传真刷卡单

传真刷卡单 電話,(02)2509-2228 傳真,(02)2509-0536 信用卡持卡人傳真付款授權書 致 立授權書人 (以下簡稱本人),茲授權華旅網際旅行社(以下簡稱貴公司)依本授權書指定之信用卡進行信用卡10487台北市中山區南京東路三段9號10請款,作為支付本人於貴公司訂購旅遊商品之費用。如因指定之信用卡過期、掛失、無效、被盜用、被往來銀行拒絕等, 樓 以致信用卡請款失敗時,貴公司有權終止本人申請之旅遊商品服務,或要求本人重新填寫授權書暨重辦申請事宜,本人同意本授權書經本人簽字日起即生效,並遵守貴公司旅遊商品之聲明及規定。 您的客服人員 (02)2509-2228ext 消費日期 年 月 日 電話 (02)2509-0536 傳真 持卡人姓名 中文, 英文, 身分證字號 持卡人出生年月日 持卡人電話 公司, 住家, 手機, 聯絡地址 信用卡別 ?VISA ?MASTER ?JCB ?AE 發卡銀行 背面末3碼 信用卡卡號 信用卡效期 月 年(西元) 授權號碼 (刷卡完成後由旅行社填寫) NT$ 消費金額 是否登錄國旅卡 ?是 ?否 金額合計 新台幣 拾 萬 仟 佰 拾 元整(中文大寫) ?機票款?Package,行程, ,?旅遊團費( )?其他 交易項目 ?代付他人旅費,請勾選上列項目, (旅客姓名, , , ) , 茲同意提供予華旅網際旅行社:以下簡稱本公司:使用上述個人資料。另本公司會在購 票/訂房/保險/刷卡/銷售服務之目的範圍內利用該資料。 , 如需請求查詢或閱覽這些資料,或請求本公司製給複本、補充或更正、停止蒐集、處理持卡人 或利用、刪除前述資料,煩請與本公司聯絡(E-MAIL:service@email.yestrip.com),本公司 將盡速為您服務。 同意簽名 (需與信用卡上簽名一致) ※若要開立代收轉付收據請詳細填寫以下表格 收據抬頭 統一編號 郵寄地址 , 茲同意華旅網際旅行社於其以行銷之目的範圍內使用上述個人資料,並提供本人相關服務與旅遊優惠活動等廣告 資訊。 , 如需查詢或閱覽這些資料,或請求本公司製給複本、補充或更正、停止蒐集、處理或利用、刪除前述資料,煩請 與本公司聯絡(E-MAIL:service@email.yestrip.com),本公司將盡速為您服務。 , 如若不同意提供上列個人資料,不影響此次訂購作業。 同意人: :簽名: 同意人: :簽名: