孕前和孕期保健指南与危险因素的筛查概要

孕前和孕期保健与危险因素的筛查概要 孕前和孕期保健指南与危险因素的筛查 坎市医院妇幼组 卢木琴 孕前和孕期保健指南(第1版) 孕前和孕期保健是降低孕产妇死亡和出生缺陷的重要措施。 传统孕期保健特别是产前检查的次数，内容、孕周及间隔时间等缺乏循证医学证据的支持，已经不能适应现代产前保健的要求。 全省不同医院产前检查的存在较大差异，甚至同一医院不同的产科医师提供的产前检查方案也不一致。 本指南的内容包括 健康教育及指导 常规保健内容 辅助检查项目(分为必查项目和备查项目)。 孕前保健(孕前3个月) 孕前保健是通过评估和改善计划妊娠夫妇的健康状况。 降低或消除导致出生缺陷等不良妊娠结局的危险因素。 预防出生缺陷发生，提高出生人口素质，是孕期保健工作的前提。 一、健康教育及指导 有准备、有计划的妊娠，避免高龄妊娠。 合理营养，控制体重质量增加。 补充叶酸0.4-0.8mg/d，或经循证医学验证的含叶酸的复合维生素。既往发生过神经管缺陷(NTD)的孕妇，则需每天补充叶酸4mg。 1 有遗传病、慢性疾病和传染病而准备妊娠的妇女，应予以评估并指导。 合理用药，避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。 避免接触生活及职业环境中的有毒有害物质(如放射线、高温、铅、苯、汞、砷、农药等)，避免密切接触宠物。 改变不良生活习惯(如吸烟、酗酒、吸毒等)及生活方式;避免高强度的工作，高噪音环境和家庭暴力。 保持心理健康，解除精神压力，预防孕期及产后心理的问的发生。 合理选择运动方式。 二、常规保健 1、评估孕前高危因素。 询问准备妊娠夫妇的健康状况。 评估既往慢性疾病史，家庭和遗传病史，不宜妊娠者应及时告知。 详细了解不良孕产史。 了解生活方式、饮食营养、职业状况及工作环境、运动(劳动)情况，家庭暴力、人际关系等。 2、身体检查 测量血压、体质量、计算体质指数(BMI)，BMI=体质量(kg) 2/身高(m)。 常规妇科检查。 三、辅助检查 2 1、必查项目 血常规; 尿常规; 血型(ABO和Rh); 肝功能、肾功能、空腹血糖; HBsAg; 梅毒螺旋体:HIV筛查; 宫颈细胞学检查(1年内未查者)。 2、备查项目 弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒(TORCH)筛 查。 宫颈阴道分泌物检查(阴道分泌物常规、淋球菌、沙眼衣原体)。 甲状腺功能 地中海贫血筛查 75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT:针对高危妇女)。 血脂检查 妇科超声检查; 心电图检查; 胸部X线检查。 孕期保健 孕期保健的主要特点是要求在特定的时间，系统提供有证可循的 产前检查项目。 3 产前检查的时间安排要根据产前检查的目的来决定。 一、产胶检查的次数及孕周 WHO(2006年)建议至少需要4次产前检查，孕周分别为妊娠<16周，24-28周、30-32周和36-38周。 +6+6指南推荐的产前检查孕周分别是:妊娠6-13周、4-19周、20-23+6周、24-28周、30-32周、33-36周，37-41周。有高危因素者:酌情增加次数。 二、产前检查的内容 +6首次产前检查(妊娠6-13周) 1、健康教育及指导 流产的认识和预防。 营养和生活方式的指导(卫生、性生活、运动锻炼、旅行、工作)。 继续补充叶酸0.4-0.8mg/d至孕3个月，有条件者可继续服用含叶酸的复合维生素。 避免接触有毒有害物质(如放射线、高温、铅、汞、苯、砷、农药等)，避免密切接触宠物。 