跟腱损伤的治疗进展【文库论文】

跟腱损伤的治疗进展【文库论文】 跟腱损伤的治疗进展 ====================================================================== 作者:朱金强 滕学仁 朱金强 【关键词】 跟腱损伤 治疗进展 跟腱损伤是临床上一种较常见的运动创伤，在最常见的肌腱断裂中居第三位。据文献统计，跟腱损伤的发病率为0.18‰，而且在逐渐上升,1,。有关跟腱 特别是踏跳的瞬间, 断裂的报道从20世纪50年代以后逐渐增多。在运动过程中, 跟腱易发生断裂, 多见于竞技项目的运动员。跟腱损伤后病人需要较长时间的休息，不能参加体育运动，并且带来经济损失和健康并发症。因此，跟腱损伤 的治疗和康复尤为重要。 1 跟腱生物力学 跟腱是“肌腱骨系统”的典型结构,是人体执行后蹬、起跳等动作的重要受力器官。跟腱主要由腱纤维组成,每个腱纤维束含有许多小束群,每一个束都有无数特别致密的胶原纤维平行或交织成腱束，所以跟腱具有强大的抗牵引能力。跟腱能够缓冲和吸收肌肉到骨骼的力量，并减少肌肉的损伤。跟腱有良好的韧性和力量以完成其力学功能。跟腱的力量取决于它的胶原纤维的数量和类型，1 cm2的区域能够承4.9,9.8 MN的应力。当需要爆发性的力量时，比如在跳跃和举重时，跟腱就需要承受更高的应力，当跑步时，跟腱需要承受的应力约9 kN,大约是自体体质量的12.5倍。 2 跟腱损伤病因和基础 跟腱长约15 cm,由上而下逐渐变窄增厚，以跟骨结节上2,6 cm处最窄，LAGERGREN及LINDHOLM于1959年根据血管造影术研究发现，跟腱断裂与跟腱止点以上2,6 cm的血供减少有关。跟腱的主要血供来自腱周系膜，以及肌肉跟腱结合部和跟骨肌腱结合部,2,。随着年龄的增长，跟腱的血供减少，胶原的硬度增加而黏弹性丧失，这种跟腱的潜在的退行性变是许多跟腱断裂的病理基础。此外，氟奎诺酮类、类固醇药物会影响肌腱的细胞代谢，减少细胞增殖和胶原、基质合成，诱导炎性递质β调节的释放，导致跟腱炎和自发性跟腱断裂,3,。 3 闭合性跟腱断裂诊断 伤后跟后局部疼痛并不能活动,逐渐出现肿胀、瘀血，触之局部有空虚感。 THOMPSON介绍的诊断方法较为可靠,即让伤者俯卧位,双足伸出检查末端,检查者用手挤压患侧腓肠肌,若出现跖屈运动,表明跟腱有连续性;若无跖屈运动,则应诊断为跟腱断裂。不能单足提跟也是诊断跟腱断裂的重要依据。还有一种情况,跟腱发生退行性变,血运差,质地脆弱,往往发生“自发性断裂”。B超图像可表现为正常腱结构连续性中断或不连续影像,出现低或无回声区,腱组织肿胀增粗。 4 跟腱损伤治疗策略 有关跟腱损伤的治疗，没有统一标准的策略,,。有很多方法，可是没有任何一种可以证明有明确的优点。现在主要有两种学派思想,4,5,。一种学派认为跟腱有自愈性,主张非手术治疗，采用夹板及石膏固定，跖屈位固定踝关节8,10周，然后逐渐活动踝关节和负重。他们认为再断裂率并不明显升高，而且避免了外科手术及其可能的并发症。虽然避免了手术,但也存在缺点,一是存在部分不愈合,二是发生愈合后再断裂,再就是愈合后提跟无力。另一学派认为手术有较好的效果，可以应用开放手术或微创手术经皮缝合,7,，恢复跟腱的连续性和张力，以便允许能够早期的负重和一定范围内的踝关节活动。手术的并发症主要有手术切口的愈合不良和延迟愈合，贴皮瘢痕，下肢血栓形成，腓肠神经麻痹。NISTOR,8,报道了手术的重要并发症的发生率:深部感染1%，瘘口形成3%，皮肤和肌腱坏死2%，再断裂率2%，以及其他的微小并发症。两种治疗都有各自的优缺点。但是手术组有较低的跟腱再断裂率，其中手术治疗的再断裂率为1,,3,，而非手术治疗的再断裂率为12,,18,。MOLLER等,9,报道，手术和早期功能康复是安全和可靠的。如果并发症能够避免，手术与非手术治疗的远期效果没有明显差异。但是非手术治疗有很高的再断裂率(20.8,)。