路移植术47例 高龄患者的非体外循环下冠状动脉旁路移 植术47例报告 1232JournalofChinesePhysician,September,2007,Vol9,No9 高龄患者的非体外循环下冠状动脉旁路移植术47例报告 矫艳,晋炳申,郑建伟,吴海军,刘国栋,李征,姜文斌,于文舟 (山东省潍坊市人民医院,山东潍坊261041) 【摘要】目的探讨高龄患者行非体外循环下冠状动脉旁路移植术(OPCAB)的临床疗效.对47例患者进行OPCAB 并其临床特点及疗效.结果1例改为体外循环下冠状动脉旁路移植术,其余46例OPCAB手术顺利完成.远端吻合口数目 2,6(3.80?0.80)个.出现并发症4例.住院死亡3例.无围手术期心肌梗死,术后无神经系统并发症和纵隔感染.随访1,12 个月无心绞痛.结论OPCAB是高龄冠心病患者血运重建的安全有效的手术方式之一. [关键词]冠状动脉旁路移植术,非体外循环/方法 本院2001年6月,2006年12月行OPCAB治疗高龄患者(? 70岁)47例,占同期OPCAB手术例数的23.27%(47/202).现总 结如下. 1资料与方法 1?1一般资料本组男34例,女13例,年龄70,79(73?3)岁, 既往有心肌梗死史19例,高血压史46例,糖尿病史39例,脑栓塞 史2例.其中多支病变7例(1489%),三支病变39例(8298%), 二支病变1例(213%).合并左主干病变14例(2gL79%).术前 左室射血分数(LVEF)为48,79(61?13)%,其中LVEF<5o%者4 例. 1?2手术方法胸骨正中切口开胸,小剂量肝素化(1ms/kg静 脉注射),术中监测激活全血凝固时间(ACT)在300s以上.体外 循环”干备”或”湿备”.取乳内动脉和大隐静脉作为血管移植物. 采用CTS胸骨牵开器和局部心肌固定器固定靶血管,切开冠状动 脉,置人冠脉塞子创造无血手术野,7-0或8-Oprolene线连续缝合吻 合远端,近端吻合可根据手术随时进行.部分患者采用序贯 吻合,术后鱼精蛋白中和肝素. 2结果 1例改为体外循环下冠状动脉旁路移植术,其余46例OPCAB 手术顺利完成.远端吻合口数目2,6(3.80?0.80)个.采用乳内 动脉吻合于前降支46例,仅1例因乳内动脉病变而采用静脉桥. 序贯吻合3例.机械通气时间(10?4)h,心包和纵隔第1天引流 量(493_+206)ml,重症监护时间(57?19)h.术后主动脉内球囊反 搏(IABP)支持1例.并发症4例(恶陛室性心律失常1例,肺部感 染1例,顽固性低心排综合征1例,二次开胸止血1例).住院死 亡3例(1例术中出现恶性室性心律失常致血流动力学不稳定,迅 速建立体外循环,在心脏停跳下完成手术,终因致命性室性心律失 常,顽固性低心排综合征而不能脱离体外循环机死亡;1例术后发 生肺部感染,死于成人呼吸窘迫综合征;1例术后发生顽固性低心 排综合征,予IABP支持,但继发多器官功能衰竭死亡).本组患者 无围手术期心肌梗死,术后无神经系统并发症和纵隔感染.随访1 — 12个月无绞痛. 3讨论 随着人口老龄化,高龄(I>70岁)冠心病患者的人数在增加. 年龄是—个增加手术死亡率和并发症的独立预测因素,高龄是冠 脉外科手术治疗的高危因素之一_l].资料明,冠状动脉旁路移 植术的平均手术死亡率约28%,70,80岁年龄组的手术死亡率达 41%.与小于70岁的患者相比,高龄患者的器官储备能力下 降,心肌缺血耐受力减弱,伴随其它疾病如高血压,糖尿病,脑血管 病等增多,术后发生并发症如脑血管意外,肺部感染,多器官功能 衰竭等增加.许多高龄患者成为体外循环高风险患者,OPCAB术 式可以避免体外循环引起的不良反应,使其冠状动脉血运重建成 为可能.OWAB术式由于避免了体外循环的所有管道系统及插 管操作,使微栓塞和脑血管意外的发生率有所下降,对于术前合 并脑血管病的高龄患者,可以减少术后新发脑血管意外的可能. 合理使用IABP有助于提高OWAB手术的成功率.本组有1例 术后发生顽固性低心排综合征,予IABP支持,但继发多器官功能 衰竭死亡,可能与应用IABP时机延迟有关.本组所有患者都做了 体外循环准备,对于矮胖身材或心脏扩大明显而不易搬动,心律失 常,严重左室功能低下,心肌内冠脉等做好”湿备”,个别情况下缝 合主动脉荷包线,甚至完成主动脉插管.本组有1例体外循环”干 备”患者,术前心功能尚可,术中因恶性室性心律失常致血流动力 学不稳,迅速建立体外循环,在心脏停跳下完成手术.恶性室性心 律失常的出现可能与高龄,左室增大,搬动心脏以及对心功能的支 持不当有关.基于高龄患者的手术高风险性,选择合理的体外循 环准备方法对于OWAB手术的顺利进行十分重要. 总之,OWAB是高龄冠心病患者血运重建的安全有效的手术 方式之一,合理使用IABP及其准备方法有助于提高成功率. 参考文献 1HartJC.AreviewofOetopuoff-pumpbypasspatientsovertheageof$ev— enty:procedureofchoice.HeartSurgForum.2001.4Suppl1:S24.9. 2BoydWD,DesaiND,DelRizooDF,eta1.Off-pumpsurgerydecreases postoperativecomplicationsandresourceutilizitionintheelderly.Ann ThoracSurg,1999,68(4):1490—1493. 3AmmKV,EmeryRW,FlavinTF,eta1.Cost—effectivenessofminimally invasivecoronarybypasssurgery.AnnThoracSurg,1999,68:1562一 l566. 4CraverJM,MurrahCP.Electiveintraaorticballooncounterpursationfor high—risko~pumpcoronaryarterybypassoperations.AnnThoracSurg. 2001,71:1220—1223. [收稿日期:2007-04-23] (本文编辑:骆蓉)