归脾汤

归脾汤 归 脾 汤 ， (《正体类要》卷下) ( [异名] 归脾散(《古今医鉴》卷8)、加味归脾汤(《古今医鉴》卷u)、归脾饮(《痘 学真传》卷7)、归脾养营汤(《疡科心得集》卷上)。 当归 白茯苓 黄芪炒 龙眼肉 远志 酸枣仁炒各一钱(各3g) [组成] 白术 木香五分(](5g) 甘草炙三分(1g) 人参一钱(3g) [用法] 加生姜、大枣，水煎服。 ( [功用] 益气补血，健脾养心。 [主治] 1(心脾气血两虚证 心悸怔忡，(健忘失眠，盗汗虚热，体倦食少，面色萎黄，舌 淡，苔薄白，脉细弱0 2(脾不统血证 便血，皮下紫癜，妇女崩漏，月经超前，量多色淡，或淋漓不止， 舌淡，脉细弱。 [病机分析] 心主神明，赖血以养之;脾主统血，由气以摄之。若思虑过度，劳伤 心脾，则气血日耗。血虚神失所养，神明不安则见失眠多梦、心悸怔忡、神思恍惚、健 忘神疲等症。故张介宾说:“血虚则无以养心，心虚则神不守舍，故或为惊惕，或为恐 畏，或若有所系恋，或无因而偏多妄思，以致终夜不寐及忽寐忽醒而为神魂不安等证” (《景岳全书》卷18)。气虚运化失职，血无所摄则致便血、崩漏、皮下紫癜等诸失血 证，亦如张氏所云:“盖脾统血，脾气虚则不能收摄，脾化血，脾气虚则不能运化，是皆 血无所主，因而脱陷妄行”(《景岳全书》卷30)。《灵枢(决气篇》说:“中焦受气取汁， 变化而赤，是谓血”，脾气健旺，则能源源不竭地化生营血，以和调五脏，洒陈六腑， 营运周身，脾虚则气血生化乏源，四肢百骸均失其养，故体倦食少，面色萎黄，舌淡脉 细弱等症俱现;阴血亏虚，阳气失于涵养，虚阳外浮亦可见盗汗虚热之症。 [配伍意义] 本方治证以心脾气血两虚为基本病机，故治宜益气健脾与养血安神兼 顾。方中人参甘温补气，归经心、脾，故既为补益脾胃之要药，又能补心益智，助精养 神，故《神农本草经》卷1有人参“补五脏，安精神，定魂魄”之论，《本草汇言》卷 1亦云:“人参，补气生血，助精养神之药也，故真气衰弱，短促虚喘，以此补之，如荣 卫空虚，用之可治也;„„惊悸怔忡，健忘恍惚，以此宁之;„„元神不足，虚羸乏 力，以此培之;如中气衰陷，用之可升也”;龙眼肉甘温味浓，归经心脾，为补益心脾， 养血安神之滋补良药，故《滇南本草》卷l云其“养血安神，长智敛汗，开胃益脾”， 二药合用，补气生血，益脾养心之功甚佳，共为君药。黄芪、白术甘温人脾，补气健 脾，助人参益气补脾之力，俾脾胃气充，既可复其统血摄血之职，又能使气血生化有 源，而收补气生血，阳生阴长之效;当归甘辛微温，滋养营血，助龙眼肉养血补心之 功，用为臣药。茯神、远志、酸枣仁宁心安神;木香理气醒脾，与补气养血药配伍，使 之补不碍胃，补而不滞，张璐曾说:“此方滋养心脾，鼓动少火，妙以木香调畅诸气，世 以木香性燥不用，服之多致痞闷，或泄泻、减食者，以其纯阴无阳，不能输化药力故 耳”(录自《古今名医方论》卷工)，可谓深谙其理，以上俱为佐药。使以炙甘草补气和 中，调和诸药。煎药时少加生姜、大枣调和脾胃，以资生化。诸药配伍，共奏益气补 血，健脾养心之功。( 本方配伍特点有二:一是心脾同治，重在补脾，使脾旺则气血生化有源，故方以 “归脾”名之;二是气血并补，重在补气，气旺而能生血，血足则心有所养，神有所舍。 [类方比较] 本方与补中益气汤均以人参、黄芪、白术、甘草益气补脾，可治脾气 虚弱之证。但本方以补气药配伍养血安神药为主，故有益气健脾，补心宁神之功，用于 (C,脾气血两虚证;补中益气汤以补气药配伍升举清阳药为主，故有益气健脾，升阳举陷 之功，用于脾胃气虚，清阳不升证。 本方与人参养荣汤均由补气健脾药配伍养血安神药组成，同治心脾气血两虚证。其 不同之处在于，人参养荣汤方中蕴含十全大补汤之组成药物，故有大补气血之功，而养 心安神之力略逊，宜于心脾气血虚甚而神志失宁较轻者，亦可用治疮疡气血大虚，溃后 久不收口者;本方益气养血之功虽不及人参养荣汤，但养心安神力著，并有益气摄血作 用，宜于心脾气血不足，心失所养，神志不安较甚者，以及脾不统血的出血证。临证之 时二者可酌情选用。 [临床运用] ( 1(证治要点 本方是治疗心脾气血不足的常用方，临床运用时应以心悸失眠，体 倦食少，便血及崩漏，舌淡，脉细弱为使用要点。 2(加减法 崩漏下血偏寒者，加艾叶炭、炮姜炭以温经止血;偏热者，加生地炭、 阿胶珠、棕榈炭以清热止血。 3(本方现代常用于胃及十二指肠溃疡出血、功能性子宫出血、再生障碍性贫血、 血小板减少性紫癜、神经衰弱、心脏病等属心脾气血两虚及脾不统血证者。 [源流发展] 本方是在宋代严用和《济生方》之“归脾汤”(以下简称严氏方)的 基础上加远志、当归而成。