【doc】无水乙醇瘤内注射治疗

【doc】无水乙醇瘤内注射治疗 无水乙醇瘤内注射治疗 |,{. 199/年'第B卷)第2 无水乙醇瘤内注射治疗 l0l ? 翌堡智_I一王文平丁红735-.7 摘要:目的:分析肝癌患者瘤内无水乙醇注射治疗(PEIT)疗效的影响因索,完善治疗技术. 方法:1990--1995年,238倒肝癌在超声引导下行瘸内无水乙醇行多点注射,包括肿瘤中央,周边及 紧贴包膜外,至整个肿瘤均匀增强.每次注射I,20m|,每周注射I,2次.结果:(1)无水乙醇注射 即时.局部回声明显增强.稍后增强回声消退.消退速度与治疗次数有关.紧贴肿瘤包膜外注射时, 回声呈环状增强.穿刺针穿人肿瘤的供应血管和引流血管对,局部回声改变不同.原肿瘤区的复发病 灶.再次PEIT治疗时,乙醇常扩散困难;(2)病理显示癌细胞大部坏死.呈梯度改变.中央明显, 外周坏死,变性相间.残留癌细胞周边多见,尤以大血管周厨多见;(3)8例肿瘤原位复发快速增 殖.结论:了解影响PEIT疗效匿索.使用完善的治疗技术.定期随访,可产生良好的治疗效果. 关键词:无水乙醇经皮魇水乙蒯瘤内注射治疗肝癌一 {————十I————一—一 PercutaneousEthanolInectionTherapyforLiverCarclnoma LiuLi—rain.XuZ—zhang.WangWen—ping.et DepartmentofDiagnosticU[tra~lmd.ZhongshanHospital+ShanghaiMedice]University ABSTRACT:PURPOSE:Toa】 'a[yzefactorsthataff~tpereutaneoasethano]inj~tiontherapy(PEIT).inorderto improvePElTtechnologyMETHODS:Dining1990— 1995,PElThawnperformedon238casesof]ive~earcinna. MuM—pointinjectioninelndh~o~nter.pe啷hem[andamondtheperi— capsu]eoftLlltlorwereaccompilshed,untilthewhole ttlmol-hyperechotc1,20mleachtimeand1— 2timesper:ekREsuLTS:(1)Tumorever~hoicwhen j圳t蝴】w?gdtme.etimelater.echofMedThetimehodlimnishedw? relevanttothetimesofth,erapyWhen inj~tedaroundpefi~p*ale-echo肌ha玎c删盹呲wasnng一]ikeWbenpun吐 uneedlewasindiff~entv(pro]iferateor drainagew?ds).the】 lochanwasdifferentForleuorm0ftUtnorrecrIceinsite.ethanoldifftmkmw?difficult (2)Pathologyshowmo6ttllrrlorcellsunderwentnecr~isNecrosisWEtSprominentinthec日 lc口.Deerationaltemated withnm3binthepefiphcry-Undamegedtumorcellsinvariablyaroundcire~ferenceofthelesi on . e~pecia]] largeve~els.(3)There8ahavi~【einsiteandrapidgrowth.CONCLUSION:Unde~tanding factc,~thataffectPElTandfollow一 at.regularinte~alawouldbEheaeftc~att.Qirai~ovecurative氍【0{livercafa嘣na KeyWords:PmAlcoholPercut?Eth0【InjectionTh~ra0y(PEW)LiverCarcitmana 超声引导下无水乙醇瘤内注射治疗,疗效 显着,操作简便,费用低廉,是肝癌的非手术治 疗的主要方法之一.】