[doc] 再次肝移植的胆道重建及其术后并发症的防治：附99例临床分析

[doc] 再次肝移植的胆道重建及其术后并发症的防治：附99例临床 再次肝移植的胆道重建及其术后并发症的 防治:附99例临床分析 ?84?志2007年2月第13卷第2~]ChinJHepatobiliarySurg,February2007,Vo1.13,No.2 再次肝移植的胆道重建及其术后 并发症的防治:附99例临床分析 张雅敏朱志军郑虹邓永林潘澄蒋文涛张建军沈中阳 【摘要】目的探讨再次肝移植(ROLT)的胆道重建方式及其术后并发症的防治.方法回顾 性分析1999年11月至2005年11月间99例再次肝移植病人胆道重建及术后并发症的防治情况. 99例病人胆道重建过程中有88例行胆管端端吻合,全部放置T管引流;11例行胆肠Roux-en-Y吻 合,5例放置外支撑管引流,5例内支撑管引流,1例未放置支撑管.术后胆道并发症的诊断主要依据 临床表现,B超,T管造影,胆道镜,ERCP,MRCP等检查.结果99例再次肝移植病人围手术期(术 后2个月)平均死亡率20.1;存活1年病人胆道并发症的发生率为11.1(5/45),其中2例为术后 早期胆漏,1例为拔除T管后胆漏,经非手术治疗治愈;1例为术后6 个月吻合口狭窄,经内镜球囊 扩张,安放内支架处理后治愈;1例为胆肠吻合口漏,经吻合口周围放 置的冲洗套管冲洗,引流1个月 后治愈.结论再次肝移植胆道重建的关键是良好的受体胆道血供,胆 道吻合确切,无张力.术后积 极控制胆道感染,选择恰当的介入方法是诊断和治疗胆道并发症的 有效手段. 【关键词】肝移植;胆道;手术后并发症 Bili跚 ~tructionandpreventionandtreatmentofcomplicationsinliverretransplantation:aclinical analysisof99casesZHlANGy丑 —m72,ZHUZhi-jUn,ZHENGHong.eta1.Department0fnS— Plantation.Tinn?inFtrstCentralH0spital.Tianjin300192.P.R.China [Abstract]ObjectiveToinvestigatethetechniqueofbiliaryreconstructionandpreventionand treatmentofbiliarycomplicationsinliverretransplantation(R0r).MethodsTheclinicaldataof99 patientsreceivingR0LTfromNovember1999toNovember2005inourhospitalwereretrospectively analyzed.Thereconstructionofbiliarytractwasperformedusingcholedochocholedochostomy(CDC) withTtubein88patientsandRoux-en-Ycholedochojejunostomy(RCDJ)in11.Ofthelatter11Pa— tients,5wereplacedwithinternalstent,5withexternalstentand1without.Thediagnosisofbiliary complicationsafterR0LTwasbasedontheclinicalmanifestations.ultrasoundfindings.choledochofi— beroscopy,MIRCPandERCP.ResultsTheoverallperioperativemortalitywas20.1%.Theinci— denceofbiliarycomplicationsin45patientssurvivingforover1yearwas11.1(5/45).Thecompli— cationsincludedbileleakagefollowingR0LTin2casesandthatafterT-tuberemovalin1.Onepa— tienthadstrictureoftheanastomosis6monthsafteroperationandwascuredbyballoondilatationand endoscopicplacementofstenLAnotherpatienthadbileleakageattheanastomosisofRCDJandwas curedbydrainage.ConclusionsGoodbloodsupplytOrecipientbileductandbiliaryreconstruction