严氏制方本意在于补益心脾气血，用治“思虑过度，劳伤心 脾，健忘怔忡”之证。元代危亦林《世医得效方》卷7引严氏方时又扩充其用，以之治 疗“脾不能统摄心血，以致妄行，或吐血下血”，由此使该方作为补益心脾，益气摄血 之剂而传于后世。明代薛己为加强本方养血宁神之效，在严氏方中加入当归、远志，又 将其用于“惊悸、盗汗、嗜卧少食、月经不调、赤白带下”等症，历代医家对薛氏之见 颇为赞赏，故是方沿用至今，其影响之大已远远超过严氏原方。本方集益气养血之品为 一方，故临床运用时可随证候气虚、血虚之偏颇适当增损以有所侧重。如清代医家顾养 吾在归脾汤中加入一味大熟地，以增强原方滋补阴血之力，名曰“黑归脾汤”(《银海指 南》卷3)。凌奂的《饲鹤亭集方》又将顾氏方中之茯苓易为茯神，并改为丸剂，称之 “黑归脾丸”。 本方原为汤剂，后世为服用方便，多将其制成丸剂，名“归脾丸”(见《丸散膏丹 集成》)、“人参归脾丸”(见《北京市中药成方选集》)、“白归脾丸”(见《全国中药成药 处方集》福州方)等。 [方论选录] 1(吴昆:“《内经》曰:五味人IZl，甘先人脾。参、芪、苓、术、甘草，皆甘物也， 故用之以补脾;虚则补其母，龙眼肉、酸枣仁、远志，所以养心而补母;脾气喜快，故 用木香;脾苦亡血，故用当归。”(《医方考》卷3) “心藏神，脾藏意，思虑过度而伤心脾，则神意有亏而令健忘也。是方也，人参、 黄芪、白术、茯苓、甘草，甘温物也，可以益脾;龙眼肉、酸枣仁、远志、当归，濡润 物也，可以养心;燥可以人心，香可以醒脾，则夫木香之香燥，又可以调气于心脾之分 矣。心脾治，宁复有健忘者乎厂(《医方考》卷5) 2(赵献可:“凡治血证，前后调理，须按三经用药。心主血，脾裹血，肝藏血，归 脾汤一方，三经之方也。远志、枣仁补肝以生心火，茯神补心以生脾土，参、芪、甘草 补脾以固肺气。木香者，香先人脾，总欲使血归于脾，故曰归脾。有郁怒伤脾，思虑伤 脾者，尤宜。”(《医贯》卷3) 3(张璐:“补中益气与归脾，同出保元，并加归、术，而有升举胃气，滋补脾阴之 不同。此方滋养心脾，鼓动少火，妙以木香调畅诸气。世以木香性燥不用，服之多致痞 闷，或泄泻、减食者，以其纯阴无阳，不能输化药力故耳!”(录自《古今名医方论》卷 1) ( 4(罗美:“方中龙眼、枣仁、当归，所以补心也;参、芪、术、苓、草，所以补脾 也。立斋加入远志，又以肾药之通乎心者补之，是两经兼肾合治矣。其药一滋心阴。一 养脾阳，取乎健者，以壮子益母;然恐脾郁之久，伤之特甚，故有取木香之辛且散者， 以开气醒脾，使能急通脾气，以上行心阴，脾之所归，正在斯耳。”(《古今名医方论》 卷1) 、 5(汪昂:“此手少阴、足太阴药也。血不归脾则妄行。参、术、黄芪、甘草之甘温， 所以补脾;茯神、远志、枣仁、龙眼之甘温酸苦，所以补心(远志苦泄心热，枣仁酸敛 心气)，心者脾之母也。当归滋阴而养血。木香行气而舒脾，既以行血中之滞，又以助 参、芪而补气。气壮则能摄血，血自归经，而诸证悉除矣。”(《医方集解(补养之剂》) 6(王子接:“归脾者，调四脏之神志魂魄，皆归向于脾也。参、术、神、草四君子 汤以健脾胃，佐以木香醒脾气，桂圆和脾血，先为调剂中州;复以黄芪直走肺固魄，枣 仁走心敛神，(安固膈上二脏;当归人肝，芳以悦其魂;远志人肾，辛以通其志，通调膈 下二脏，四脏安和，其神志魂魄自然归向于脾，而脾亦能受水谷之气，灌溉四旁，荣养 气血矣。独是药性各走一脏，足经方杂用手经药者，以黄芪与当归、枣仁与远志有相须 之理，且黄芪味人脾而气走肺，枣仁味人肝而色走心，故借用不悖。四君子汤用茯苓， 改用茯神者，以苓为死气，而神得松之生气耳。”(《绛雪园古方选注》卷中) 7(尤怡:“归脾汤兼补心脾，而意专治脾。观于甘温补养药中，而加木香醒脾行气， 可以见矣。龙眼、远志，虽曰补火，实以培土。盖欲使心火下通脾土，而脾益治，五脏 受气以其所生也，故曰归脾。”(《医学读书记》卷下) , 8(汪绂:“脾不健则血不生，脾血不生则心无所用，是以有怔忡、健忘、惊悸广盗 汗、发热、体倦、食少+不眠诸证。以血少则木枯而魂离，木枯魂离则火炎而神荡，至 于魂离神荡，则血且逐火妄行，而有吐衄、肠风、崩漏诸证。方中以参、术、甘、芪为 主，皆以补脾生血，而当归、龙眼以滋之，木香以舒其气，皆脾药也;其用茯神、枣 仁、远志，则所以安心神以止其妄。然忧思所以伤脾，而忧思者心也，心之用血无节， 以至脾之所化不足以供之，则脾伤矣，故引水济火以敛其心而安之，正所以使脾不至于 伤，而安火亦所以生土。补中益气汤意主于气，而未尝不留心于血;此方意主于血，而 未尝不先补其气，要皆以脾胃为主。其曰归脾者，药不皆人脾而用实归于脾，非使血归 脾之说也。”