.我科自80年代中期 开始进行无水乙醇注射治疗的研究,现报道如 下: 资料与方法 患者238例,男性211倒,女性27蜘, 平均年龄51.4岁,为我院1990--1995年门诊 或住院系列治疗病例.穿刺,手术或临床资料 (us,CT,AFP)诊断为肝脏恶性肿瘤.肿瘤 直径?3crn的173例,?5cm者50例,>5cm 者l5例.仪器用TOSBEE一240A和EUB一 40.4.OMFIz穿刺探头,7号PTC穿刺针.无 水乙醇注射液系我院药剂科配制.方法:患者 刘利民:上海医科大学中山医院趋声诊断科主治医师 通讯趾:上海市枫#路l印号邮编;200032电话:64041990—2472 102 平卧或仰卧.常规消毒.利多卡因局部麻醉. 超声引导下.7号针穿入瘤内近下缘.注射无 水乙醇,然后再退针至未增强区注射.肿瘤较 大时.需多方向注射.包括肿瘤的中央,内侧 及包膜外注射,至整个肿瘤均匀增强.紧贴包 膜外注射时.产生环状增强带.患者一般每次 注射无水乙醇1,20,整个肿瘤均匀增强 为准,1,2次/每周.间歇期不超过2周.注 射次数5,20次. 结果 一 ,肿瘤大小与乙醇每次注射量,注射总 量,注射次数的关系见1.2.3. 表1肿瘤大小与每次注射量 0—3ml3—5ml6—7ml8一l0r【l】>10r【l】 <l0ral10—20ml20—3Gml30—40rol>40TILl 二,二维超声图像改变:无水乙醇注射时 ,局部回声迅速明显增强,由针尖部向四周弥 漫扩散,直径一般2cm左右,快速大量注射 或肿瘤多次注射引起坏死空洞形成时,弥散范 围可增大.首次注射血管丰富的肿瘤,注射后 数秒内,肿瘤增强回声迅速消退至原来回声水 平.多次注射后,注射增强回声消退缓慢,个 别延至l,2天,多方向穿刺,注射过量时, 乙醇可从穿刺针道溢出.穿刺针穿入肿瘤舶供 应动脉,门静脉注射药物时,可见乙醇沿血管 迅速向肿瘤内各部位扩散,均匀分布于血管供 应区(图1);穿入引流静脉时,注射局部朱 见乙醇扩散,仅见乙醇进入体循环.注射针尖 邻近大血管时,在注射压力作用下,针道易与 血管发生沟通.引起乙醇入血而局部不扩散. 需改变方向后注射方可使局部浸润.如单纯退 针.效果常仍差.紧贴肿瘤包膜外注射时,可 见乙醇沿包膜扩散,肿瘤呈周边环形增强,厚 度约5mm(图2).多次注射时.肿瘤大小一 般稍小或不变.疗效不佳时可增大;肿瘤内部 回声增强.不均,边界尚清或欠清.肿瘤复发 时可表现为:(1)原肿瘤区呈球形.低回声多 见;(2)原肿瘤区呈弥缦性不均质改变,部分. 伴门脉癌栓;(3)其他邵位新生球状光团.原 肿瘤区的复发病灶,再次无水乙醇注射时.乙 醇常扩散困难,分布欠均匀. 三,病理改变:手术切除标本显示:(1) 坏死癌细胞:癌细胞大部坏死.碎片样多见, 索状坏死少见;(2)变性癌细胞:多与坏死癌 细胞混叠存在;(3)未受损癌细胞:周边多 见.尤大血管周围多见.肿瘤血管大部栓 塞,栓子内见红,白细胞及纤维蛋白网.血管 内皮损害不明显,部分变性细胞区可见肿瘤血 管均极度扩张,充血(图3),肿瘤区内可见 大量红细胞及少量白细胞浸润. 四,快速增殖的原位复发肿瘤:本组有8 倒原位复发且快速增殖.其特点为注射后1, 2月内,肿瘤由<4cm迅速增至8cm左右(图 4),或随访时.肿瘤弥漫增大,伴癌栓形成. 此类肿瘤的特点是:(1)邻近大血管;(2)肿 瘤质地硬.乙醇扩散不佳(以转移性肿瘤多 勋;(3)肿瘤边界不清(如TAE后);(4) 肿瘤位置欠佳,注射治疗不易完全浸润. 讨论 l,无水乙醇的疗效与多方面因素有关, 而一个重要方面是注射范围的均匀性.一般, 一 点注射引起的局部浸润大约2crn左右,病 理显示其中心坏死最佳,虽然有时大量快速的 乙醇注射,可引起较大范围的乙醇浸润且在超 声图像上并无明显的不均改变,但实际上,其 均匀性和药物浓度都不如针尖区理想,不能达 到完全坏死程度,因此对于>1,5cTn的肿瘤, 最好能多针道注射>2cm的肿瘤一定要多针道 103? 