withouttensionareimportanttOpreventbiliarycomplicationsafterR0r.Moreeffectivecontrolof thebiliarytractinfectionandtimelyuseofradiologicaltechniquearevaluablenon-operativeprocedures fordiagnosisandtreatmentofbiliarycomplicationsafterR0r. [KeyWords]Liverretransplantation;Bileduct;Postoperativecomplication 肝脏移植目前已成为治疗终末期肝病的临床常 规治疗,随着肝移植开展的增多,移植肝原发无 功,肝动脉血栓形成,胆道并发症,肝炎复发,慢性排 斥反应等并发症相应增加,这些并发症可能使部分 病人最终导致移植肝功能衰竭,需要进行再次肝移 植.在我国胆道并发症是再次肝移植的主要病因, 同时由于再次移植时受体胆道条件较差等原因,再 作者单位:300192天津市,天津市第一中心医院移植外科 ? 论着? 次肝移植术后的胆道并发症依然是影响术后长期存 活的重要问.因此,我们回顾性分析99例再次肝 移植病人的胆道重建方式及术后并发症的防治情 况,总结经验报告如下. 临床 1.一般资料:1999年l1月至2005年?月,我 中心共实施再次同种异体原位肝移植99例,其中首 次肝脏移植在我中心施行者7O例,外院29例;男性 2007年2月第13卷第2期 ChinJHepatobiliarySurg,February2007,Vo1.13,No.2 87例,女性12例;年龄15个月,68岁,平均46.2 岁;再次肝移植的原因及与首次肝移植的时间间隔 见表1. 表1再次肝移植的手术时间及主要病因 2.手术方式:(1)供肝切取:采取腹主动脉和门 静脉或肠系膜上静脉插管灌注,肝脏单独或肝肾联 合切取方法.(2)再次肝移植手术:根据术中具体情 况决定术式,其中:背驮式14例,减体积2例,经典 转流术式5例,经典非转流术式78例.门静脉端端 吻合90例,门静脉搭桥与肠系膜上静脉吻合5例, 与曲张血管吻合4例.肝动脉重建:拆除原动脉吻 合口端端吻合,5例肝动脉搭桥与腹主动脉吻合,3 例肝动脉与脾动脉端侧吻合.(3)胆道重建:88例 剪除原胆道吻合口行供受体胆管端端吻合,全部放 置T管引流;11例行胆肠Roux-en-Y吻合,其中5 例放置外支撑管引流,5例放置内支撑管引流,1例 未放置支撑管.胆管重建均采用6-0Prolene线或 6-0PDS线行间断或后壁连续,前壁间断缝合. 3.免疫抑制治疗方案:确定行再次移植的病人 术前免疫抑制剂用量较普通病人减半,术前1d完 全停用免疫抑制剂.术前2h给予IL_2受体拮抗 剂(舒莱或塞尼哌),术中供肝血流开放前按公斤体 重给予加强龙或减半.术后予FK506(或新山地 明)+骁悉+甲强龙免疫三联治疗,剂量调整同首次 移植. 4.其它治疗:对于原发病为乙肝相关性肝病病 人,术后继续使用拉米夫丁及小剂量乙肝免疫球蛋 白(HBIG)预防乙肝复发.术后10,14d常规应用 更昔洛韦(0.25g静脉滴注,每天2次,用14d)预防 巨细胞病毒(CMV)感染;根据病情预防真菌及细菌 感染. 5.再次移植术后胆道并发症的诊断:主要依据 临床表现,B超,T管造影,ERCP,MRCP及胆道镜 检查.再次移植术后短期内(10d)胆红素升高或下 降缓慢多考虑肝脏缺血再灌注损伤,必要时可作肝 穿活检病理检查,尽量避免T管造影以防胆道感 ? 85? 染;同时注意引流液变化及B超检查肝周积液,注 意有无胆漏出现.若病人术后胆红素恢复或接近正 常后突然升高应首先考虑T管造影并排除急性排 斥反应,药物中毒等,无T管时可作ERCP或 MRCP检查.再次移植后期的胆道并发症诊断同 首次移植,主要结合T管造影,ERCP,MRCP及胆 道镜的检查. 结果 1.再次肝移植的存活率及围手术期死亡:我中 心99例再次肝移植,按时间划分:1999年实施1 例,术后35d死于腹腔感染;2001年实施4例,1年 存活率25;2002年实施8例,1年存活率62.5; 2003年实施22例,1年存活率63.69/6;2004年实施 35例,1年存活率71.4.围手术期(术后2个月) 平均死亡率20.1. 2.再次肝移植术后胆道并发症及治疗:99例再 次肝移植病人,术后6个月内死于严重胆道并发症 6例:2例为胆管端端吻合口漏,1例为胆肠吻合口 漏,导致腹腔感染,全身感染死亡;2例诊断为缺血 型胆道狭窄;1例胆肠吻合严重胆道感染死亡. 