(《医林纂要探源》卷4) 9(张山雷:“归脾汤方，确为补益血液专剂。其不曰补血而曰归脾者，原以脾胃受 五味之精，中焦化赤，即是生血之源。但得精气归脾，斯血之得益，所不待言，制方之 旨，所见诚高。„。((药以参、术、归、芪为主，而佐之木香、远志。欲其流动活泼，且 不多用滋腻导滞之品，尤其卓识。”(《沈氏女科辑要笺正》卷下) 10(罗国纲:“凡治血症，须按三经用药，以心主血，脾统血，肝藏血。此方三经之 主也。远志、枣仁，补肝以生心火;茯神、龙眼，补心以生脾土;参、芪、术、草，补 脾以固肺气。土患燥，当归以润之;土患滞，广香以疏之，总欲使血归于脾也。”(《罗 氏会约医镜》卷9) 11(费伯雄:“归脾汤主治心脾，阴中之阳药，故不用地黄、白芍。后人加作黑归 脾，殊失立方之旨矣。”(《医方论》卷2) ( 12。唐宗海:“心主生血，脾主统血。养荣汤以治心为主，归脾汤以治脾为主。心血 生于脾，故养荣汤补脾以益心;脾土生于火，故归脾汤导心火以生脾，总使脾气充足， 能摄血而不渗也。”(《血证论》，卷7) 13。、张秉成:“夫心为生血之脏而藏神。劳即气散，阳气外张，而神不宁，故用枣仁 之酸以收之，茯神之静以宁之，远志泄心热而宁心神。思则脾气结，故用木香行气滞、 舒脾郁，流利上、中二焦，清官除道。然后参、芪、术、草、龙眼等大队补益心脾之品 以成厥功，继之以当归，引诸药各归其所当归之经也。”(《成方便读》卷1) [评议] 本方配伍意义，诸家均从补益心脾气血方面进行了阐述。其中罗美、汪昂 等皆承袭吴昆之见，认为参、芪、术、草补脾，归、远、茯神、枣仁、龙眼养心，木香 调气，所论言简意赅，有助于本方配伍意义的把握。对于方中木香的作用，张璐等医家 进行了详尽地论述:“妙以木香调畅诸气。世以木香性燥不用，服之多致痞闷，或泄泻、 减食者，以其纯阴无阳，不能输化药力故耳!”可谓曲尽其妙，深得要领，对临床用药 颇有指导意义。而赵氏从补益心肝脾三脏方面阐释本方配伍之义，见解独特，亦给人以 启迪。唐氏对归脾汤与养荣汤二方功用的比较，本意在于辨明二者运用之殊，惜乎并未 阐述清楚，而且所谓“养荣以治心为主”，“归脾汤导心火以生脾”之论亦欠允当。 [验案举例] 1(心悸怔忡 《南雅堂医案》:用心过度，阴血必受损耗，怔忡健忘，皆心血不足 之故，生血者心，统血者脾，当握要以图之。归脾汤。 《续名医类案》卷27:马元仪治一人患心悸症，肢体倦怠，或以阴虚治之不效。诊 其脉浮虚无力，盖得之焦劳思虑伤心也。心之下脾位，脾受心病，郁而生涎，精液不 生，清阳不布，故四肢无气以动而倦怠也。法宜大补心脾，乃与归脾汤二十剂，即以此 方作丸，服之痊愈。 2。心痛 《南雅堂医案》:诊得脉细小，右寸涩，心下悸，痛甚喜按，得食少愈， 大小便俱见清利，系虚痛之候，用归脾汤加石菖蒲治之。 《脉诀汇辨》:邑宰章生公，南都应试，时八月初五日，心脾痛甚，食饮皆废。诊其 两寸，涩而无力，与大剂归脾汤加人参三钱、官桂二钱，煎服之。不逾时痛减，续进一 剂，痛竟止。 3(失眠 《中医杂志》(1955，2:30):某男，41岁。曾患肺结核及肋膜炎。现因工 作繁重，思虑过度以致夜间只能睡一二小时，身体疲倦，记忆力减退，食欲不佳，经常 头痛眩晕。查体格中等，稍赢瘦，颜色苍白，脉搏稍弱。投与归脾汤，重用酸枣仁四 钱，连服三剂，诸症好转。 《内蒙古中医药》(1984，1:44):刘某，女，51岁。平素多忧多虑，起初入睡困 难，多梦易醒，反复发作，遂致彻夜不能入睡，随之月经失调，淋漓不断已二年。近日 面浮，午后潮热，双下肢浮肿，面色白黄无华，舌体胖，苔白中厚，脉象双寸关大而无 力，尺脉沉弱。此证系劳伤心脾，气血生化之源不足，脾虚血失统摄，治当健脾益气， 养心宁神，归脾汤去当归，加真珠母15g，白芍12g，水煎，服6剂。服药后自觉症状 稍有减轻，继用上方加味，后服归脾丸调养而愈。 4(痿证 《山东中医学院学报》(1977，4:62):某男，17岁。因下肢肌肉活动无力， 双手指不能伸握20天就诊。症见面色无华，神疲乏力，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。 给予归脾汤加伸筋草30g、活血藤30g治疗。服6剂后，双手指已恢复正常，又给归脾 丸1盒以巩固疗效。 5(便血 《清代名医医案大全(曹仁伯医案》:便血之前，先见盗汗，盗汗之来，由 于寒热，寒热虽已，而盗汗便血之证不除，脉小而数，气阴两虚之病也。归脾汤去桂 圆，加丹皮、山栀、地榆、桑叶。 6。紫癜 《北京中医》(1953，5:13):某女，23岁。素无其他疾患，惟月经有时不 调。1950年秋即觉心动悸，胃纳不佳，关节酸痛，精神疲倦，下肢皮肤时常出血，有 紫斑点，乃住院，以西药治疗4个月病况无甚转变。现面色苍白，委靡倦怠，月经不 调，食欲不佳，声低微，心动悸，四肢无力，睡眠不佳、关节酸痛，下肢有紫斑点如环 状，大小不一，躯干及上肢较少。乃处以归脾汤作煎剂，每日一服，诸症减轻，继续进 剂至3星期，诸症若失，已照常工作。 7(项疽 《得心集医案》:黄荣青，项外结喉之间，忽生硬疽。延医调治，与疏风 化痰之剂，疽形渐长，按之坚而不痛，不寒不热，不痒不疼。由于思虑郁结，营卫留 滞，以致气结不行，当进益气和营之药，不治而治也。连服归脾数十余剂，其核疽白化 而消。 8(崩漏 《清代名医医案精华》:产后百脉空虚，气血俱伤，冲任不振，半丹血来 甚涌，所谓冲伤血崩是也。寒热，乳房作胀，五心烦热，诸虚迭见，日以益甚，脉来弦 数无神，先从太阴阳明主治，冀其胃开进食，诸虚可复，归脾汤去木香，加枸杞子。 9(带下 《山东中医学院学报》(1977，4:60):马某，女，33岁。近一年来白带多， 蹲下时白带滴流而下，质清稀，无臭味。就诊时面色无华，全身无力，背寒肢麻，舌质 淡，苔薄白，脉细弱。诊断为脾气虚弱，寒湿带下，方用归脾汤治疗，3剂后，白带即 止。 按语:案1、3为心脾气血两虚，心失所养而见心悸、失眠、怔忡，用本方益气补 、6、8之血证均由脾虚血失统摄而致，亦以本方为主，或兼内 血，养心安神而效。案5 热而加清热凉血之品，或虑动血而去木香，皆获良效。案2心痛缘于气血虚损，心失所 养，故以归脾汤化裁，其一加石菖蒲以开通心窍，其二重用人参再加肉桂大补气血之 虚，药证相合，收效甚捷。案4因气血两虚，筋脉失养而致肢体痿软不用;案7因气血 不足，营卫涩滞，气结不行而成项疽;案9由脾气虚弱，湿浊下注而发为带下，虽然见 症不一，但均属气血两虚之证，故以归脾汤补益气血，健脾助运，扶正培本而取效。 [临床报道] 1(消化性溃疡 用本方重用木香，治疗消化性溃疡10例，3例1天痛止;6例均 在3天内痛止;1例10天痛减。一般服药2—3天精神开始好转，面色逐渐红润，脉渐 有力，血便渐止。观察2年以上均未见复发。 ( 2(神经衰弱 用归脾丸治疗神经衰弱100例。结果:显效工9例，改善72例，无效 9例。临床实践表明，归脾丸对病程短、病情轻者疗效好。对各种抑郁、倦怠、催眠状 态及工作能力低下的病例疗效好;对机体处于兴奋状态，如好急躁、易怒的病例，则效 果不满意。用药时间一般需2—4月，用药总量1000—2000g，但对病程短、病情轻者， 剂量可酌减。 3(原发性血小板减少性紫癜 以本方为主治疗慢性原发性血小板减少性紫癜35 例，其中病程1—3年者29例，4—6年者6例。结果:完全缓解(血小板计数大于10 万,M3，出血已止，临床症状消失)15例;基本缓解(血小板计数8—10万,mm3， 出血已止，临床症状基本消失)10例;进步(血小板计数比原来上升2万以上，出血部 分停止，临床症状部分消失)9例;无效(血小板计数未增高，出血未止，临床症状未 消失)1例;总有效率97(2,。 4(血吸虫病兼心脏杂音 对于血吸虫病兼有心脏杂音者，以西药锑剂为主，同时 以归脾丸辅助治疗。结果84例中，一级杂音55例，用药后杂音消失20例，不变者35 例;二级杂音24例，用药后杂音消失1例，改善8例，不变15例;三级杂音5例，用 药后改善3例，不变2例。当心脏杂音改善或消失后，可进行锑剂治疗血吸虫病L43。 5(更年期综合征 应用本方去龙眼肉，加白芍lOg，煅龙牡各15g为基本方，治疗 更年期综合征18例，面赤者加地骨皮或粉丹皮lOg;情绪不稳，易激动者加浮小麦 30g;水肿者加茯苓皮6g。结果治愈13例，好转5例L5j。 6(崩漏 用本方加减治疗中年崩漏46例，结果:痊愈(流血停止，1年内未复发) 流血停止，半年内未复发)6例;好转(流血减少，或短期停止，不久又 31例;显效( 复发)5例;无效4例;总有效率为91(3,。本组病例最少服药5剂，最多35剂，大 多为10--20剂L6，。另治疗崩漏20例，其中u例属脾虚型，用本方治疗皆获痊愈。一 般服药3—9剂出血全部停止，兼症逐步消失。有1例出血已3个月之久，用本方3剂 后症状减轻，出血减少，服至12剂获愈l”。 7(视疲劳 用归脾汤并结合全身及眼部的不同证候加减，治疗视疲劳39例。疗效 评定:持续用视力半小时以上，无视疲劳出现，停药后观察半年以上无复发者为治 愈;持续用视力半小时以上，出现较前减轻的视疲劳者为显效;视疲劳不同程度减轻者 为有效。结果治愈17例，显效10例，有效5例，无效7例，服药9—53剂。多数20 剂左右(8)。 