胃底贲门癌的手术治疗体会

胃底贲门癌的手术治疗体会 胃底贲门癌的手术治疗体会 现代肿癣医学1998年第6卷第1期 /9—1) 胃底责门癌的手术治疗体会 甘肃省天水市第一人民医院胸外科741000张维新 R;31-.1 /~;3o. 摘要1987年至1996年本院采用扩大根台术式治疗胃底责门癌68例,术后均进行随访观 察.68侧中存活半年者4侧占5.9.1年者16侧占23.5,3年存活率60.3(41制).5年存 活虫10.3(7例),结果明改进手术进路.扩大淋巴结清扫站区.尽可能切除邻近受葶牲器和 癌灶范围是扩大根治,提高生存率的重要步骤.本文根据实践体垂,着重对扩太根治有关问题进 行讨论. 关键词胃赢责『1癌扩大根治术 胃底贲门癌系指发生在胃底贲门部粘 膜上皮及贲门腺体的癌.由于该部位的解剖 生理特点,临床上容易误诊漏诊既往临床 资料显示其手术效果较差,5年生存率低. 本文就68例病人的手术实践,着重对扩大 根治有关问题作了讨论,现报告如下. 临床资料 1一般资料自1987年8月至1996 年12月本科收治胃底贲门癌102例,手术 切除68例.切除率为67.102例中男82 例,女20倒,男女之比为4;1;年龄33岁 ,75岁,60岁以上2O例占19.6,49岁, 5o岁82例占80.4;手术68倒多属中晚 期病人.其中年龄最长75岁,最小33岁,病 程3个月至半年不等病理诊断,腺癌48 例,未分化癌1O倒,浸润性腺癌5例,腺鳞 癌5倒 本组患者胂块最大者14×12×8~m. 全部累及食道下段1,5cm不等,有lO例 伴有冠心病,5倒有陈旧性心肌梗塞,4例糖 尿病(空腹血糖672mmol/L),1例为病窦 平时心率在4O次/分左右,术前放置临时性 心脏起搏器.术后一周取出,手术完成顺利. 2手术方式及并发症本组均为全胃 切除,食管空肠,Roux—Y吻合8例,近端胃 珠子术Il 大部分切除及脾,胰尾,贲门周围膈肌切除 23例,近端胃切除.胃食管吻合37例.其中 机械吻合32例.全组病人38例做胸腹腔淋 巴结清扫.胸段食管周围淋巴结,腹腔清除 1,12组淋巴结.术后切口感染3例.胸腔 感染,吻合口瘘及狭窄各1例,全组病人无 手术死亡者. 3结果本组病程分期多数属中晚 期,术后生存半年4例占5.9,1年生存 l6例占23.5,3年生存41例占60.3.5 年生存7例占10.3.68例中23例无淋巴 结转移,35倒做淋巴结彻底清除.其生存率 明显延长.3年生存率达60.3,说明淋巴 结有无转移和清除是否彻底对手术预后影 响很大. 讨论 1解剖特点及手术范围胃底贲门部 因其解剖特点容易漏诊],其治疗应以手术 为主本组就诊病人多数为?,?期或更晚 的患者,贲门癌多向胸,腹腔,淋巴结转移, 单纯经腹或经胸手术都不能达到有效的淋 巴结清扫],并由于贲门癌如侵犯到胸段食 管,而从腹腔切除的食管则有限,因此这种 手术的治疗难达到彻底的根治目的.困瘤 细胞可在较早期通过粘膜下淋巴冈扩散到 现代肿瘤医学1998年第6卷第1期 距肿瘤10era的地方,必须采用经胸进路切 除足够长的食管及受累的胃体和肿瘤全部, 才是达到比较彻底的手术].故本组病人 均采取胸腹联合切I:I,经第8肋床延至肋缘 及腹直肌,幅射状切开左膈肌,行包括胸内 淋巴结,腹腔淋巴结和食管下段部分膈肌, 胃的切除达到相对根治术(R=N).其中 10例同时行脾,胰尾,大小网膜,横结肠及 系膜在内的联台畦器切除以达到扩大根治 术. 2淋巴结清除及消化道重建Mcke— own将食管分为7个不同区域-,5,6,7区 即包括食管下段及胃食管结合部,他建议对 区下的肿瘤切除食管下段(至下肺静脉 水平),脾脏,胰远端,胃体直至冒窦,食管吻 合,全胃切除术及Roux—Y再造术,不影响 手术死亡率及术后生存质量.本组有3例行 全胃切除,空肠代胃用Roux—Y术式,存活 均在3年以上,Guaalaugson等报道亦显示 了阴性淋巴结的重要性,甚至认为预后不良 的腺癌如无淋巴结受累,5年生存率仍可达 26.9].手术中应注意清除下段食管淋巴 结(1】0),后纵隔淋巴结(112)及膈上淋巴 结,清除腹腔淋巴结1,12组或更为广泛, 消化道重建为残胃一食管吻合术.Roux—Y空 肠代胃术,远端空肠与食管直接吻合术等. 既要注意手术切除的彻底性,又要注意提高 病人术后的生活质量,采用Zubrod分级法 或Karnofsky的评分法,作为评价手术效果 的标准. 3器械吻合有望减少吻合口瘘和狭窄 的发生使用上海产GF—I管状吻合器做 胃食管吻合有操作简单,节省吻合时间,吻 合口可靠,吻合口瘘,狭窄,返流性食管炎发 生率低等优点n.].操作前要熟练掌握吻合 器构造及性能,操作时要检查各部件是否正 常,抵钉座和塑料刀座是否配套,缝钉不能 外露,环形刀锐利无锈迹等.并根据食管管 径大小及食管壁薄厚选择型号大小,一般多 采用26号至28号吻合器.