慎用药物，避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。 必要时，孕期可接种破伤风及流感疫苗。 改变不良的生活习惯(如吸烟、酗酒、吸毒等)及生活方式，避免高强度的工作、高噪音环境和家庭暴力。 保持心理健康，解除精神压力，预防孕期及产后心理问题的发生。 2、常规保健 4 建立孕期保健手册 仔细询问月经情况:确定孕周、推算预产期。 评估孕期高危因素，孕产史、特别是不良孕产史如流产、早产、死胎、死产史、生殖道手术史，有无胎儿的畸形或幼儿智力低下。孕前准备情况:本人及配偶家族史和遗传病史。注意有无妊娠合并症，如慢性高血压、心脏病、糖尿病、肝肾疾病、系统性红斑狼疮、血液病、神经和精神疾病等，及时请相关学科会诊，不宜继续妊娠者应告知并及时终止妊娠;高危妊娠继续妊娠者，评估是否转诊。本次妊娠有无阴道出血，有无可能致畸的因素。 身体检查:包括测量血压、体质量、计算BMI。 常规妇科检查(孕期3个月未做者)。 胎心率测定(采用多普勒听诊，妊娠12周左右)。 3、必查项目 血常规; 尿常规; 血型(ABO和Rh); 肝功能、肾功能、空腹血糖; HBsAg; 梅毒螺旋体、HIV筛查; 注:孕前6个月内已查的项目，可以不重复检查。 4、备查项目 丙型肝炎病毒(HCV)筛查; 5 抗D滴度检查(Rh阴性者); 75g、OGTT(高危孕妇或有症状者); 地中海贫血筛查; 甲状腺功能检测; 血清铁蛋白(血红蛋白<105g/L )检测。 结核菌素(PPD)试验(高危孕妇)。 宫颈细胞学检查(孕前12个月内未检查者)。 宫颈分泌物检测淋球菌和沙眼衣原体(高危孕妇或有症状者)。 细菌性阴道病(BV)的检测(早产史者)。 胎儿染色体非整倍体异常的早孕期母体血清学筛查，妊娠相关血 +6浆蛋白A(PAPPA)和游离β-HCG，妊娠10-13周。 注意事项:空腹:超声检查确定孕周:确定抽血当天的体质量。高危者，可考虑绒毛活检或联合中孕期血清学筛查结果再决定羊膜腔穿刺检查。 超声检查。 早孕期行超声检查:确定宫内妊娠和孕周，胎儿是否存活，胎儿数目或双胎绒毛膜性质，子宫附件情况。 +6在妊娠11-13周超声检查测量胎儿颈后透明层厚度(NT):核定孕周。 绒毛活检(妊娠10-12周，主要针对高危孕妇)。 心电图检查。 +6妊娠14-19周产前检查。 6 1、健康教育及指导: 流产的认识和预防。 妊娠生理知识 营养和生活方式的指导 中孕期胎儿染色体非整倍异常筛查的意义 血红蛋白<105g/L，血清铁蛋白<12u g/L，补充元素铁60-100mg/d 开始补充钙剂:600mg/d。 2、常规保健: 分析首次产前检查的结果 询问阴道出血、饮食、运动情况 身体检查，包括血压、体质量、评估孕妇体质量增长是否合理:宫底高度和腹围，评估胎儿体质量增长是否合理;胎心率测定。 3、必查项目:无 4、备查项目: 胎儿染色体非整倍体异常的中孕期母体血清学筛查(妊娠15-20周，最佳检测孕周为16-18周)，注意事项:同早孕血清学筛查。 羊膜腔穿刺检查胎儿染色体核型(妊娠16-21周，针对预产期时孕妇年龄>35岁或高危人群)。 +6妊娠20-23周产前检查。 1、健康教育及指导: 流产的认识和预防。 营养和生活方式的指导。 7 胎儿系统超声筛查的意义。 2、常规保健:询问胎动、阴道出血，饮食、运动情况。 3、必查项目:胎儿系统超声筛查(妊娠18-24周)，筛查胎儿的严重畸形，血常规、尿常规。 4、备查项目:宫颈评估(超声测量宫颈长度)。 (四)妊娠24-28周产前检查 1、健康教育及指导 早产的认识和预防 妊娠期糖尿病(GDM)筛查的意义。 2、常规保健 询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况。 +6身体检查同妊娠14-19周周产前检查。 3、必查项目 GDM筛查:先行50g葡萄糖筛查(GCT)，如血糖为7.2-11.1mmol/L，则进行75g OGTT:若>11.1mmol/L，则测定空腹血糖。国际最近推荐的方法是可不必先行50gGCT，有条件者可直接行75gOGTT，其正常上限为空腹血糖5.1mmol/L，餐后4h血糖为10.0mmol/L，餐后2h血糖为8.5mmol/L，或者通过检测空腹血糖作为筛查。尿常规。 4、备查项目 抗D滴度检查(Rh阴性者)， 宫颈阴道分泌物检测胎儿纤维连接蛋白(fFN)水平(早产高危 8 者)。 妊娠30-32周产前检查 1、健康教育及指导 分娩方式指导 开始注意胎动 母乳喂养指导 新生儿护理指导 2、常规保健 询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况。 +6身体检查同妊娠14-29周产前检查:胎位检查。 ,、必查项目 血常规、尿常规 超声检查:胎儿生长发育情况，羊水量、胎位、胎盘位置。 4、备查项目:早产高危者，超声测量宫颈长度或宫颈阴道分泌 物检测fFN水平。 (六)妊娠33-36周产前检查 1、健康教育及指导 分娩前生活方式的指导 分娩相关知识(临床的症状、分娩方式指导、分娩镇痛)。 新生儿疾病筛查 抑郁症的预防 2、常规保健 9 询问胎动、阴道出血、宫缩、皮肤瘙痒、饮食、运动、分娩前准备情况。 身体检查同妊娠30-32周产前检查。 3、必查项目:尿常规 4、备查项目 妊娠35-37周B族链球菌(GBS)筛查:具有高危因素的孕妇(如合并糖尿病、前次妊娠出生的新生儿有GBS感染等)，取肛周与阴道下1/3的分泌物培养。 妊娠32-34周肝功能。血清胆汁酸检测妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)高发病率地区的孕妇。 妊娠34周开始电子胎心监护[无负荷试验(NST)]检查(高危孕妇)。心电图复查(高危孕妇)。 (七)妊娠37-41周产前检查 1、健康教育及指导 分娩相关知识(临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛) 新生儿免疫接种指导 产褥期指导 胎儿宫内情况的监护 妊娠?41周，住院并引产。 2、常规保健 询问胎动、宫缩、见红等。 身体检查同妊娠30-32周产前检查，行宫颈检查及Bishop评分。 10 3、必查项目 超声检查:评估胎儿大小、羊水量、胎盘成熟度、胎动和脐动脉收缩期峰值和舒张末期流速之比(S/D比值)等 NST检查(每周1次) 4、备查项目:无 三、孕期不推荐常规检查的内容 1、骨盆外测量:已有充分的证据表明骨盆外测量并不能预测产时头盆不称。因此，孕期不需要常规检查骨盆外测量。对于阴道分娩的孕妇，妊娠晚期可测定骨盆出口径线。 阴道分泌物fFN及超声宫颈评估。 2、弓形虫:巨细胞病毒和单纯疱疹病毒血清学筛查。 对这3种病原体没有成熟的筛查手段:孕妇血清学特异性抗体检测均不能确诊孕妇何时感染、胎儿是否受累及有无远期后遗症，也不能依据孕妇的血清筛查结果来决定是否需要终止妊娠。 建议孕前筛查或孕期有针对性的筛查，不宜对所有的孕妇进行常规筛查，避免给孕妇带来心理的恐惧和不必要的干预。 3、BV筛查:妊娠期BV的发生率为10%-20%，与早产发生有关，早产高危孕妇可筛查BV，但不宜针对所有孕妇进行常规BV筛查。 4、宫颈阴道分泌物检测fFN及超声检查评估宫颈，早产高危孕妇、这两项筛查的价值在于阴性结果提示近期内无早产可能，从而减低不必要的干预。但是尚没有足够的证据支持对所有孕妇进行宫颈检 11 查。 5、每次产前检查时检查尿蛋白和血常规:不需要每次产前检查时进行尿蛋白和血常规检查。 妊娠期高血压疾病和妊娠期贫血的孕妇可反复进行尿蛋白和血常规检查。 6、甲状腺功能筛查:孕妇甲状腺功能减退影响儿童神经智能的发育，有专家建议筛查所有孕妇的甲状腺功能[游离三碘甲状腺原氨酸(FT)、游离甲状腺素(FT)和促甲状腺素(TSH)]。 34 但是目前尚没有足够的证据支持对所有孕妇进行甲状腺功能的筛查，孕期应保证充分的碘摄入。 7、结核病筛查:目前，尚没有足够的证据支持对所有孕产妇进行结核病的筛查(包括PPD试验和胸部X线检查)。 高危孕妇(结核病高发区、居住条件差、HIV感染、药瘾者)可以在妊娠任何时期进行结核病筛查。 孕前和孕期保健指南(第1版) 高危妊娠管理 孕产妇系统保健的信息管理 高危妊娠 在妊娠期由于某种病理因素或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿健康或导致难产者，称为高危妊娠。 高危妊娠是在妊娠期间孕产妇患有合并症、并发症及其他疾病总称。 12 高危妊娠的管理是指对所有孕产妇进行系统、分阶段地筛查高危因素及时发现高危孕妇、进行追踪治疗的过程。 高危妊娠筛查 筛查对母儿有危险的因素 筛查产前诊断对象 筛查不适宜妊娠疾病 危险因素的筛查 特点 孕产期的各个阶段 可能发生于每个孕产妇 医疗保健机构要树立每位孕产妇都具有高危因素的意识，对所有孕产妇进行动态筛查、早发现、纳入管理。 及时进行治疗、转诊和随访 孕早期危险因素的筛查 筛查流程 筛查的危险因素 识别孕早期的危急征象，正确处理 建议不适宜继续妊娠的疾病 筛查的危险因素 1、一般情况:年龄、身高、体重、胸廓脊柱畸形、骨贫狭窄或畸形 2、异常孕产史、流产、早产、围产儿死亡史、出生缺陷儿史、 13 难产史、产后出血史等。 3、妊娠合并症:贫血、活动性肺结核、心脏病、糖尿病、血液病、肝炎、甲状腺功能异常、高血压等。 4、本次妊娠的异常情况 5、初检结果异常: 体检异常:血压异常、心肺听诊异常、生殖器畸形、妇科肿瘤等。 辅助检查异常:贫血、尿常规异常等。 识别孕早期危险征象:正确处理 腹痛、阴道流血——流产 急腹痛、急性失血症状、休克——宫外孕 尿酮体阳性——妊娠剧吐 建议不适宜继续妊娠的疾病 1、所有传染病急性期 2、慢性重度高血压、收缩压?180mmHg和/或舒张压>110mmHg，慢性高血压合并心、脑、肾功能损害者。 3、糖尿病已有严重合并症:视网膜病变、肾脏、心脏功能损害或合并末梢血管、神经病变者。 4、肾脏疾病:不论何种肾病:凡肾功能已受损者妊娠后母婴预后差者。 孕中晚期危险因素的筛查 要求 高危因素继续治疗 14 新妊娠合并症、并发症 监测胎儿生长发育 筛查先天异常儿 常见并发症和合并症的临床特征 糖尿病 慢性肾炎:20周前出现高血压、水肿、蛋白尿 胎膜早破 先兆流产或早产 心脏病 前置胎盘、胎盘早剥 肝炎 甲亢 妊娠期高血压疾病 肝内胆汁淤积等 识别孕中晚期危险征象 胎动不正常或消失 阴道大出血——胎盘早剥或前置胎盘 胸闷、气急、不能平卧、夜间坐起呼吸——心力衰竭 上腹痛或伴黄疸——肝炎 高血压伴头晕、眼花、胸闷等——妊娠期高血压疾病 妊娠期甲状腺疾病的筛查 妊娠期母体甲状腺激素与后代神经智力发育关系引发多学科研 15 究兴趣，妊娠期甲状腺疾病是近年来内分泌学界和围产医学界研究的热点领域之一。 