葡萄糖输注速度对胆石病患者术后24小时内血糖变化的影响

葡萄糖输注速度对胆石病患者术后24小时内血糖变化的影响 中国医科大学研究生学位论文独创性声明 本人申明所呈交的学位论文是我本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发或撰写过的研究成果，也不包含为获得我校或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料，与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。 申请学位论文与资料若有不实之处，本人承担一切相关责任。 论文作者签名: 三孟 日期: 盈～～:竺 中国医科大学研究生学位论文版权使用授权书 本人完全了解中国医科大学有关保护知识产权的规定，即:研究生在攻读学位期间论文工作的知识产权单位属中国医科大学。本人保证毕业离校后，发表论文或使用论文工作成果时署名单位为中国医科大学，且导师为通讯作者，通讯作者单位亦署名为中国医科大学。学校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。学校可以公布学位论文的全部或部分内容(保密内容除外)，以采用影印、缩印或其他手段保存论文。 论文作者签名: 指导教师签名: 日 期: 弘、,(, …，，， ， , , , , , , , ， ， ， ， ， ,, ,,,,,, 目 录一、摘要 中文论著摘要……………………………………………………………………“, 英文论著摘要……………………………………………………………………?,二、论文 自 ,『言?…………………………………………………………………………………………………………?, 刖 舌…………………………………………………………………………………………………………„? 材料与方 法………………………………………………………………………?, 结果………………………………………………………………………………………………………”,, 讨 论………………………………………………………………………………………………………“, , 结 论………………………………………………………………………………………………………”,,三、本研究创新性的自我评 价………………………………………………………,,四、参考文献…………………………………………………………………………,,五、附录 附表…………………………………………………………………………………………?,, 综, 签………………………………………………………………………………………………………?,, 致 谢…………………………………………………………………………………………………,, 个人简 介…………………………………………………………………………,, ?中文论著摘要? 葡萄糖输注速度对胆石病患者术后,,小时内血糖 变化的影响 目 的 通过给予胆石病患者术后不同葡萄糖输注速度，监测患者术后,,,?，时内血糖变化，探讨手术应激对患者血糖变化的影响;胆石病患者术后,,,?，时内血糖的变化规律;胆石病患者术后同一葡萄糖输注速度、不同年龄段之间血糖值的差异;胆石病 患者术后同一年龄段、不同葡萄糖输注速度之间血糖值的差异。 方 法 选取,,,,年,月到,,,,年,,月期间，在中国医科大学附属盛京医院普通外科住院，术前空腹静脉血糖值介于,(,,,,,,,(,(, ,,,,,,,之间，并接受手术治疗的胆石病患者。排除合并高血压者、术后出现胰腺炎症状者及胆管梗阻并发感染者。采用完全随机区组设计方法，在知情同意的原则下，对,,例患者术后的葡萄糖输注速度分别采用,(,,,,(,,(,)、,(,, ,,(,,(,)、,(,, ,,(,,(,)、,(,, ,, (,,(,)、,(,, ,,(,,(,)，观察术后返回即时、输注葡萄糖后,小时、,小时、,,小时及,,小时的血糖变化情况。采用,,,,(,,版统计软件包进行统计分析，,,,(,,为差异有统计学意义。 