曩豳圆圈1.穿村针尖位于供应血管 内注药后药柯沿血管向供应 区扩散.圉为注药即封,供砬 血管条状增强 图2.紧站肿瘤包膜外洼图3.肿瘤无承乙醇浸润周边图4肿瘤位于左内,右前交界 荮,包膜外呈环状增强光区癌细胞变性,坏死相阃.肿区.无水乙醇注射后近2月.肿 带.辔血管极度扩张,充血.瘤由2.5cm增大至7era.增强 CT示肿瘤仍有强化. 注射,以达到完全坏死目的.力求每次注射均 能使肿瘤全部增强.不遗留空缺区.因为空缺 区在下次治疗时,由于缺乏增强区对照.很难 准确定位. 2.治疗后肿瘤残留以周边较多见.其原 因是:(1)肿瘤包膜上,包膜外常存在子结 节:(2)注重肿瘤中央穿刺注药.周边肿瘤因 药物浓度低,浸润不彻底,坏死不完全,易残 留.因此在穿刺治疗时,要进行多针道穿刺注 药,包括瘤内,周边及紧贴包膜外层.包膜外 层穿刺注药.对防止周围子结节的生长有一定 意义.肿瘤包膜欠完整时,作用尤为重要,声 像图上,可见无水乙醇沿肿瘤外周环状扩散, 因而不致对外周肝细胞产生较大损害.但对包 膜及其周围的子结节有一定的杀伤作用.对< 2cm的肿瘤,一点注射可引起整个肿瘤周边的 环状增强.而>2cm的肿瘤应多点注射.有作 者在估算无永乙醇注射总量时,用公式Q= (4/3)(Rl+0.5)(+0.5)(R3+0.5), 其中R+0.5是为了让肿瘤外周0.5cm的肝组 织完全坏死.我们认为某区的注射总量与该处 细胞完全坏死有密切联系,而与肿瘤包膜外的 坏死范围无正相关.无水乙醇瘤内注射后,其 扩散范围限制在肿瘤包膜内,如过量注射,则 无永乙醇沿针管,针道,引流静脉排至体外, 腹腔或全身循环.周边肝组织无扩散,因此, 欲使周边可能存在的予结节完全坏死,必须将 穿刺注射点加选在紧贴肿瘤包膜外处 3.肿瘤乙醇浸润包括问质细胞闻的扩散 浸润,肿瘤供应血管的扩散浸润.细胞问的扩 散浸澜,扩散范围有限,肿瘤血管栓塞不足, 但针尖部位肿瘤细胞坏死较完全.而经肿瘤血 管的扩散范围大.浸润较均匀,肿瘤血管栓塞 好,近血管区癌细胞坏死明显.远离血管区肿 瘤细胞坏死不足.因而可将两种方法结合起 来.术前常规CDFI检查,了船肿瘤血管的分 布情况,在血供丰富区进针,常可进入肿瘤供 应动脉内,引起肿瘤血管栓塞,瘤细胞坏死; 同时进行细胞问质浸润扩散.产生癌细胞的完 全坏死. 4.肿瘤己醇注射后的复发快速增殖:无 水乙醇注射后,少数患者发生原位肿瘤的复发 快速增殖.其增殖速度远远超过一般肿瘤的倍 增时间.其可能原因有:(1)大部分肿瘤细胞 坏死后,残留肿瘤中分裂细胞的比例增高; (2)乙醇注射后,刺激肿瘤细胞使其恶性程度 加大,增殖率上升;(3)乙醇注射后.周边 区,部分肿瘤细胞变性区血管扩张,充血.有 利于残留细胞增殖.在病理切片中,我们观察 到肿瘤血管扩张的存在.残留肿瘤倍增速度可 能与肿瘤类型及个体有关.邻近大血管的肿 瘤,乙醇易扩散人血,从而降低了乙醇对癌细 胞的杀伤作用,易引起肿瘤残留.因而其穿刺 点宜选在血管旁0.5cm处,注射总量应较常 规量多.注射时宜稍快速,较大量注射,使乙 醇在未及进入血管前,在肿瘤局部扩散.肿瘤 104 质地硬.细胞成分少.胶原细胞多,乙醇扩散 不佳.应多点注射.力使肿瘤内完全扩散.部 分肿块可元包膜,或包膜不完整.超声图像表 现为肿块边界不清,在严重的肝硬化或ThE 治疗后多见,此类患者的注射治疗应结合其他 影像学检查共同分析,并适当扩大注射范围. 以免遗漏周围浸瀹的肿瘤组织.无水乙醇在大 肿瘤的联合治疗中.其注射范围,注射次数, 注射剂量常不完全,不充分.因而存在残留癌 细胞引起快速增殖的可能,我们对这方面的资 料积累不够,仍需继续观察.对于一些特殊部 位的治疗(隔顶,左内叶肋弓下方,肝门区, 血管后方)如乙醇难以浸润时,术后应给予其 他补充治疗方法. 彩色超声血流战像】,增强CTj, Iv1RIL6被用来判断肿瘤是否完全坏死.