脊柱结核的护理

脊柱结核患者围手术期护理 如今由于轻视结核治疗，全球抗药性结核菌数量不断上升，结核病又有抬头趋势。脊柱结核是结核杆菌侵犯脊柱的一种继发性病变。结核杆菌由原发病灶通过血流到达全身各种组织包括骨与关节后，在机体抵抗力降低时，被抑制的结核杆菌迅速繁殖，突破纤维组织包膜，形成一有临床症状的病灶。因此，骨结核可以发生在原发灶静止期或愈合多年后。脊柱结核临床上继肺结核最为多见，占全身骨与关节结核的第一位，其中９９％为椎体结核，椎体结核中以腰椎最多见，胸椎次之，其次为胸腰段脊椎、腰骶段脊椎、颈椎，骶尾骨最少见。这与椎体负重大，易于劳损，肌肉附着少和血液供应差有关。 一、分型 椎体结核按原发病灶部位可分为三型：   1. 中心型 病灶位于椎体中心部，见于儿童。特征为以骨质破坏为主，椎体被压成楔形，成人可长期局限在椎体中心，出现死骨，死骨吸收后，可出现空洞。   2. 边缘型 好发于腰椎，多见于成人，病变局限于椎体的上下缘，进一步累及椎间盘和相邻椎体。以溶骨性破坏为主，很少出现死骨，易侵犯椎间盘，引起椎间隙狭窄。   3. 骨膜下型 由于脓液沿着前纵韧带上下蔓延，相邻椎体前侧部长期被骨膜下脓肿腐蚀的结果，多为继发性，可同时累及数个椎体前缘。 二、临床现 1. 全身症状 早期无明显症状，活动期则出现食欲不振、消瘦、午后潮热、盗汗等中毒症状。   2. 局部症状和体征   （1）疼痛 局部痛为主，于劳动、咳嗽时加重。患处可有压痛、叩击痛及放射痛。   （2）脊柱畸形 由于椎体破坏塌陷后，形成角状后突畸形。为脊柱结核所特有。 　  （3）肌肉痉挛、姿势异常和运动受限 颈椎结核病人可有斜颈畸形，或头前屈，活动时明显受限。胸、腰椎结核病人不能弯腰，故拾物姿势很特殊，不是弯腰去拾，而是屈髋、屈膝、挺腰下蹲，一手撑大腿，另一手去拾地上的东西。   （4）寒性脓肿   椎体结核导致椎体破坏后常形成寒性脓肿，蔓延方式为，沿椎体骨膜下蔓延，形成广泛的椎旁脓肿，再则是远离病侧形成流注脓肿。 三、治疗原则 治疗应包括三方面： 1 全身抗痨药物治疗及支持疗法； 2 手术治疗：包括病源清除术及脊柱融合术二种； 3 预防及治疗各种并发症。 脊柱结核是个全身性疾病，全身抗结核药物治疗是脊柱结核治疗的根本治疗方法。药物治疗贯穿整个治疗的全过程中，没有药物治疗脊柱结核治疗就是一句空话。   手术治疗主要是对脊髓进行减压。术前应作好充分准备，结合病人体征及Ｘ线片表现，选择好恰当的手术方法，才能起到减轻症状、治愈疾病的目的。在各种手术方法中以后路或侧前方减压术最常用。侧后减压术通过切除一侧椎板、椎弓根及关节突，可同时显露脊髓及椎体病灶，减压及病灶清除也较彻底，但手术复杂，出血又多，并有可能影响脊柱稳定性，一般很少采用。 1. 非手术治疗： 局部制动，加强营养，全身抗结核药物治疗，遵循早期治疗联合用药，剂量适当，服药规律全程指导的原则。 2. 手术治疗   2.1 病灶清除 椎体结核病灶清除术是清除椎体骨病灶，切除压迫脊髓的椎体后缘骨嵴，清除椎管内的干酪、肉芽等病变物质彻底减压，以及椎体间植骨。 2.2  脊柱稳定性重建     （1）  植骨融合  脊柱结核椎体破坏，病灶清除后椎体缺损加大都会导致脊柱的不稳定。脊柱的不稳定常影响病变的稳定与修复，造成病变的恶化或复发，甚至导致截瘫的发生 （2）  内固定  脊柱结核内固定的选用，应针对少数椎体缺损较大植骨块不易稳定者。 （3） 病灶清除术与引流   病灶清除后，病灶区内总会有新鲜骨创面的渗血、原脓肿壁的渗出、及手术冲洗的液体残存，若不能及时引流出来，都将成为新的感染源招致感染，何况脊柱结核本身就是一种感染。放置引流是帮助病灶区净化，清理脓腔中渗液有利于脓腔的闭合，避免术后窦道的形成。当然引流的安置也是有一定要求的，这与普外的直接由深部到体表的开放式引流是不同的。它是一种闭式引流。无菌引流管一头从切口旁皮肤进入，穿过正常肌肉到腰大肌脓腔或骨病灶区，引流端除鱼口状开口外，其侧方尚有2个不同方向的卵圆形侧孔，以利渗液的引流。引流管另一端接无菌引流瓶或无菌负压引流袋。拔管时间以无液引流为准，通常大多在术后48～72小时拔除，有时手术创伤较大，引流可达数日或一周左右。 四、护理： 1.  术前护理      1.1  心理护理  因患者病程长，抗结核药应用时间可达2年，用药过程中可出现毒副作用，加之病人体质弱，生活自理能力下降甚至丧失，担心疾病的预后，对手术治疗的信心不足且担心手术医药费高，思想负担重。我们针对患者的心理特点，一方面帮助患者稳定情绪，树立信心，耐心解释病情；另一方面，说明手术的必要性及术后康复程序，消除患者的心理顾虑，使之对手术有正确的认识，坚定手术治疗的信心，能够积极配合医护人员的工作。      1.2  支持疗法      （1）  加强营养，给予营养指导  该病属慢性消耗性疾病，加强营养是非常关键的。应鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素饮食。必要时遵医嘱给予氨基酸、能量合剂，静脉输入新鲜全血，以改善全身的营养状况。       （2）  抗结核药物的应用  全身抗结核药物治疗是脊柱结核的根本治疗方法，应贯穿整个治疗过程。术前给予充分的抗结核药物治疗。随时了解用药后的反应，如有无眩晕、耳鸣、听力下降等。密切观察肝肾功能情况，出现异常时随时医生，及时给予处理。       1.3  做好术前检查工作  患者多采用全麻术式，因此应完善各项术前检查工作，如心电图、心肺功能等。术前1天备皮。手术日晨禁食水。      2  术后护理       2.1  生命体征监测及护理  术后应将患者置于重病监护室，行心电监护，每小时记录1次。吸氧。密切观察意识、体温、脉搏、呼吸、血压变化，及时补充水、电解质及能量。       2.2  饮食的护理  肠蠕动恢复后，鼓励患者进食。流质-半流质-软食。进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物。多食新鲜水果、蔬菜，保持大便通畅。       2.3  用药观察及护理  术后按医嘱应用抗生素，预防伤口感染。继续使用抗结核药物，密切观察用药后的反应。如链霉素可引起第8对脑神经损害，故应经常询问病人是否有耳鸣、眩晕及听力减退的表现。对氨基水杨酸钠及吡嗪酰胺可引起胃肠道刺激及肝肾损害，故应密切观察，加用维生素B6及保肝药物：如肌苷片等，密切监测肝功能指标。因此类病症病程长，服药时间长，病人难以长期坚持服用，故应反复强调服用抗结核药物的重要性。       2.4  神经系统症状的观察  由于病灶清除术中有可能伤及脊髓或神经根，术后也可能因血肿、水肿压迫脊髓而发生神经症状。因此，麻醉清醒后要密切观察患者双下肢的感觉、运动情况及括约肌功能，并与术前作比较。 