结 果 当日,, 手术应激可导致胆石病患者血糖水平的升高(,,,(,,);胆石病患者术后输入葡萄糖液体后，血糖值呈现先上升后下降的变化规律，在输注葡萄糖后,小时及,小时变化明显(,,,(,,)，在,小时达到高峰，,,小时的血糖值仍比术前空腹血糖值偏高;年龄在各层血糖值总的时间趋势无差别，将年龄分层纳入分析，其结果不具备统计学意义(,,,(,,)，说明在,,岁,,,岁间，年龄不是术后血糖变化的影响因素;不同的葡萄糖输注速度组间血糖值水平差别具有统计学意义 (,,,(,,)，结合各时间点、各组血糖值均值的描述，说明胆石病术后，输注葡萄糖的速度越低，其血糖值水平越低。 结论 针对胆石病患者术后在葡萄糖输注时的变化特点，建议临床工作中选择在输注葡萄糖后,小时和,小时作为观察患者指尖血糖值的主要时间点，用以估计葡萄糖的输入量及速度是否合理，给予及时的调整。针对,,岁一,,岁年龄段的胆石病患者，术后的葡萄糖输注速度介于,(,,,,(,,(,)一,(,,,,(,,(,)为宜。 关键词 葡萄糖;胆石病;输液;血糖 , ? 英文论著摘要,,,;,,, ,,,,,,,, ,,,, ,, ,,,,,,,,, ,,,,,,,, ,,,,,, ,, ,,,,, ,,,,, ,,, ,,,,;, ,, ;,,,,,, ,, ,,,,, ,,,,, ,,, ,;,,,, ,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,,,,, ,, ,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,;,,, ,,,,,,,, ,,,,，,,,,,,, ,,,,,,,,;,,, ,, ,,,,,,,, ,,,,,, ,, ,,,,, ,,,,, ;,,,,, ,, ,,,,,;,, ,,,,,, ,, ,,, ,,,,;, ,,;,,,,,, ,, ,,,,, ,,,;,,,;,,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,,,,, ,,,,,, ,, ,,,,, ,,,,, ,,, ;,,,,,,,, ,,,,, ,,,;,,,;,,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,,,, ,,,;,,, ,,,,,,,, ,,,, ,, ,,, ,,,, ,,,,,,,,，,,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,;, ,,,,,,, ,,, ,,,,, ,,,;,,, ,,,,,,;,,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,, ,,, ,,,, ,,, ,,, ,,,,,,,,, ,,,,, ,,,;,,,, ,,,,,, ,,,,,,, ,,,;,,, ,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,;,,( ,,,,,,, ,,,,;, ,,, ,,,,,,,,，,, ,,,,,,, ,,,,,,, ,, ,,,,,,,,, ,,,,,,,, ,, ,,,,, ,,,,;,,,,,,,,,,,, ,,,,, ,,, ,,,,,,, ,,,,,,, ,,,, ,,,,,,, ,, , , ,, ,,;,,,,, ,, , , ,,,,,,，,,,, ,,,,,,,,, ,, 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,,,,,,,, ,,, ,,,,,, ,, ,,,;,,, ,,, ,,, ,,,, ,, ,,,,,,,,,, ,,,,,,, ,,,,,, ,,,,,,,,,,,(;,,, ,,, ,,—,, ,,, ,,,,, ,, ,,,,,,,,, ,,,,,,,,，,,,,, ,,,,,,;,,, ,,,,,,,, ,,,, ,,,,,, ,,,, ,(, ,,,(,,(,),,(, ,,,(,,(,),, ,,,,,,,,,,,( ,,, ,,,,, ,,,;,,,;,,,,,,,,, ,,,,,,,;，,,,,,,,;,,,,, ,,,;,,, , ?