剖宫产临床路径

剖宫产临床路径 一、计划性剖宫产临床路径住院 (一)适用对象。第一诊断为首选治疗符合: 子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3:74.1手术编码者(二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社) (三)选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社) 1. 骨盆及软产道异常; 2. 胎儿因素; 3. 羊水过少; 4. 头盆不称; 5. 高龄初产妇; 6. 慢性胎儿窘迫; 7. 有影响阴道分娩的各种合并症; 8. 孕妇及家属要求。 (四)标准住院日为9 天。 (五)进入路径标准。 1. 第一诊断为首选治疗方案符合:ICD-9-CM-3:74.1子宫下段剖宫产术手术编码 者; 2. 孕妇患有其他疾病时，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床 路径流程，可以进入路径。 (六)术前准备(术前评估)0-2天，所必须的检查项目。 1. 血、尿常规; 2. 凝血功能; 3. 感染性疾病筛查(孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等); 4. 其他根据病情需要而定。 (七)选择用药。 1(按《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行; 2(抗菌药物选择第一代头孢类; 3(预防性用药时间为断脐后使用。 (八)手术日为入院第 2天。 1. 麻醉方式:硬膜外或腰硬联合; 2. 手术方式:子宫下段剖宫产术; 3. 术中用药:缩宫素10-20μ，抗菌药物; 4. 输血:必要时输血; 5. 新生儿处理:断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。 (九)术后住院恢复?7 天。 1. 必须复查的检查项目:血常规，尿常规; 2. 术后用药:抗菌药物，缩宫药物; 3. 预防性抗菌药物:第一代头孢类，术后72小时内停止使用。 (十)出院标准。 1. 一般状况良好，体温正常; 2. 血、尿常规基本正常; 3. 切口愈合良好; 4. 少量阴道出血。 (十一)有无变异及原因。 1. 孕妇原因延期手术; 2. 子宫复旧不良，并发阴道流血过多; 3. 并发产褥感染; 4. 切口延期愈合。 计划性剖宫产临床路径表单 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 _日 标准住院日: ?7 天 时间 住院当天 住院第1天(手术日) ? 询问孕期情况、既往病史与体格检查 手术(剖宫产术) ? ? 完成产科入院记录 ? 完成手术记录 医? 常规辅助检查 ? 上级医师查房 生 ? 上级医师查房与分娩方式评估 ? 完成术后首次病程记录和术后两小时记录 主 ? 确定诊断和手术时间 ? 向孕妇及家属交代术后 要 ? 完成上级医师查房记录、术前小结 ? 确定有无手术并发症 诊 ? 签署“手术知情同意书” ? 确定有无麻醉并发症(麻醉科医师随访) 疗 ? 签署“输血知情同意书” 工 ? 完成麻醉科“麻醉知情同意书” 作 ? 完成“术前准备” ? 向孕妇及家属交代术前注意事项 长期医嘱: 长期医嘱: ? 产科入院常规 ? 剖宫产术后?级护理 ? ?级护理 ? 禁食水6小时后流食 ? 普食 ? 测血压:1次/15分钟，2小时血压平稳后，改为每? 听胎心1次/4-6小时 日两次 ? 胎心监护1-2次/日 ? 。观察宫底及阴道出血情况 临时医嘱: ? 会阴擦洗2/日 ? 血常规、尿常规 ? 乳房护理 ? 凝血功能 ? 剖宫产新生儿护理常规: ? 孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性? 新生儿抚触 1/日 重 疾病筛查 ? 新生儿洗浴 1/日 点 ? 产科超声胎儿脐带血流检查、心电 ? 新生儿脐部护理每日两次 医 ? 拟明日上午时在硬膜外或腰硬联合麻醉下行子宫临时医嘱: 嘱 下段剖宫产术 ? 低流量吸氧(术后)30分钟 ? 明晨禁食水 ? 维生素K 1mg 小儿肌注告知 注射卡介苗及乙肝1 ? 明晨留置尿管 疫苗 ? 常规备皮 留置导尿管24小时、腹部压沙袋4小时 ? 抗菌药物皮试(头孢呋辛、五水头孢或菌必治) 血常规 ? 血交配、必要时备血 补液抗生素静点、缩宫素静点 术中带药(抗生素) ? 入院介绍(介绍病房环境、设施和设备) ? 为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗 主 ? 入院护理评估 ? 随时观察产妇情况 要 ? 静脉取血 ? 帮助产妇早开奶、早吸吮 ? 护指导孕妇到相关科室行超声 、心电等检查 ? 术后心理护理及生活护理 ? 理术前患者准备(术前沐浴、更衣 ) ? 健康教育包括饮食等指导产妇术后活动 工 ? 术前物品准备 ? 夜间巡视 作 ? 术前心理护理 ? 提醒孕妇明晨禁食水 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 白班 晚班 夜班 白晚班 夜班 护士 班 签名 医师 签名 时间 住院第2天(术后第1日) 住院第3日(术后第2日) 主 ? 医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无? 医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无要 手术并发症及手术切口感染 手术并发症及手术切口感染 诊 ? 医师查房 ? 完成日常病程记录和上级医师查房记录 疗 ? 完成日常病程记录 ? 腹部切口换药(必要时) 工 ? 完成上级医师查房记录 作 ? 腹部切口换药(必要时) 重 长期医嘱: 长期医嘱: 点 ? 剖宫产术后常规护理 ? 剖宫产术后常规护理 医 ? ?级护理 ? ?级护理 嘱 ? 测血压1次/日 ? 半流食或普食 ? 观察宫底及阴道出血情况 ? 乳房护理 ? 乳房护理 ? 剖宫产新生儿护理常规 ? 静脉输液1次/日 ? 新生儿抚触 1/日 ? 益母草胶囊口服 ? 新生儿洗浴1/日 ? 剖宫产新生儿护理常规 ? 脐部护理 ? 新生儿抚触 1/日 ? 新生儿洗浴1/日 ? 脐部护理 临时医嘱:拔除留置导尿管 主 ? 随时观察产妇情况 ? 随时观察产妇情况 要 ? 指导产妇喂母乳 ? 指导产妇喂母乳 护 ? 术后心理护理及生活护理 ? 术后心理护理及生活护理 理 ? 指导产妇术后活动 ? 指导产妇术后活动 工 ? 夜间巡视 ? 夜间巡视 作 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 白班 晚班 夜班 白晚班 夜班 护士 班 签名 医师 签名 时间 住院第4日(术后第3日) 住院第5日(术后第4日) 主 ? 上级医师查房，进行手术及手? 上级医师查房，进行手术及手术切口评估， 要 术切口评估，确定有无手术并发确定有无手术并发症及手术切口感染 诊 症及手术切口感染 ? 完成日常病程记录和上级医师查房记录 疗 ? 完成日常病程记录和上级医师? 腹部切口换药(必要时) 工 查房记录 确定明日出院 作 ? 腹部切口换药(必要时) ? 随时观察产妇情况 ? 随时观察产妇情况 主 ? 指导产妇喂母乳 ? 指导产妇喂母乳 要 ? 术后心理护理及生活护理 ? 术后心理护理及生活护理 护 ? 指导产妇术后活动 ? 指导产妇术后活动 理 ? 新生儿母乳喂养后72小时取足? 夜间巡视 工 跟血筛查和听力筛查 作 ? 夜间巡视 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 白班 晚班 夜班 白班 晚班 夜班 护士 签名 医师 签名