统计存活1年的病人胆道并发症的发生率为 11.1(5/45),其中2例为术后早期胆漏,经加强营 养,开放T管,持续引流治愈;1例为拔除T管后胆 漏,保守治疗治愈;1例为术后6个月吻合口狭窄, 经内镜球囊扩张,安放内支架处理后治愈;1例为胆 肠吻合口漏,经吻合口周围放置的冲洗套管冲洗,引 流1个月后治愈.2005年1,11月实施的29例病 人1例发生术后早期胆漏,1例为拔除T管后胆漏, 均经非手术治疗治愈. 讨论 文献报道再次肝脏移植率在7,23_1q], 我中心的再次移植率为5.7l4],其中移植术后胆 道并发症是再次肝移植的主要病因,占再次移植病 例的46.5.傅志仁等_5报道8例再次肝移植,其 中5例为胆道缺血性病变.胆道并发症发生率高的 原因可能与我国特殊的供肝切取条件,肝脏缺血再 灌注损伤,早期肝动脉血栓形成,排斥反应以及不恰 当的治疗等有关,而再次移植术后这些诱因仍然存 在,如何有效预防术后胆道并发症的再次发生,将成 为提高再次肝移植长期存活率的关键问题. 再次肝移植术中胆道重建的首要问题是评估受 体的胆道能否再次使用.由于再次移植病人一般状 ?86?2007年2月第13卷第2期ChinJHepatobiliarySurg,February!!!!! 况较差,行胆肠吻合发生吻合口漏的可能高于普通 病人,并且术后有出现反流的风险,胆管端端吻合相 对简单,更符合生理特点,因此,若受体胆道无严重 感染,胆管壁血供良好尽量采用胆管端端吻合.但 对于部分再次肝移植病例,由于术前胆道并发症进 行了多次介人治疗,肝门部炎症较重,甚至有胆道消 化道瘘,肝内,膈下,腔静脉吻合口附近的多发脓肿 形成,肝门部粘连紧密,切除病肝,游离肝门时不能 保证胆道的血供及胆道壁的完整,以及胆道断端无 足够长度进行吻合,此时应封闭残端,行胆肠吻合. 我中心2003年,2004年完成肝脏移植688例, 随访1年病例胆道并发症的发生率为9.6.本组 99例再次肝脏移植病人,统计存活1年的病人胆道 并发症的发生率为11.1.由于再次移植病人术 前营养状况差,胆道壁周围瘢痕组织形成等原因,再 次移植术后胆漏的发生率高于首次移植病人.术后 早期吻合口漏除考虑吻合技术原因外,应分析是否 有胆道血供原因,后期有发生缺血型胆道狭窄并发 症的风险.此外,供受体胆道吻合口有张力也是造 成早期吻合口漏的原因.对于胆肠吻合病人,可能 由于病人的营养状况差,术后免疫抑制剂的大量使 用以及支撑管的脱落等出现胆漏.可于术中留置鼻 肠营养管以便术后给予肠内营养;术后免疫抑制剂 的使用尽量减少激素的用量或停用,可使用一段时 间的生长激素,并注意对血糖的控制.对于术中估 计吻合口愈合差,胆漏危险较大的病例,可在胆道周 围,右肝下放置冲洗套管,一旦发生胆漏,则利用冲 洗套管冲洗,引流胆汁及坏死组织.对于术后拔除 T管时的胆漏,我中心的经验是术后3个月拔除T 管.肝功能恢复较慢,全身状况差的病人适当延长 至术后4,6个月,拔T管后沿窦道放人细支撑管 继续引流观察1,2d,确证无胆漏后再拔除支撑管. 再次移植术后胆道吻合口狭窄常与手术因素, 局部缺血,拔T管后吻合口瘢痕痉挛等有关钆,T 管造影,ERCP,MRCP等可明确诊断,多数可通过 非手术方法如内镜技术,球囊扩张等治愈,必要时可 用Roux-en-Y胆肠吻合解决狭窄.非吻合口狭窄 的病因类同于首次移植,肝脏缺血再灌注损伤,慢性 排斥反应,肝动脉血栓形成,巨细胞病毒感染等可引 起非吻合口狭窄[8],多发生在术后半年以后,通过胆 道镜检查,治疗可使部分病情缓解.后期可表现为 反复发作的胆管炎,胆红素进行性升高,经T管造 影或ERCP检查发现肝内胆道虫蚀样改变甚至呈 枯树枝样改变,目前尚无有效的治疗方法.目前我 中心的经验是再次移植手术严格控制供肝的质量, 供肝灌注充分,供肝切取时胆道用生理盐水冲洗,控 制冷缺血时间在12h之内. 总之,由于再次移植病人术前多合并有胆道感 染,肝功能不良和长时间使用免疫抑制剂,免疫力低 下,术后细菌和真菌感染的发生率明显高于首次移 植,对再次移植术后的胆道并发症处理应更加慎重, 避免反复多次使用介人手段检查治疗导致胆道甚至 全身感染.对于术后的胆红素升高,在未有确切的 排斥证据(肝穿活检病理证实)前不用激素冲击治 疗,临床怀疑有排斥的病人可适当增加免疫抑制剂 (FK506)的用量,即使冲击治疗,激素治疗3d后即 改为常规用量,切忌反复多次激素冲击治疗. 参考文献 L1jAzoulayD,LinharesM,HuguetE,eta1.Decisionforre— transplantationoftheliver:anexperienceandcost-basedanal— ysis.AnnSurg,2002,236:713—721. 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