8(脑外伤后综合征 用本方加减治脑外伤后遗综合征88例，均为脑震荡、脑挫伤 等闭合性颅脑损伤，治疗后仍有头痛、头晕、昏胀、健忘、失眠、耳鸣、注意力不集 中、疲乏无力、食欲不振、苔白脉细等症状者。以本方治疗后，痊愈41例(45。5,)， 显效30例(34,)，好转17例(20(5,)。多数病例服药在30剂以下L9)。 用本方治疗慢性苯中毒27例，气虚发热，月经不调者重用黄芪 9(慢性苯中毒 30g;月经淋漓者加阿胶、女贞子、旱莲草;舌有瘀点加丹参、泽兰。结果痊愈6例， 好转21例[10j。 [实验研究] 1(对小鼠记忆行为的影响 用跳台、避暗和水迷宫法观察归脾汤对小鼠记忆行为 的影响。结果发现本方有明显增强小鼠记忆力获得的作用;能显著对抗东莨菪碱所致的 记忆障碍作用;有非常显著的抑制胆碱酯酶活性的作用;对小鼠肝、脑过氧化脂质生成 有显著抑制作用;对小鼠脑内脂褐质生成有显著抑制作用;对小鼠血浆中SOD活性呈 剂量依赖性激活作用;随归脾汤剂量增加，CAT活性呈一定增强趋势luj。 2(抗过氧化作用 通过本方对小鼠脑、肝脏脂质过氧化的抑制作用、对小鼠大脑 削旨褐素含量的影响、对小鼠血浆SOD活性的影响及对小鼠红细胞内过氧化氢酶 (CA7)活性的影响等实验研究，提示归脾汤能抑制小鼠脑、肝中过氧化脂质的生成， 对脑内褐脂素生成也有显著抑制作用，并揭示了本方降低自由基诱发过氧化反应的重要 机制之一可能提高机体SOD和CA7活性有关c12]。 3(抗休克作用 用归脾丸煎液10g,kg灌胃给药，有显著抗小白鼠烫伤休克作用; 归脾丸煎液5g,kg静脉注射，对家兔烫伤休克期的血压、肠管、呼吸、血糖均有一定的 良好影响(、3J。 本方为益气养血，健脾宁心的常用方，研究结果表明，归脾汤可明显增强实验动物 的记忆功能，抑制过氧化脂质的生成，还有良好的抗休克作用。但对于养心安神与益气 摄血方面的报道却较少，因而今后可围绕本方的主要功用开展研究，进一步揭示其作用 机制，为临床处方用药提供依据。 [附方] 妙香散(《太平惠民和剂局方》卷5绍兴续添方) 麝香别研一钱(3g) 木 香煨二两半(75g) 山药姜汁炙 茯神去皮、木 茯苓去皮，不焙 黄芪 远志去心，炒各一两 (各30g) 人参 桔梗 甘草炙各半两(各15g) 辰砂别研三钱(9g) 上为细末，每服二 钱(6g)，温酒调服，不拘时候。功用:益气补虚，宁心安神。主治:男子妇人心气不 足，惊悸恐怖，悲忧惨戚，虚烦少睡，喜怒不常，夜多盗汗，饮食无味，头目昏眩等。 本方为心脾气虚，心神烦乱之证而设，故以益气健脾，补心安神立法。方中人参、 黄芪、山药、茯苓补益心脾之气，茯神、远志、辰砂安神定志，桔梗载药上浮以补心气 之虚，木香理气醒脾使补而不滞，麝香开窍醒脑而助宁神之效。诸药合用，共收补益心 脾，宁心安神之效。 ( 本方与归脾汤均有人参、黄芪、茯神、远志、甘草、木香，有益气补脾，宁心安神 之功。但归脾汤尚有白术、当归、酸枣仁、龙眼肉，故又有补血养心之功，乃气血同 补，养心安神之剂，用于心脾气血两虚之证;本方尚有茯苓、山药、桔梗、辰砂、麝 香，故又兼镇心宁神之功，为专于补气，兼可安神之方，宜于心脾气虚，心气涣散，神 烦意乱之证。 炙甘草汤 (《伤寒论》) [异名] 复脉汤(《伤寒论》)、甘草汤(《普济方》卷27)。 [组成] 甘草四两炙(12g) 生姜三两切(9) 人参二两(6g) 生地黄一斤(50g) 桂枝三两去皮(9g) 阿胶二两(6g) 麦门冬半升去心(10g) 麻仁半升(10g) 大枣三十 枚擘(10枚) [用法] 上以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，纳胶烊消尽，温服一 升，一日三次(现代用法:水煎服，阿胶烊化，冲服)。 [功用] 益气养血，通阳复脉。 [主治] 1(脉结代，心动悸。虚羸少气，舌光少苔，或质干而瘦小者。 2(虚劳肺痿。咳嗽，涎唾多，形瘦短气，虚烦不眠，自汗盗汗，咽干舌燥，大便 干结，脉虚数。 [病机分析] 心主血脉。心气旺盛，阴血充沛，则心搏有力，节律规整，脉象亦平 和有力。若心气虚弱，无力鼓动血脉，脉气不相接续，则脉来或结或代，至数不齐;阴 血不足，血脉无以充盈，心失其养，则心悸不宁;气血两虚，形体失于温养，则虚羸少 气;舌为心之苗，心之气血虚少而无以奉养，故舌光少苔或质干瘦小。本方所治之虚劳 肺痿，乃久咳伤肺，气阴耗损而成。肺气虚弱，气逆于上，故咳嗽气短;津液失布，故 多唾涎沫;肺气不足，卫气亦弱，腠理不密，故自汗不已;阴血不足，形体失充，神 明、清窍、形体皆失其养，故虚烦不眠，咽干舌燥，形体消瘦，大便干结;阴虚热扰， 迫津外泄，故寐则汗出;脉来虚数，亦为气阴不足之象。