常见故障有中心 杆与调节螺杆衔接障碍,塑料刀座偏斜切割 不全或其它原因的切削不全等,如遇上述情 况(本组共发生3例),可改做手工吻合. 总之,目前胃底贲门癌的病人仍处在就 诊晚.误诊漏诊率高,切除率低,年生存率 低的落后局面,手术不规范,切除范围小,清 除淋巴结不彻底是可能的固素应强调肿瘤 外科的治疗原则,只要条件允许,具有合理 指征.即应提倡积极开展规范化联合脏器切 除的扩大根治术,可望改变胃底贲门癌的目 前切除率低,j年生存率低的落后局面. 参考文献 1邓秉钧.胃底贲门癌的合理手术范围.西北五省 第一届胸心血管外科学术会议集,1996: 38 2陈文庆主编,胸腹结合部外科,第1版.甘肃科 技出版社.1988t474 3秦文瀚编译,食管外科学,第1版.人民军医出 版社,1989t273 食管癌,人民卫生出版社出 4河南医学院主编. 版,1983t217 5崔忠厚,康澧潭.黄孝迈,应用管型消化道吻合 器进行食管胃吻合的几点体会,胸心血管外科 杂志,1987,2:121 ExperienceofSurgicalTreatmentforCardiacCancer ZhangWeixing (DepartmentofThoracicSurgery,FirstpeoplesHospita1.Tianshui,Ga"5741000) Abstract:Authortreated68patientswithcardiaccancerwithsuper—radicalexcisL0n from1987to1996.Amongthesepatients,(下转第23页) 现代肿瘸医学1998年第6卷第1期 胆囊管与肝总管并行的解剖基础上.嵌顿在 胆囊颈部或胆囊管的结石,因反复发作而使 肝成管狭窄且与胆囊管粘连.本组有1例固 对该种结石引起的并发症认识不足.在切除 胆囊时损伤了肝总管.4.出血因素:在胆囊 切除过程中,如因胆囊动脉,肝右动脉的变 异,造成大出血时,盲目止血,常易引起胆道 损伤.尤其在门静脉高压时.肝门处有较多 的静脉侧枝循环,在分离胆囊及胆囊管时, 常发生出血,在止血过程中,常易造成胆道 损伤.本组有1例在胆总管下端管壁出血 时,盲目缝扎.以致将整个管腔缝扎. 医源性胆道损伤一旦确诊.须及时手术 修复重建,预后好坏与手术修复有直接关 系. 1T字管支撑引流0对于胆管壁针 刺伤和胆管缺损(<1mm),经5个0细线修 要用T管支撑3,6个月.对于胆管 补后, 横断伤,用3个0或5个.细线端端吻合 后.T管支撑至少需半年至1年,对于有糖 尿病,高龄,全身情况差者还要延长,否则易 引起胆管狭窄胆总管端端吻台条件为:? 切缘整齐,且远近胆管断端血循环良好.? 胆管直径大于5ram?胆管壁和胆管周国 无明显炎症.?损伤部位在左右肝营汇合部 以下.?吻合口无张力. 0胆肠吻合术本组胆道横断损伤9 例中5例胆总管条件较好,行端端吻合术, 术后4铡发生胆管狭窄而再行胆肠Roux— en—y吻合术.4例直接行胆肠Roux—en—y吻 合术.术后无并发症发生.故我们认为在急 诊胆道手术发生胆道损伤时.应根据病人情 况,手术条件,优先考虑胆肠Roux—en—Y吻 合术胆肠吻台术吻合口张力小,较少发生 吻台口瘘,适用于各种类型的胆道损伤和胆 道狭窄胆脑Y型吻合后一般无上行感染 之弊,同时胆汁直接注入空肠而不经壶腹和 乳头流入十二指脑,亦可防止复发性胰腺 炎胆肠吻台术操作应注意:厂1二胆管哟台口 应尽可能大,为使吻合口避免狭窄,可将断 面剪成斜面或前后壁略剪开.?胆肠吻合必 须采用顺蠕动形式.?取距屈氏韧带20cm 空肠为宜.?两吻台口之间应至少距离3O cm,但亦不能大于45cm,以防空脑袢发生 屈曲而增加胆道内压] 参考文献 1CotlinsPG.GoreyTF.Introgenicbitiarystric— ture~presentationandmanagement.BrJSurg. 1984,12:980 2邹衍泰摘.医瓶性胆遭损伤.国外医学外科讣 册,1991,lI42 3李智华等.医源性咀遭损伤46倒防清津会.实 用外科杂志,1992,8:412 4钱礼编.胆总管空眄Rouxeny吻合术.腹部 外科学t874 (上接第15页)the4casessurvivedfor6months(5.9),the16casesforoneyear(23. 5).the41casesfor3years(60.3),the7casesfor5years(10.3).Authorconsiders thattheimportantmeasurestoincreasesurvivalrateareimprovingoperativepath.expand— ingtheareasoflymphadeneetomyandremovinginfectedfocusasmuchaspossible. Keywords:Cardiaccancer;Super—radicalexcision