我国指南提出国内有条件医院和妇幼 保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查 胎儿甲状腺激素的来源 母体 第12周前:胎儿自身甲状腺功能未建立，胎儿甲状腺激素完全来源于母体甲状腺 第12周到第20周胎儿甲状腺功能逐渐形成。胎儿甲状腺激素主要来源于母体甲状腺。 胎儿 第21周至第40周胎儿甲状腺产生的甲状腺激素为主，母体甲状腺激素作为补充，仅占10%。 甲状腺激素对胎儿生长发育的作用 对所有脏器的正常发育有作用尤其是大脑 来源于母体的少量T4可以防止产前克汀病，先天性甲低的胎儿分泌的T4较少，其主要来源是母体的T4， 妊娠期甲状腺相关激素和抗体的变化 TSH(促甲状腺激素)。 水平下降、较非妊娠期妇女均降低0.4mIU/L 20%孕妇可降至0.1 mIU/L以下。 TSH水平降低发生在妊娠8-14周，妊娠10-12周是下降的最低 16 点。 妊娠期甲状腺相关激素和抗体的变化 FT4(游离甲状腺素) 孕早期血液FT4水平较非妊娠时升高10-15%。 甲状腺自身抗体 因为母体对胎儿免疫妥协作用，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度为50%左右。 分娩后，甲状腺抗体滴度回升，产后8个月恢复到妊娠前水平。 妊娠期母体甲状腺的变化 甲状腺稍增大 B超75%孕妇甲状腺及平均增加20%(腺胞增生血运增加)。 稀释 母血容量增加，甲状腺激素(TH)和血清碘稀释。 碘饥饿 肾血流量增加，肾小球滤过功能增加，肾排碘增加，血清碘浓度下降，导致甲状腺浓度下降，导致甲状腺代偿增生。 甲状腺功能减退症是妊娠妇女常见 TPOA国外患国内患形式 TSH FT4 b 病率 病率 单纯N N ? 5-15% 8.9% TPOAb+ 亚临床? N ?/- 2-3% 6.15% 甲减 低T4N ? N 1.6% 1.11% 血症 临床甲0.3-0.5? ? ?/- 0.37% 减 % 17 ATA指南推荐的参考组 ATA指南(2011) 妊娠三期特异的TSH参考值 孕早期:0.1-2.5mIU/L 孕中期:0.1-3.0mIU/L 孕晚期:0.3-3.0mIU/L 孕产妇系统保健的信息管理 1、乡镇卫生院、社区卫生服务中心，承担辖区内孕产妇系统保健管理工作(包括流动人口)。 及早发现孕妇、将孕妇情况输入电脑及时建卡。 对已在助产机构建卡的孕妇，应复核基本信息并确认，指导孕妇定期接受产前检查。 2、助产机构 认真执行“孕产妇系统保健管理规范”，实行首诊负责制，发现未到基层建卡的孕妇立即将孕妇情况输入电脑建卡。 并督促孕妇到基层医疗机构复核确认。 若就诊的孕妇已在基层建卡，应完善电脑各项填写及各项检查。 门诊要有主治医师以上人员负责高危孕妇诊治。 实行高危孕产妇电脑管理，做好高危孕产妇追访。 发现急症、危重高危孕妇应立即通过网络报告高危孕妇管理中心。 孕产妇分娩后要将分娩情况输入电脑填写围产保健卡，通过网络 18 反馈到产妇所在的乡镇卫生院，以便及时进行产后访视。 19 书中横卧着整个过去的灵魂——卡莱尔 人的影响短暂而微弱，书的影响则广泛而深远——普希金 人离开了书，如同离开空气一样不能生活——科洛廖夫 书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉 ——库法耶夫 书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者———史美尔斯 书籍便是这种改造灵魂的工具。人类所需要的，是富有启发性的养料。而阅读，则正是这种养料———雨果