综上所述，本证临床表现虽较 复杂，但以阳气及阴血不足为基本病机变化。 [配伍意义] 本方原为治疗心之气血两虚的脉结代，心动悸而设，故以益心气、补 心血，养心阴，通心阳立法。方中重用炙甘草，以其擅补心气，可“安魂定魄”(《日华 子本草》卷5)，并长于补中益脾，化生气血，滋后天之本以裕气血生化之源，本品甘 平柔润，补而不峻，缓以定悸，故为君药。臣以生地黄甘凉滋润，养阴补血，方中重用 达一斤之多，意在与炙甘草相伍益气养血以复脉之本。人参、大枣补益心脾，合炙甘草 则养心复脉，补脾化血之功益著;阿胶、麦冬、胡麻仁甘润养血，配生地黄则滋心阴， 养心血，充血脉之力尤彰;桂枝、生姜辛温走散，温心阳，通血脉，使气血流畅以助脉 气接续，同为佐药。原方煎煮时加入清酒，以酒性辛热，可行药势，助诸药温通血脉之 力。数药相伍，使阴血足而血脉充，阳气复而心脉通，气血充沛，血脉畅通，则悸可 定，脉可复。由于炙甘草、人参亦可补肺气，润肺止咳;阿胶、麦冬又善养肺阴，治肺 燥;生地、胡麻仁长于滋补肾水，与胶、地相合而有“金水相生”之功，故本方又可用 于治疗虚劳肺痿而证属肺之气阴两虚者。 本方配伍特点有三:一是气血阴阳并补，尤以益气养血之力为著;二是心脾肺肾四 脏同调，尤以补益心肺之功为大;三是补血之中寓有通脉之力，使气足血充畅行于脉， 则脉气接续，诸症自痊。 方中炙甘草的剂量重达四两，远远超出常规剂量，意在益气补心，缓急定悸，为引 起医家重视，强调其非同于一般方剂的调和之功，故以“炙甘草汤”名方。服用本方后 有使悸定而脉复之效，故又名“复脉汤”。 [类方比较] 本方与归脾汤均可补益心之气血，以治气血不足，心神失养之心悸。 但本方补益气血之功较著，且配伍了桂枝、生姜、酒等辛温通阳之品，故不仅能够益气 养血，并可通阳复脉，故适宜于气血两虚，脉气不相接续之心动悸，脉结代，亦可加减 用于肺气阴两虚的久咳痰少证;而归脾汤中参、芪与白术相伍，补脾益气之力较强，又 配以大队养心安神药物，既可补心安神，又能益气摄血，故适宜于心脾气血两虚，神失 所养的心悸、失眠、健忘证，以及脾气虚弱，血失统摄之出血证。 本方与生脉散均有补肺气养肺阴之功，可治疗肺之气阴两虚久咳不已。但本方益气 养阴作用较强，敛肺止咳之力不足，重在治本，且偏于温补，阴虚肺燥较著或兼内热者 不宜;而生脉散益气养阴之力虽不及本方，因配伍了收敛的五味子，标本兼顾，故止咳 之功胜于炙甘草汤，且偏于清补。临证之时可斟酌选用。 [临床运用] 1(证治要点 本方为阴阳气血并补之剂。临床以脉结代，心动悸，虚羸少气，舌 光少苔为证治要点。 2(加减法 阴血虚甚，舌光而萎者，宜以熟地易生地，加强滋补阴血之力;心悸 怔忡较甚者，加酸枣仁、柏子仁等以增养心安神定悸之效，或加龙齿、磁石以助重镇安 神之功;虚劳肺痿阴伤肺燥较著者，宜酌减桂枝、生姜、酒之剂量或不用，以防温药耗 阴劫液之弊。 3(本方现代常用于治疗功能性心律不齐、期外收缩、冠心病、风湿性心脏病、病 毒性心肌炎、甲状腺功能亢进等有心悸、气短、脉结代之症且辨证属阴血不足，心气虚 弱者，以及气阴两伤之虚劳干咳等。 [使用注意] 本方用药偏温，阴虚内热者慎用。 [源流发展] 炙甘草汤由东汉著名医家张仲景所制，用治“伤寒脉结代，心动悸”， 故又名“复脉汤”。唐(孙思邈通过临床实践观察，对本方主治证候病机及临床表现又作 了进一步阐述，明确指出本证由虚而致，临床表现为“虚劳不足，汗出而闷，脉结心 悸，行动如常”(《千金翼方》卷15)。王焘根据本方组成药物可补益肺之气阴，提出扩 大其治疗范围，用于“肺痿涎唾多，心中温温液液者”(《外台秘要》卷10)，王氏此说 尽管后世附合者甚众，但付诸实践者并不多见，本方主要还是因其补虚复脉擅治脉结 代、心动悸之证而名世及沿用至今。炙甘草汤为仲景补益虚损之名方，也是方剂学史上 较早的补益方剂，对后世补益方剂的组方配伍产生了较为深远的影响，因而《医学入 门》云“一切滋补之剂，皆自此方而变化之者” (录自丹波元坚《金匮玉函要略述义》 卷上)，故本方又堪称补法之滥觞。清(吴瑭结合温病病机特点和治疗的需要，减去方中 桂、姜、参、枣之温，加入酸寒之白芍滋阴敛液，使气阴(血)并补之剂一变而成为滋 阴专方一一加减复脉汤，用于“温热病后期，邪热久羁，阴液亏虚”，又以此为基础稍 事加味，创制了“一甲复脉汤”、“二甲复脉汤”、“三甲复脉汤”、“大定风珠”等一系列 滋阴生津，柔肝熄风的名方。鉴于本方对于后世滋阴生津法运用的影响，故而又有“滋 阴祖方”(《医寄伏阴论》)之誉。 [疑难阐释] 1(关于本方君药的认识 对于本方君药的认识，历来有两种不同的观点。一是以 柯琴为代表的认为以生地黄为君，如柯氏云:“此以心虚脉代结，用生地为君，麦冬为 臣，峻补真阴，开后学滋阴之路”(录自《古今名医方论》卷1)，普通高等教育中医药 类规划教材《方剂学》(即六版教材)亦持此说。二是以钱潢为代表的认为以炙甘草为 君，如钱氏云:“此方以炙甘草为君，故名炙甘草汤”(《伤寒溯源集》卷2)，从其说者 有王子接、丹波元坚、吕震等，以及二、四版教材、高等中医院校教学参考丛书《方剂 学》(五版教材之教参)、中医基础系列教材《方剂学》(上海科学技术出版社)等。上述 主张以生地黄为君者，主要以其在方中用量独重为依据;主张以炙甘草为君者，则主要 是因其在方中超乎寻常的剂量以及用炙甘草名方之故。由于本方所治气血之虚何者为主 原书并无明确论述，难以根据“针对主证起主要治疗作用者为君”的方剂组成原则进行 判断;加之仲景方中以君药命名者固多，但亦有十枣汤等之例外，而且用量独重却非君 药者亦不乏其例，故若仅据用量或是否作为方名来判断君药又难免失之片面。由是论 之，本方君药似乎颇难确定。但若再细绎仲景诸方，方名中所示之药不论是否为君药， 均有着独特的重要作用;而且仲圣素以制方配伍严谨而著称，剂量变化锱铢之间亦反复 揆度，本方炙甘草用量重达四两之多，在仲景诸方中无出其右，足见其非同一般的调和 补益，而是针对“脉结代，心动悸”而采取的特殊法度;此外从“君药是方剂组成中不 可缺少的药物”来看，本方中生地黄补益阴血之功固然力大效宏，但与炙甘草相比，必 不可少的药物显然应当首推后者。综合以上因素，仲景对本方中炙甘草的重视和该药的 不可替代性，皆提示了炙甘草的重要地位，故以之为君药似较合仲景本意。对此，当代 名医岳美中曾有精辟的论述:“仲景炙甘草汤以炙甘草为名，显然是以甘草为君。乃后世 各注家都不深究仲景制方之旨，意退甘草于附庸地位，即明如柯韵伯，精如尤在泾，也 只认甘草留中不使速下，或囫囵言之，漫不经意。不知甘草具‘通经脉、利血气’之功 能，载在陶弘景《名医别录》，而各注家只依从甘草和中之说法，抛弃古说不讲„„生 地黄，《神农本草经》主‘伤中，逐血痹’; 《名医别录》主‘通血脉，利气力，。则大 枣、地黄为辅助甘草‘通经脉，利血气，之辅药无疑”(《岳美中医案集》)。岳氏考虑到 《伤寒论》的成书年代，据《神农本草经》、《名医别录》等“古说”分析方中地黄与炙 甘草等药的作用，自出机杼，不落窠臼，耐人寻味。由于生地黄在本方中毕竟为补血 (阴)群药之主，故有人提出应与炙甘草共为君药，以体现气血双补之法，此说亦有一 定道理。但若以地黄为君，而炙甘草从之，则似乎与仲景立方本意相悖，至于临证之时 随气血虚损之主次而酌定君药又当别论。 2(关于本方隶属归类的认识 上述对于本方君药认识的分歧，又进一步导致了该 方在各版教材“补益剂”中所属类别的差异。如本方在二、五版教材中被列入“补血” 剂，在四版和系列教材中被列为“气血双补”剂，在六版教材中则被列为“补阴”剂。 上已述及，本方既非以地黄为君，故列于“补阴”或“补血”之剂均有不妥;但方中重 用地黄滋阴养血，加之有麦冬、麻仁、阿胶等补血之品相协，若列于“补气”剂中又难 以体现其补血之功;而方中君以炙甘草补气，臣以生地黄养血，二药重用，再有诸药辅 之，共奏气血双补之功，故尔将其列入“气血双补”剂中较为适宜。 [方论选录] 工(喻昌:“炙甘草汤，仲景伤寒门内治邪少虚多、脉结代之圣方也。一名复脉汤。 《千金翼》用之以治虚劳，即名为《千金翼》炙甘草汤。《外台》用之以治肺痿，即名为 《外台》炙甘草汤„„究竟本方所治，亦何止于二病哉!昌每用仲景诸方，即为生心之 化裁，亦若是而已矣。《外台》所取在于益肺气之虚，润肺金之燥，无出是方。至于桂 枝辛热，似有不宜，而不知桂枝能通荣卫，致津液。荣卫通，津液致，则肺气转输，浊 沫以渐而下，尤为要药，所以云治心中温温液液者。”(《医门法律》卷6) 2(张璐:“细绎其方，不出乎滋养真阴，回枯润燥兼和营散邪之剂。必缘其人胃气 素虚，所以汗下不解。胃气转伤，真阴枯竭，遂致心悸脉代，与水停心悸之脉，似是而 非。水则紧而虚则代，加之以结，则知正气虽亏，尚有阳邪伏结，凌烁真阴，阴阳相 搏，是以动悸不宁耳。邪留不解，阴已大亏，计惟润燥养阴，和营散邪，乃为合法。方 中人参、甘草，补益胃气;桂枝、姜、枣，调和营卫;麦冬、生地、阿胶、麻仁，润经 益血，复脉通心。尚恐药力不及，更须清酒以协助成功。盖津液枯槁之人，预防二便秘 涩之虞，其麦冬、生地，专滋膀胱之化源;麻仁、阿胶，专主大肠之枯约，免致阴虚泉 竭，火燥血枯。此仲景救阴退阳之特识也。”(《伤寒缵论》) 3。徐彬:“此虚劳中润燥复脉之神方也。谓虚劳不足者，使阴阳不至睽隔，荣卫稍 能顺序，则元气或可渐复。若汗出，由荣强卫弱，乃不因汗而爽，反得闷，是阴不与阳 和也。脉者，所谓壅遏荣气，令无所避，是为脉，言其行之健也。今脉结，是荣气不 行，悸则心亏，而心失所养，荣气既滞，而更外汗，岂不立槁乎?故虽内外之脏腑未 绝，而行动如常，断云不出百日，知其阴亡而阳自绝也。若危急，则心先绝，故十一日 死。谓心悬绝，该九日死。再加火之生数，而水无可继，无不死也。故以桂、甘行其身 之阳，姜、枣宣其内之阳，而类聚参、胶、麦、生地润养之物，以滋五脏之燥，使阳得 复行于荣中，则脉自复。名曰炙甘草汤者，工为万物之母，故既以生地主心，麦冬主 肺，阿胶主肝肾，麻仁主肝，人参主元气，而复以炙甘草为和中之总司，后人只喜用 胶、麦等，而畏姜、桂，岂知阴凝燥气，非阳不能化耶!”(《金匮要略论注》卷2) 4(柯琴:“仲景于脉弱者，用芍药以滋阴，桂枝以通血，甚则加人参以生脉;未有 地黄、麦冬者，岂以伤寒之法，义重扶阳乎?抑阴无骤补之法与?此以心虚脉代结，用 生地为君，麦冬为臣，峻补真阴，开后学滋阴之路。地黄、麦冬味虽甘而气大寒，非发 陈蕃秀之品，必得人参、桂枝以通脉，生姜、大枣以和营，阿胶补血，酸枣安神，甘草 之缓不使速下，清酒之猛捷于上行，内外调和，悸可宁而脉可复矣。酒七升，水八升， 只取三升者，久煎之则气不峻，此虚家用酒之法，且知地黄、麦冬得酒良。”(录自《古 今名医方论》卷1) ( 5(程知:“此又为议补者立变法也。曰伤寒，则有邪气未解也。心主血，曰脉结代， 心动悸，则是血虚而真气不相续也。故峻补其阴以生血，更通其阳以散寒，无阳则无以 绾摄微阴，故方中用桂枝汤去芍药，更渍以清酒，所以挽真气于将绝之候，而避中寒于 脉弱之时也。观小建中汤，而后知伤寒有补阳之方;观炙甘草汤，而后知伤寒有补阴之 法也。”(录自《医宗金鉴(订正伤寒论注》卷2) 6。钱潢:“此方以炙甘草为君，故名炙甘草汤。又能使断脉复续，故又名复脉汤。 甘草生能泻心下之痞，熟能补中气之虚，故以为君。生姜以宣通其郁滞，桂枝以畅达其 卫阳，人大枣而为去芍药之桂枝汤，可解邪气之留结。麦冬生津润燥，麻仁油滑润泽， 生地黄养血滋阴，通血脉而益肾气。阿胶补血走阴，乃济水之伏流所成，济为十二经水 中之阴水，犹人身之血脉也，故用之以导血脉。所以寇氏《本草》云，麦冬、地黄、阿 胶、麻仁，同为润经益血复脉通心之剂也;人参补元气之虚，同麦冬又为生脉散之半; 更以清酒为使，令其宣通百脉，流行血气，则经络自然流贯矣。”(《伤寒溯源集》卷2) 7(魏念庭:“仲景用炙甘草汤，盖不问其表里，而问其阴阳，不治其气血，而理其 神志，然究何尝外于补阳益阴、生卫养营之为治乎?甘草、生姜、桂枝、参、枣，补阳 生卫，助其气也;麦冬、麻仁、生地、阿胶，益阴养营，滋其血也。气旺精足，而神有 昭昭朗朗者乎!缘此证不见气血之为病，而实为病甚大，仲景用阴阳两补之法，较后人 所制八珍、十全等汤纯美多矣。”(《金匮要略方论本义》卷3) ( 8(尤怡:“脉结代者，邪气阻滞而营卫涩少也;心动悸者，神气不振而都城震惊也。 是虽有邪气，而攻取之法无所施矣。故宜人参、姜、桂以益卫气;胶、麦、麻、地、 甘、枣以益营气。营卫既充，脉复神完，而后从而取之，则无有不服者矣。此又扩建中 之制，为阴阳并调之法如此。”(《伤寒贯珠集》卷1) 9(王子接:“炙甘草汤，仲景治心悸，王焘治肺痿，孙思邈治虚劳，三者皆是津涸 燥淫之证。 《至真要大论》云:燥淫于内，金气不足，治以甘辛也。第药味不从心肺， 而主乎肝脾者，是阳从脾以致津，阴从肝以致液，各从心肺之母以补之也。人参、麻仁 之甘以润脾津，生地、阿胶之咸苦以滋肝液，重用地、冬浊味，恐其不能上升，故君以 炙甘草之气厚，桂枝之轻扬，载引地、冬上承肺燥，佐以清酒芳香人血，引领地、冬归 心复脉，仍使以姜、枣和营卫，则津液悉上供与心肺矣。喻嘉言曰:此仲景伤寒门中之 圣方也。仲景方每多通利，于此处特开门户，重用生地，再借用麦冬手经药者，麦冬与 地黄、人参气味相合，而脾胃与心经亦受气相交。脉络之病，取重心经，故又名复脉。” (《绛雪园古方选注》卷上) 10(陈蔚:“病久正气大亏，无阳以宣其气，更无阴以养其心，此脉结代，心动悸所 由来也。方中人参、地黄、阿胶、麦冬、大枣、麻仁，皆柔润之品以养阴;必得桂枝、 生姜之辛以行阳气，而结代之脉乃复;尤重在炙甘草一味，主持胃气，以资脉之本源; 佐以清酒，使其捷行于脉道也。其煮法用酒七升，水八升，只取三升者，以煎良久，方 得炉底变化之功，步步是法。要之，师第言结代者，用此方以复之，非谓脉滑脱者以此