2.5  肠胀气护理  易发生在腰椎结核术后，应鼓励并协助病人翻身，更换体位以促进肠蠕动。避免胃扩张和肠胀气，必要时给予肛管排气。 2.6  卧石膏床的护理方法：   ⑴四周边缘垫好衬垫，避免压破皮肤。   ⑵石膏床内尽量衬以大棉垫或中单等松软、舒适、吸汗的隔垫，汗湿时及时更换内垫及衣裤、床单，保持皮肤及石膏床内面清洁、舒适。   ⑶石膏床边缘易脱落，及时清除床上碎屑，以免磨破皮肤       2.7 并发症的观察及护理       （1）  肺部并发症  患者因手术时采用了气管内插管及术后需长期卧床，故容易发生肺不张和肺部感染。因此，术后应鼓励患者做深呼吸，增加肺活量，给予雾化吸入2次/d。协助患者咳嗽咳痰，防止肺部并发症的发生。       （2） 褥疮  患者术后因长期卧床易发生褥疮，应在骨突部放置水垫、棉垫，每2h协助患者翻身1次，注意保持轴线翻身，防止脊柱发生脱位，扭转，引起脊髓压迫症状。按摩受压部位，促进局部血运，保持床单位的清洁，干燥，平整。      （3） 泌尿系感染  患者术后常有留置尿管，易发生泌尿系感染。应鼓励患者多饮水，增加尿量。给予膀胱冲洗，2次/d，严格执行无菌技术操作。 （5） 关节强直及肌肉萎缩  指导和督促患者做肢体功能锻炼及腰背肌训练，从小运动量开始，循序渐进逐渐增加。 五.功能锻炼指导：   长期卧床者，非截瘫或脊柱不稳定的病人，应主动练习翻身、起坐和下床活动。鼓励截瘫和脊柱不稳定的病人作抬头、扩胸、深呼吸和上肢运动，以增强心肺的适应力和上肢的肌力，同时被动运动、按摩下肢及各关节，以防关节粘连、强直。 康复训练 要掌握康复训练的时机和训练方法。训练的时机分2个阶段，第一阶段为直腿抬高训练:术后为避免神经根粘连，在术后第3天开始应进行直腿抬高训练，卧床期间多进行四肢的主动运动。第二阶段为腰背肌功能锻炼:腰背肌功能锻炼必须在手术后3个月后开始，此时患者已出院，因此，在患者出院前要教会患者腰背肌功能锻炼方法，其方法为： （1）飞燕点水法： 即俯卧于床上，上肢后伸，头与背部尽量后仰，而后下肢并扰后伸，全身翘起仅腹部着床，呈一弧形。 （2）五点法： 患者仰卧于木板床上，用头部双肘及双足撑起全身，使背部尽力腾空后伸。 （3）三点法： 患者仰卧于木板床上，双臂置于胸前，用头部及足部撑起全身，使之腾空。 （4）四点支撑法： 患者双手及双足撑起全身呈拱桥状，其间，在佩带腰围情况下，可开始下床活动，下床活动前要注意缓慢坐起，若无头昏等不适，方可离床活动，以防因体位性低血压而跌倒，锻炼时注意从易到难，活动量根据患者耐受能力而定，以不感疲劳为宜。 　六.出院指导：   1. 避免诱发因素，增强机体抵抗力。   2. 进高蛋白、高热量、高维生素饮食。   3. 脊柱结核术后病人继续卧床直至骨组织愈合为止，一般3-4月后复查，在医生检查后确定下床时间，卧床期间应继续预防并发症。   4. 遵医嘱继续用药1-2年，并定期到医院检查，有副反应及时告诉医生 ，以便采取相应措施或调整药物。   5. 尽可能地继续功能锻炼，为康复后下地和活动打下良好的基础。   小结 脊柱结核是一种继发性病史，治疗首先应有效控制机体内原发结核病灶，必须遵循早期、适量、规律、联合、全程的用药原则。对于此类病人，护士充分做好术前准备和宣教，加强心理护理，取得患者的主动配合；术后给予及时有效的护理措施和准确无误的病情监测，是保证手术成功的重要条件。 文档已经阅读完毕，请返回上一页！