论文, 葡萄糖输注速度对胆石病患者术后,,小时内血糖 变化的影响 (,上—,?一 刖 罱一、研究背景及意义 普通外科手术术后，特别是腹部手术，由于病人需禁食水，因此营养供应需经过静脉途径给予，其中糖类为主要的供能物质。临床上主要使用不同浓度的葡萄糖来配制，用以补充液体量、纠,下营养不良、提高机体抵抗力【,捌。 外科手术创伤后常发生一系列代谢异常，其中胰岛素抵抗是指胰岛素的外周靶组织(主要为骨骼肌、肝脏和脂肪组织)对胰岛素的敏感性和反应性降低，造成生理剂量的胰岛素产生低于正常的生理效应。由于术后禁食水，需要进行静脉输注葡萄糖，因此高血糖的发生在外科病人术后十分普遍。许多研究发现，应激性高血糖不仅导致机体分解代谢增加、负氮平衡、瘦组织群减少、创口愈合不良及感染率升高，还严重影响机体内环境稳定，增加病人病死掣,，,】。临床研究发现，非糖尿病的外科病人创伤后应激性高血糖是预后不良的危险因素【,】。 胆石病是一种全球性、多发性、难愈性疾病，在我国胆石病患病率约为,‰,,,，而且随着人口的老龄化及饮食结构的改变，其发病率还在逐年上升【,】。,,,,等【,】在,,,,年第三次全美健康与营养调查研究中探讨了胰岛素与胆石病的关系，结果显示未诊断为糖尿病人群的空腹血清胰岛素、,肽水平等胰岛素抵抗相关指标与胆结石患病率之间呈正相关。,,,;,,印,等【,】在一个病例对照研究中也发现，经控制了性别、年龄、体质量指数、血糖及血脂之后，临床未诊断糖尿病及空腹血糖正常的个体中，高胰岛素血症与胆囊结石发病有关，提示胰岛素抵抗是胆结石形成的重要危险因素。胰岛素抵抗在胆结石形成中起关键作用，是胆结石发生的重要危险因素【『,?,,。这说明胆石病患者在术前就已经存在着一定程度的胰岛素抵抗，术后由于手术 ,的应激，加重胰岛素的抵抗，使其对葡萄糖 的代谢更为降低。临床观察中，胆石病术后在输注葡萄糖液体时，多数出现血糖水平的异常升高。 近年来，随着控制讵常血糖的益处被越来越多的研究所证实，从医疗角度，针对术后葡萄糖的使用，胰岛素是被主要使用的控制血糖的药物，包括皮下注射胰岛素及胰岛素持续静脉滴注。但针对于应激性高血糖，胰岛素的用量及用法也一直处于研究和探讨中，并无确定的。传统认为术后血糖维持在,(,,,,(,,,,,,,较为安全，在许多临床实践中，将血糖控制在,(,,,(, ,,,,,,常易于导致低血糖，有研究发现应激性高血糖在治疗中发生低血糖对机体的危害要比未发生低血糖者要大得多【, ,,。这也使胰岛素在应激性高血糖治疗中的应用受到着一定的影响和制约。 从护理的角度，胆石病术后血糖升高的程度与葡萄糖的输注速度有关，葡萄糖输注速度的范围需要进一步评价和研究。查国内外的相关资料表明:正常人对葡萄糖的利用能力是小于,(,‖(,,(,)【，，,，,,】，创伤或手术后机体利用葡萄糖能力可降低，为避免高血糖和利尿，静脉滴注葡萄糖的速度应不大于,(,, ,,(,,(,),,,，,,】。 在临床护理工作中，发现不同葡萄糖的输注速度对于胆石病患者术后血糖的变化有着重要的影,，匈。然而，临床工作中护理人员对于葡萄糖的输注速度并无足够的重视，对所有的患者均采用同样的输液速度，忽视了不同体重患者对葡萄糖的代谢能力的不同。同时，发现葡萄糖的速度接近,(,, ,,(,,(,)时，输液期间的患者血糖值高于『,常值的情况频繁出现。也就是说仅要求不大于,(,, ,,(,,(,)这样一个对葡萄糖的输注速度的界定是不准确的，我们需要对胆石病患者术后葡萄糖的输注速度进行深入的研究，这对避免患者术后在输注葡萄糖时产生血糖的异常升高，减轻术后不良代谢状态，促进患者康复等方面有着重要的意义。二、文献回顾 (一)胆石病流行病学资料 ,、 胆囊结石 主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石。本病主要见于成年人，女性常见，尤以经产妇和服用避孕药者常见，男女比例约为,:,。但随着年龄增长其 ,性别差异减小，,,岁时男女比为,:,(,，老年人中男女发病率基本相等,引。 ,、 胆管结石 胆管结石分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。原发性胆管结石是指在胆管内形成的结石，主要为胆色素结石或混合型结石。继发性胆管结石为胆囊结石排至胆总管者，主要为胆固醇结石。根据结石所在部位分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。肝外胆管结石多发生在胆总管下端;肝内胆管结石可广泛分布于两叶肝内胆管，或局限于某叶胆管，其中以左外叶和右后叶多见。 (二)葡萄糖输注速度的相关研究 多项研究发现，葡萄糖的输注速度与患者血糖的变化呈明显正相关,,,?。。在病人的治疗过程中，糖摄入速度是经常被忽视的因素之一。护理人员往往葡萄糖的输注速度并无足够的重视，忽视了病人个体在单位时间内对葡萄糖的代谢能力的不同。 葡萄糖的输注速度近年来引起了人们重视，给予不同的输注速度意味着在单位时间内输入体内的葡萄糖量的不同，超出人体的代谢能力势必引起血糖的异常升高。胡军晖等四观察,,岁一,,岁,,, ，,，，级无内分泌疾患的全麻、联合硬膜外阻滞病人,,,例，当采用,(, ,,(,,(,)一,(,,,(,,(,)的输液速度输注葡萄糖时，血糖与无输注葡萄糖组血糖水平相当，当采用,(,,,(,,(,)〔〕,寸,，,，糖明显增高。张英从【,,】等在研究不同胎龄输注葡萄糖速度不同对新生儿血糖的影响中证明输注葡萄糖速度应严格按胎龄、体量计算，胎龄越小输注葡萄糖速度越慢发生高血糖几率越小。 方 法一、研究设计 (一)实 验性研究…完全随机区组设计 , :。嗣 —， ,—,;,,(,—,;, …〔，互,,;,,一(, ;, , ，田田田日日曰田田日曰 注:单位是:‖(,,(,)葡萄糖。 (二)总体及样本 ,、总体 ,,,,年,月到,,,,年,,月期间，在中国医科大学附属盛京医院普通外科住院，诊断为胆石症并接受手术治疗的患者。 ,、样本纳入标准 单纯胆石病并且术前空腹静脉血糖值介,(,,,,,,,,,(, ,,,,,,,之间 ,、样本排除标准 , (,)合并高血压患者 (,)术后出现胰腺炎症状的患者 (,)胆管梗阻并发感染者 ,、抽样方法 采用完全随机抽样法。 (三)实验方法 ,、输液标准 术后补液均为:,,糖盐水,,,,,, ,,,葡萄糖,,,,,,氯化钾及维生素,。并且其它输液中均使用,(,,的生理盐水。 ,、测量指标 测量其手术日晨、术后返回病房即时、输注葡萄糖后,,、,,、,,,、,,,的指尖血糖值 ,、血糖测量标准 研究者本人和,名经过培训人员按统一标准方法进行中指指尖血的血糖测定。 ,、实验仪器 (,)血糖仪(拜耳)和配套血糖试纸 (,)静脉输液泵 (,)通诺一次性肠外营养输液袋(,,,,,,) 注册号:国食药监械(许)字,,,,第,,,,,,,号(更) ,、知情同意 实验前与患者及家属进行讲解，并在签署知情同意书后进行实验。 (四)实验收集过程 ,、预实验样本数 , (,)测量术后,次血糖值者共,例，用以确定实验中需进行之间血糖测定的时间点。 (,)测量术后输注葡萄糖,小时的血糖值者共,,例，用以计算试验中所需样 本量。 (,)抽取临床中晨起需复查测定空腹静脉血糖及同时测定指尖血糖者的血糖 值数据，样本数共,,例，用以分析指尖血糖值与空腹静脉血糖值的相关性及 差别。 ,、预实验结果 预实验样本 术后,, ,, ,, ,, ,, ,,, ,,, ,,, ,,,样本,(,(,,,,,,(,) ,(, ,,(, ,,(, ,,(, ,,(, ,(, ,(, ,(, ,(,样本,(,(,,,,,,(,) ,,(,样本,(,(,,,,,,(,) ,(,样本,(,(,,,,,,(,) ,(, ,,(, ,,(, ,,(, ,,(, ,(, ,(, ,(, ,(,样本,(,(,,,,,,(,) ,(,样本,(,(,,,,,,(,) ,,(,样本,(,(,,,,,,(,) ,(, ,,(, ,,(, ,,(, ,(, ,(, ,(, ,(, ,(,样本,,(,(,,,,,,(,) ,(,样本,,(,(,,,,,,(,) ,(,样本,(,(,,,,,,(,) ,(, ,(, ,(, ,(, ,(, ,(, ,(, ,(, ,(,样本,,(,(,,,,,,(,) ,(,样本,,(,(,,,,,,(,) ,(,样本,(,(,,,,,,(,) ,(, ,(, ,(, ,(, ,(, ,(, ,(, ,(, ,(,样本,,(,(,,,,,,(,) ,(,样本,,(,(,,,,,,(,) ,(, ,、葡萄糖输注速度组的确定 (,),(,,,,(,,(,)组:为既往文献提出的术后葡萄糖输注的最大速度。 (,),(,,,,(,,(,)组:为临床能保证每日的液体供应量的最低速度。 ,,(,),(,, ,,(,,(,)的速度差值:较查阅的相关研究文献中的速度差值均低， 并且以一名,,公斤体重的患者计算，输液 ,,,,,,(,,,,葡萄糖)计算，相差的速度为, 滴,食,,、样本量的计算:,,,(,, ,,,(, (以预实验中输注,小时葡萄糖时的血糖值进行计算) ,,,, ,(,,;,,,),〔?(,;一,),,(,一,)〕 当, ,取, , ,取,时 ,趋于稳定 ,,,, 即每组,,例样本 总样本为:,,例,、拜耳血糖仪指尖血糖测量法与 静脉血化学测量法测定血糖值的 比较结果 结果:拜耳血糖仪指尖血糖测量法比静脉血生化测量法测定血糖值偏高 差值均数为:,(,,?,(,,,,,,,, 相关系数:,,,(,,, ,,,(, ,,，,(,, (五)资料统计分析 采用,,,,(, ,统计软件包进行统计分析:,、采用各实验组均衡性分析描述各组问样本差异无统计学意义，验证各组均 衡性。,、采用均数、标准差描述,个组别、,个时间点血糖值。,、采用球形检验进行不同时间点血糖水平差异的统计学意义的检验。,、采用误差的同方检验进行不同葡萄糖输注速度组的差异和组内效应的检验 结果一、实验完成情况 符合本研究要求并在知情同意条件下进入本实验的胆石病患者为,,人，其中,人由于在术后出现胆源性胰腺炎而排除。共完成样本数为,,例。二、受试胆石病患者的一般特征和医学特征 ,、胆石症患者的一般特征 胆石病病人的年龄、性别分靠状况详见(表,( 表,，胆石病患者的一般特征频数分布表 ,、胆石病患者的医学特征 病人的术后诊断、体重的分布情况。详见表, 表,，胆石病患者的一般特征频数分布表 ,,三、各组样本的均衡性 利用术前空腹静脉血糖值，采用完全随机设计的方差分析对不同葡萄糖速度组的入选对象进行均衡性比较，结果各组间无统计学意义(,,,(,,,)，各组均衡。可以排除由于各组患者术前空腹静脉血糖值水平的不同，也即是对葡萄糖的代谢能力的不同对实验结果造成的干扰，保证实验结果的准确性。详见表, 表,各组样本术前空腹静脉血糖值均衡性的比较 四、手术应激对患者血糖的变化的影响 本研究结果显示:胆石病患者由于手术创伤而引起的内环境平衡的失调及激素水平的改变，导致术后返回即时血糖值较术前空腹血糖值有所升高。在球形检验的组内时问效应的比较中显示:术后尚未输注葡萄糖液体，其血糖值水平较术前血糖值的升高具有统计学意义(,,,(,,,)。详见表, ,, 表,术晨及术后返回及时血糖值均值及球形检验结果(,,,,,,) 五、胆石病患者术后输注葡萄糖,,小时内血糖变化规律 根据,(,,、,(,,、,(,,、,(,,、,(,,(,,,,(,)区分为,组，记录术前空腹、手术同晨、术后返回即时、输注葡萄糖后,,、,,、,,,、,,,等,个时间点的血糖值，绘制成不同葡萄糖速度组总的血糖值的时间序列图，图,(,中显示:术后随着葡萄糖的输入，血糖值水平呈现上升趋势，由于本实验设计中的监测血糖值的时间点原因，发现在输入葡萄糖,小时左右，血糖值达到高峰。随之，血糖值呈现下降趋势，输注葡萄糖,,小时的血糖值仍比术前空腹血糖值偏高(,,,(,,)。详见图,及表,所示。 图,不同葡萄糖速度总的血糖值的时间序列表 ,, ,, ,, , 鞫‖ , —,一 —(—(， ( ( ( ( ( ( (,, , ,求， ,,, —, ， , ,, ,, ,, ,, ,, ,, 表, 术晨空腹血糖与输注葡萄糖,,小时后血糖值的比较(,,,,,,)六、年龄不是胆石病患者血糖变化的影响因素 年龄在实验设计中作为分层的依据，原因是均衡各年龄段的样本量，同时设定为一项.