神经病学症状学

神经病学症状学 第二节、脑脊髓血管 一、脑的血管: (一)脑的动脉: 1颈内动脉:前三分二，部分间脑 ?眼动脉——眼部; ?脉络膜前动脉——外侧膝状体、内囊后肢后下部、大脑脚底中1/3、苍白球; ?后交通动脉——吻合支; ?大脑前动脉——皮质支~顶枕沟以前的半球内侧面、额叶底面一部分、额顶叶上外侧面上部、尾状核、豆状核前部、内囊前肢; ?大脑中动脉——大脑半球上外侧面的大部分、岛叶(中央支为豆纹动脉，行程弯曲，出口处呈直角，易破裂，名出血动脉) 2椎-基底动脉:后三分一，部分间脑，脑干，小脑 ?椎动脉: 脊髓前后动脉——脊髓 小脑下后动脉——小脑底面后部、延髓后外侧部【交叉性感觉障碍、小脑共济失调】 ?基底动脉: 小脑下前动脉——小脑下面的前部 迷路动脉——内耳迷路 脑桥动脉——脑桥基底部 小脑上动脉——小脑上部 大脑后动脉——颞叶内侧面底面、枕叶，丘脑、内外侧膝状体、下丘脑、底丘脑 小脑上和大脑后之间夹有动眼神经——血管压迫引起动眼神经麻痹 3大脑动脉环(Willis环):两侧大脑前动脉起始段+两侧颈内动脉末端+两侧大脑后动脉 ?后交通动脉和颈内动脉交界处;前交通动脉和大脑前动脉交界处——动脉瘤好发 第八节 反射 ?深反射:刺激肌腱、骨膜的本体感受器所引起的肌肉迅速收缩反射(腱反射、肌肉牵张反射)——反射弧:感觉神经元、运动神元直接连接组成的单突触反射弧。 肱二头肌反射(C5-6);肱三头肌反射(C6-7);桡骨膜反射(C5-8);膝腱反射(L2-4);跟腱反射(S1-2) ?浅反射;刺激皮肤、黏膜、角膜引起的肌肉快速收缩反应。 ——反射弧:脊髓节段的反射弧;冲动达大脑皮层?脊髓前脚细胞 腹壁反射(T7-12);提睾反射(L1-2);跖反射(S1-2);肛门反射(S4-5)、角膜反射;咽反射 第三章 神经系统疾病常见症状 第一节 意识障碍 ?意识:个体对周围环境和自身状态的感知能力。 意识障碍:觉醒度下降(嗜睡、昏睡、昏迷);意识内容变化(意识模糊、谵妄) ?嗜睡:睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后勉强配合检查和回答简单问题，停止刺激后患者又很快入睡。 ?昏睡:患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使奇觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺 激方能唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可做含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后很快入睡。 ?昏迷:意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。 ?浅昏迷:有较少的无意识自发动作。周围事物、声光无反应，强烈刺激(疼痛)可有回避及痛苦情，不能觉醒。 吞咽、咳嗽、角膜、瞳孔对光反射存在。生命征不变。 ?中昏迷:正常刺激无反应，自发动作很少。强刺激的防御反射、角膜、瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。生命征改变 ?深昏迷:任何刺激无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，反射消失，大小便失禁。生命征明显改变——呼吸不规则、血压或有下降 ?脑死亡:大脑和脑干功能全部丧失 ?外界任何刺激均无反应。 ?自主呼吸停止 ?脑电图~直线;颅多普勒~无脑血管灌注;体感诱发电位~脑干功能丧失 ?以上情况持续至少12小时 ?腱反射、腹壁反射等可消失 ?排除急性药物中毒、低温、内分泌代谢疾病等 ?意识模糊:注意力减退、情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。 ?谵妄:对周围环境认识及反应能力均有下降——认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错幻觉，睡眠觉醒周期紊乱;表现为紧张、恐惧、兴奋不安，甚至有冲动和攻击行为。 白轻夜重，持续数h至数d。 三、特殊类型的意识障碍: 1去皮质综合征(双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退、丧失) 意识丧失，但睡眠、觉醒周期存在，能无意识的睁闭眼、转动眼球，对外界刺激无反应。反射存在，但无自发动作。大小便失禁，肌张力增高。 上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足屈曲——去皮质强直。【缺氧性脑病、脑炎、中毒、严重颅脑外伤】 2无动性缄默征(脑干上部、丘脑网状激活系统受损):睁眼昏迷 患者能注视周围环境和人物，但无活动和言语，二便失禁、肌张力减低【脑干梗死】 3植物状态:大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。 A认知功能丧失，呼之不应，不能与外界交流; B有自发或反射性睁眼，偶可有视物追踪 C可有无意义哭笑 D吸吮、咀嚼、吞咽等原始反射存在，有觉醒睡眠周期，大小便失禁。 ?持续植物状态:颅脑外伤后 植物状态持续 12个月以上;或者其他原因持续三个月以上 四、鉴别诊断: 1闭锁综合征:去传出状态，意识清醒但呈失运动状态。 2意志缺乏症:清醒、运动感觉存在、记忆功能尚好，因缺乏使动性而不语少动。 3木僵:不语不动，不吃不喝，对外界刺激缺乏反应。伴蜡样屈曲、违拗症，语言刺激触及 痛处可有流泪、心率增快等情感反应，缓解后能清楚回忆发病或称。(精神症状) 第二节、认知障碍 ?认知是指人脑接受外界信息，经过加工处理，转换为内在的心理活动，从而获取知识或应用知识的过程。 包括:记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断等方面。 一、记忆障碍: 记忆包括损失记忆、短时记忆、长时记忆。 (一)遗忘 1、顺性遗忘:指回忆不起在疾病发生以后一段时间内所经历的事件，近期事件记忆差，远期记忆尚保存 2、逆性遗忘:指回忆不起疾病发生之前某一阶段的事件 (二)记忆减退:指识记、保持、再认和回忆普遍减退 (三)记忆错误 1、记忆恍惚:包括似曾相识、旧事如新、重演性事件错误 2、错构:指患者在记忆有时间顺序上的错误 3、虚构:指患者将过去事实上从未发生的事件或体验回忆为确有其事 (四)记忆增强:指对远事记忆的异常增强 二、失语症:是指在神志清楚、意识正常、发音和构音没有障碍的情况下，大脑皮质语言功能区病变导致的语言交流能力障碍，表现为自发谈话、听理解、复述、命令、阅读和书写六个基本方面能力残缺或丧失。 失语诊断的必要条件:1、意识清晰、无精神障碍、严重智能障碍 2、无视听觉缺损，无口咽喉发音器官肌肉瘫痪及共济失调 1 Broca失语(表达性、运动性失语)【优势侧额下回后部】(说不清) 口语表达障碍(谈话非流利、电报式语言、讲话费力，找词困难、用词不当、只能讲一两个简单得词，或者仅能发出个别的语音) 2 Wernicke失语(听觉性、感觉性失语)【优势侧额上回后部】(听不懂) 听理解障碍(口语表达流利型，听不懂别人和自己的话、口语表达语量增多但混乱割裂，缺有意义词汇，难以理解、答非所问) 3完全性失语:(混合性失语):(都不行)所有语言功能均严重障碍或几乎完全丧失。表现为自发谈话、听理解、复述、命令、阅读和书写六个基本方面能力残缺或丧失。 4命名性失语(遗忘性失语)【优势侧颞中回后部】:(想不起) 命名不能。仅能叙述该物件的性质和用途，自发谈话为流利型，缺乏实词，赘话和空话多 八、轻度认识障碍:是介于正常衰老和痴呆之间的一种中间状态，是一种认知障碍综合征，核心症状为认知功能减退。其认知减退必须满足以下两点: 1、认知功能下降:(1)主诉或知情人认知功能减退，客观检查有认知损害的证据(2)客观检查证实有认知功能较以前减退(3)无痴呆但认知功能减退 2、日常基本功能正常，复杂的日常工具性日常功能轻微减退 根据认知功域，轻度认知功能障碍症状可以分为两类:(1)遗忘型认知障碍:记忆下降(2)非遗忘型轻度认知障碍:恶性，表现为记忆功能以外的认知域损害，记忆功能保留 九、痴呆:由于脑功能障碍而产生的获得性、持续性智能损害综合症。(两项或两项以上认 知域受损)，可由脑退行性变引起如阿尔兹海默病，额颞叶变性 第四节、癫痫发作和晕厥 一、癫痫发作:大脑皮质神经元异常放电而导致的短暂脑功能障碍。 临表:?意识障碍:发住初意识丧失，发作后短暂意识模糊;?运动异常:肢体抽搐、阵挛、四肢强直阵挛;?感觉异常:针刺感、麻木感;?精神异常:记忆恍惚、错觉、幻觉、恐惧抑郁;?自主神经功能异常:全身苍白、潮红、多汗、瞳孔散大、大小便失禁 二、晕厥:大脑半球及脑干血液供应减少，导致的伴有姿势张力丧失的发作性意识丧失。 机理:大脑及脑干低灌注 临表:晕厥前期——晕厥期——恢复期 晕厥前期:乏力、头晕、恶心、呕吐、面色苍白、大汗、视物不清、恍惚、心动过速 晕厥期:意识丧失、血压下降、脉弱、瞳孔散大、心动过缓，可伴尿失禁 恢复期:可留有头晕、头痛、恶心、面色苍白、乏力的症状 临床特点 痫性发作 晕厥 先兆症状 无或短 可较长 与体位关系 无关 通常在站立时发生 发作时间 白天夜间均可发作，睡眠时较多 白天较多 皮肤颜色 青紫或正常 苍白 肢体抽搐 常见 无或少见 伴尿失禁或舌咬伤 常见 无或少见 发作后头痛或意识模糊 常见 无或少见 神经系统定位体征 可有 无 心血管系统异常 无 常有 发作间期脑电图 异常 多正常 第五节、眩晕 眩晕是一种运动性或位置性错觉，造成人与周围环境空间关系在大脑皮层中反应失真，产生旋转、倾倒及起伏等感觉。 (一) 系统性眩晕:是眩晕的主要病因。分为周围性眩晕和中枢性眩晕。 1、周围性眩晕:是指前庭感受器及前庭神经颅外段病变引起，眩晕感重、持续时间短，常见于美尼尔病、良性发作位置行眩晕、前庭神经元炎、迷路卒中。 2、中枢性眩晕:是指前庭神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、小脑和大脑皮质病变引起的眩晕，眩晕感较轻，持续时间长，常见于椎-基底动脉供血不足，脑干梗死、小脑梗死或脑出血 (二)非系统性眩晕:临床表现为头晕眼花、站立不稳，通常无外界环境或自身旋转感或摇摆感，很少有恶心、呕吐，为假性眩晕。常由眼部疾病、心血管疾病、内分泌代谢疾病、中毒、感染和贫血等引起 第六节、视觉障碍 (一)视力障碍 1、单眼视力障碍:(1)突发视力丧失:可见于a、眼动脉或视网膜中央动脉闭塞b、一过性 单眼视力障碍，又称一过性黑蒙。临床表现为患者单眼突然发生短暂性视力减退或缺失，病情进展快，几秒钟内达到高峰，持续1-5分钟，可有进行性视野缺损。(2)进行性单眼视力障碍:a、视神经炎 b、巨细胞动脉炎 c、视神经压迫性病变Foster-Kennedy综合征 2、双眼视力障碍:(1)一过性双眼视力障碍:多见于双侧枕叶视皮质短暂性缺血发作，起病急可伴有视野缺损。由双侧枕叶皮质视中枢病变引起的视力障碍又称皮质盲。(2)进行性视力障碍:多见于a、原发性视神经萎缩 b、颅高压引起的慢性视乳头水肿 c、中毒或营养缺乏性视神经病(乙醇、甲醛及重金属中毒、维生素B12缺乏) (二)视野缺损 1、双眼颞侧偏盲:多见于视交叉中部病变，表现为双眼颞侧半视野视力障碍而鼻侧半视力正常。 2、双眼对侧同向性偏盲:视束、外侧膝状体、视辐射及视皮质病变引起病灶对侧同向性偏盲，表现为病灶对侧半视野双眼视力障碍而同侧半视力正常。 3、双眼对侧同向上象限盲:颞叶后部病变引起，表现为病灶对侧半视野上半部分视力障碍 4、双眼对侧同向下象限盲:顶叶病变引起，表现为病灶对侧半视野下半部分视力障碍 第七节、听觉障碍 (一)耳聋 1、传导性耳聋:多见于中耳炎、鼓膜穿孔、外耳道耵聍堵塞 2、敢音神经性耳聋:是由于Corti器、耳蜗神经、听觉通路病变所致 (二)耳鸣:是指在没有任何外界声源刺激的情况下，患者听到的一种鸣响感，可呈发作性、持续性，在听觉传导通路上任何部位的刺激性病变都可以引起耳鸣 (三)听觉过敏:是指患者对于正常的声音感觉比实际声源的强度大。面神经麻痹时，引起镫骨肌瘫痪，使镫骨紧压在前庭窗上，产生听觉过敏 第八节、眼球震颤 眼球震颤是指眼球注视某一点时发生的不自主的节律性往复运动。 第九节、瘫痪 瘫痪:个体随意运动功能的减低或丧失，可分为神经源性、神经肌肉接头性和肌源性等类型。 *瘫痪肌力的分级(0-5级) 0级:完全瘫痪 1级:肌肉可收缩，但不能产生运动 2级:肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起 3级:肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力 4级:肢体能抵抗阻力动作，但不完全 5级:正常机肌力，病理反射阳性提示锥体束受损 (一)上运动神经元性瘫痪:大脑皮质运动区神经元及其发出的下行纤维病变所致 1、肌力减退 2、肌张力增高 3、腱反射活跃或亢进 4、浅反射的减退或消失 5、病理反射 6、无明显的肌萎缩 (二)下运动神经元性瘫痪:指脊髓前角的运动神经元以及它们的轴突组成的前根、神经丛及其周围神经损伤所致 1、受损的下运动神经元支配的肌力减退 2、肌张力减低或消失 3、腱反射减弱或消失 4、肌肉萎缩明显 *鉴别 临床检查 上运动神经元性瘫痪 下运动神经元瘫痪 瘫痪分布 整个肢体为主 肌群为主 肌张力 增高，痉挛性瘫痪 降低，迟缓性瘫痪 浅反射 消失 消失 腱反射 增强 减弱或消失 病理反射 阳性 阴性 肌萎缩 无、轻度废用性萎缩 明显 皮肤营养障碍 多数无障碍 常有 肌束震颤、肌纤维颤动 无 可有 肌电图 神经传导速度正常，无失神经电位 神经传导速度异常，有失神经电位 第十一节、躯体感觉障碍 (一)抑制性症状:感觉径路破坏时功能受到抑制，出现感觉(温、痛、触、深感觉)减退 或消失。一个部位各种感觉缺失，称为完全性感觉缺失。在意识清醒的情况下，某部位出现 某种感觉障碍而该部位其他感觉保存者称为分离性感觉障碍。 (二)刺激性或激惹性症状:1、感觉过敏 2、感觉过度 3、感觉倒错 4、感觉异常 5、疼 痛 第十二节、共济失调 共济运动:在前庭、脊髓、小脑的锥体外系共同参与下完成运动的协调和平衡。 共济失调:小脑、本体感觉以及前庭功能障碍导致的 运动笨拙和不协调，累及躯干、四肢 肌和咽喉肌时可引起身体平衡、姿势、步态及言语障碍。 1小脑性共济失调: ?姿势和步态异常 ?随意运动协调障碍 ?语言障碍 ?眼球运动障碍 ?肌张力减低 2大脑性共济失调(额叶、颞叶、顶叶、枕叶性共济失调) 3感觉性共济失调 4前庭性共济失调 第四章 神经系统疾病的病史采集和体格检查 一、深反射 肱二头肌反射:C5-6 肱三头肌反射:C6-7 桡骨膜反射:C5-8 膝反射:L2-4 踝反射:S1-2 Hoffmann征:C7-T1 Rossolimo征:L5-S1 二、浅反射 腹壁反射:T7-12(肋弓T7-8;脐孔水平T9-10;腹股沟上T11-12) 提睾反射:L1-2 跖反射:S1-2 肛门反射:S4-5 三、病理反射: ?巴宾斯基征:锥体束受损 ?强握反射:对侧额叶运动前区 ?脊髓自主反射:单或双侧髋、膝、踝部屈曲(三短反射)+Babinski征阳性 总体反射:双侧脊髓自主反射+腹肌收缩、膀胱直肠排空，病变以下竖毛、出汗、皮肤 发红。 一、腰椎穿刺 ?适应证 ?诊断中枢神经系统疾病 ?明确颅内压高低，脊髓腔、横窦通畅情况。 ?动态观察CSF助判断病情、预后、指导治疗 ?注入放射性核素行脑、脊髓扫描 ?注入液体或放出CSF以维持、调整颅内压平衡，注入药物治疗相应的疾病。 ?禁忌症 ?颅内压明显升高，怀疑后颅窝有占位性病变 ?穿刺部位感染灶、脊髓结核、开放性损伤。 ?明显出血倾向、病情危重不宜搬动 ?脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态。 ?并发症: ?低颅压综合征:侧卧位腰椎穿刺脑脊液压力在60-80mmH2O以下 ?脑疝 ?神经根痛 ?其他