认为其 有一定特征.但Shinmau的资料显示,5O例 PElT患者,Cr示2例有残囝肿瘤,而其中 14例的病理检查仅10例完全坏死我们认为 对肿瘤效果的判断应综合分析,包括肿瘤大 小,部位,内部质地,肿瘤每次注射量,乙醇 扩散均匀性,完整性以及肿瘤的穿刺次数, AFP,灰阶超声,彩色超声血流成像,增强 CT.穿刺活检等,术后定期常规超声检查, 对了解复发有重要意义.对于包膜完整,边界 清晰者,1,1.5月复查B超一次,不宜超过2 个月.对边界不清者,每1,1.5月复查B超 一 次,并建立个人录像资料【以便随访时前后 对照),同时复查AFP.发现可疑者,则进一 步检查.如彩色超声血流成像,增强CT, MRI等.对复发或可疑区,可再次乙醇注射 治疗. 参考文lt 1.seT.et.UI??fygddutIn呻【lsethanol j~tioatherapyforhepatocdhr?rno啪.Am』G越n唧tlt? el1989;84(11){14o0—1407 2.LiwaghiT.Bofor~iL.Lsc.zaronis,el.Percumneous ethanolinjectionin吐ffeltm~entofhe~toceR.1ar曲rdfI口nain c~hosis.Canoer1992;69(4):925—929 3.ShirmaS.n.I.Pe~neoosethinjectiontherapyof heo~tocallular?fcinmaAnalysis77Oatlenm.A』R1990; 155(r3e~):1221—1226 4.R/eeardoL,elaIHeps~elluhrcBrcxr口:Lj麓of伽l.r 【pI时US佃d岫叩?5etotfe丑地entwith坤ut鲫0惦 ethand~t/on.R却1995~194:113—1l8 5MasaskiE-et.Therapeuticeff~tperoata~.c,us ethanolir,ietnlono.1smallhepau~,eellularoarcinoma?Evalmtion withCTRId蝴1995;195:371—377 6.SandoDironi,LivraghiT,Dehne~hioA. ec.Small hepatacellular~arclnomatr叫men【withpeutan?u3etb删d— J盹咖n}MRitmglngfindings.RIIj[1gy1991;180;333—336 t上徭94页) 脑室内转移瘤与脑室内的良性肿瘤,如脑 膜瘤.胶样囊肿的鉴别诊断比较容易.脑膜瘤 常呈均匀强化,而胶样囊肿常无强化.脑室内 转移瘤与脑室壁来源的胶质瘤及脉络膜乳头 状瘤的鉴别诊断有一定的难度.脑室内的肫质 瘤常侵犯脑室壁(本组90%,8/9),且不 发生早期蛛同膜下腔内的转移.在MR的 w图像上不表现为混杂的低信号.脉络胪 乳头状瘤,亦常发生蛛月膜下腔内的种植转 移.作者认为它是脑室内转移瘤的主要鉴 别病种.脉络膜乳头状瘤,可引起脑积水,有 和于鉴别诊断,但仍要结合临床,如病人的年 龄,病史等.特别是脑外的恶性肿瘤病史 参考文献 1.Delal~reJY.KG.HT.吐a1.D~rihatloa0f bnfinme伽岫.An:hN叫r.I1988;45}741—744 2.FurieDM.Ptm,en~eJM.Sup~ateatafialepeadFmoma~ andud柙l0m?CTandMR印pear矗眦eJCcmputAssijt Tomogr1995;19{518—526 3.Zim口nRA.Ped~triesuprat~mtorlaltm口.Sentin R~ntgersd1990{3:225—228 4.JohnCE,SzeGIntraeranialmeteamticdb?e.In: Lees}ItRaoKCVG,ZimmermznRA.edsCmMR!and L'T.3rdedMcGraw一曲I1.1992:417—440