中心静脉穿刺及气管插管

            中心静脉穿刺置管技术的临床应用    适应症 、禁忌症（无绝对禁忌症）、 途径 、定位及进针、 并发症及处置 适应症：1：各类重症休克、脱水、失血、血容量不足及其他危重病人 2：心肺功能不全，监测中心静脉压 3：各类心血管手术及其他大而复杂的手术 4：抽取静脉血、放血或换血 5：插入肺动脉导管及经静脉放置起搏导管 6：经静脉抽吸空气及急诊血液透析。 禁忌症：1：血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起巨大血肿。 2:局部皮肤感染者应另选穿刺部位。 3：血气胸患者避免进行颈内及锁骨下静脉穿刺。 途径：常用的 颈内静脉  锁骨下静脉  股静脉 颈外静脉损 定位及进针方法：主要讲了颈内静脉和锁骨下静脉（这一点郭纪生主任附带了两张图，简单的讲了一下，很笼统，自己下来网上搜搜，详细补一下。）  锁骨静脉穿刺定位：找到胸骨上窝、锁骨中外三分之一分界点，从锁骨分界点方向朝胸骨上窝方向 45°进针。（这个他只讲了个大概，还是得自己补充。） 并发症及处置 1、气胸（锁骨下静脉穿刺、低位颈内静脉穿刺）（穿刺到肺的时候，患者清醒的话，一般会有咳嗽等症状） （处置也就是密切观察病情变化，必要时闭式引流或外科会诊） 2、误入动脉（一般形成血肿，没有特别好的处理办法，锁骨下穿破动脉，形成纵膈血肿、血胸或心包填塞，凝血机制异常严禁锁骨下穿刺） 3、胸导管损伤：乳糜胸 4、心律失常 5、感染 6、气栓、血栓（多见于长期置管和高营养疗法的病人，血栓形成发生率高达30~80％，应注意液体持续滴注和定期肝素冲洗）。   穿刺 首选 颈内静脉 次选 锁骨下静脉 气管插管 适应症  禁忌症  插管途径（经口、经鼻）  插管前准备  方法及插管规格、深度定位、如何确定是否插管成功  插管、留置气管、拔管及拔管后并发症 适应症：有反流误吸危险的病人（饱胃或肠梗阻病人） 呼吸道分泌物过多需频繁进行气管内吸引的病人 需要实施正压通气的病人（如开胸或使用肌肉松弛药的病人） 一些不利于病人生理的手术体位（俯卧位、侧卧位或过度头低截石位） 禁忌症：喉头水肿、急性喉炎、喉头粘膜下血肿（但当气管内插管作为抢救病人生命所必须采取的抢救措施时，均无绝对禁忌症） 经鼻插管的禁忌症（严重的凝血功能障碍，严重的鼻内疾病，颅底骨折以及有脑脊液鼻漏） 插管前准备：检查头颈活动度，患者口腔，看有无牙齿松动脱落（牙齿脱落引起纠纷赔偿）。  口腔暴露分级及喉镜暴露分级。 （气管病史（睡眠呼吸暂停综合征等）、X线看有无气管移位） 插管方法：（放的视频操作） 注意头的位置，头枕部垫10cm，喉镜进口腔、暴露会厌、上提、暴露声门、喉镜不能碰门牙，垫牙垫，防止患者咬气管。检查及确定插管进入气管（听肺部呼吸音、气管导管外口内壁冷热变化（吸气内壁变白，呼吸内壁有雾状~自己体会（囧）））。插管前麻醉（局麻、吸入麻醉等） （气管导管的分类和规格（成人的和儿童的不同）、喉镜的分类） 成年男性 规格7.5~85mm 深度23cm   女性  规格7.0~8.0mm 深度 21cm 儿童  ID（管的直径）=年龄/4+4.5mm   深度=年龄/2+12cm 气管内插管即时并发症： 牙齿及口腔组织损伤  高血压和心率失常 颅内压升高 气管导管误入试管 留置气管内导管期间并发症：气管导管梗阻 导管脱出 导管误入单侧支气管 呛咳动作 气道痉挛 拔管和拔管后并发症  喉痉挛 拔管后误吸胃物或异物阻塞气道  拔管后气道萎陷 喉咽痛 声带麻痹  勺状软骨脱位 喉水肿 上颌窦感染 肺部感染。 在患者呼气时顺势拔管，拔管前要吸痰、清理分泌物。 拔管后要检测生命体征20min.  血压、血氧饱和度、呼吸等。 有些细节还是得自己下来补充。