手术能够早期恢复跟腱的连续性和提供一定的张力强度，为早期的功能康复创造了条件。陈旧跟腱断裂的病理改变所累及的不仅是跟腱本身,还累及其附近的肌肉组织。避免误诊、减少陈旧跟腱断裂的发生,不仅可以避免肌肉组织变性坏死等不必要的并发症,而且可以促进术后病人早日康复并提高对跟腱断裂手术疗效。因而,现在对于跟腱损伤的处理倾向于手术治疗和早期的功能康复锻炼，非手术治疗仅适用于年老体弱及有手术禁忌者。 5 跟腱的愈合与康复 肌腱是乏细胞和乏血管的组织，代谢慢，愈合也较慢，而且通常是瘢痕愈合。损伤的肌腱可能不能恢复到健康和正常的肌腱功能水平。为了弥补这种低效率的愈合过程，很多研究者试验了各种治疗策略,3,，包括非甾体类抗炎药，细胞和生长因子的组织工程研究，基因治疗，代谢研究，负荷机制，以及许多理疗如超声、体外微波治疗和电刺激等。但是对于各种治疗方法，到底有多大的效果，目前仍然不清楚。许多理疗方法用于跟腱的康复，但是这些只是临床上的常规应用，缺乏临床的对照研究比较。有研究证实，应用体外微波治疗兔的跟腱，14 kV的微波脉冲，能够增高跟腱的神经血管化和胶原相关性标志物比如NO合酶和VEGF水平，体外的微波能够提高大鼠跟腱炎的愈合率。跟腱愈合率的提高可能和提高了生长因子的水平有关，比如在早期时的转化生长因子β1(β1)和持续升高的，β能够导致瘢痕形成和纤维化,10,。17 Hz的脉冲磁场能够提高跟腱炎老鼠的?型胶原纤维的生长和减少黏附瘢痕的形成[11]。跟腱是富含胶原纤维的组织，断裂后很容易瘢痕愈合，瘢痕的黏弹性和韧性、抗拉力性等都不及正常的胶原，所以避免跟腱的瘢痕形成便成了关注的焦点之一。 跟腱愈合的机制目前不是完全清楚，在体跟腱很难研究其愈合的生物学过程，现在主要是通过动物实验研究的。它与人类的愈合机制是否有相似性还不得而知。肌腱愈合主要经历3个重叠阶段。第一阶段是炎症期(损伤后2周内)，损伤区域炎性细胞浸润，包括红细胞、中性粒细胞、巨噬细胞，血管通透性增加，血管新生，主要刺激?型胶原细胞增生并向伤口迁移。第二阶段是 增殖期(2,6周)，在这个阶段?型胶原细胞增生并达到高峰。第三阶段是塑形重建期，是巩固和胶原成熟阶段。肌腱细胞和胶原纤维顺着应力方向塑形和重建，在这个阶段重要的是?型胶原纤维合成。在这个阶段，很多的炎性递质和细胞因子都参与其中。比如MMPs，是重要的细胞外基质重塑调节递质，其含量随着跟腱的愈合过程而发生变化。同样，P物质、CGRP、β2、等也起重要的作用。这个阶段的修复可能持续数个月或是几年之久,4,。 跟腱的生理作用是提供提跟力量和维持正常的步态。在正常步态行走时，跟腱的平均受力是550 N，峰值可能达到1 300 N，固定踝关节中立位时为370 N，足跟抬高0.5英寸时为280 N,足跟抬高1英寸时为190 N,12,。跟腱的愈合与重建，及在正常的生理状态下，都有应力刺激。训练能够诱导跟腱的生长，比如跑步运动员有比正常人更粗的跟腱。而在健康志愿者试验中发现，长期卧 ,。现代研究发现，早期的活动能够刺激跟腱的愈床会使跟腱的强度降低,13 合，促进跟腱的再血管化，提高黏弹性、韧性和力量，避免长期的固定造成的并发症，诸如关节僵硬，肌肉和软骨萎缩，深静脉血栓形成，肌腱皮肤黏附，皮肤坏死和支具滥用等。如果跟腱在愈合过程中有应力刺激，胶原纤维的数量和力量，腓肠肌的力量都会得到提高，无负荷的跟腱也会生长，但会失去黏弹性,14,。但是我们面临的问题是在跟腱愈合的不同阶段，我们所需要的运动负荷在什么时候和多大才能刺激跟腱的生长，刺激跟腱的血管化和纤维化。踝关节完全的坚强固定，跟腱没有应力负荷，会导致组织萎缩和瘢痕黏附，而过早的应力负荷可能会拉长愈合的组织和破坏修复。 跟腱断裂术后康复，一直是有争议的。传统的方案是术后石膏固定6周，然后去除石膏再逐步康复。通过多年的临床实践，这种康复策略有较好的临床疗效。但是由于长时间固定，有较多的并发症，比如肌肉的萎缩，软骨的萎缩。有研究证实，超过6周的石膏固定，会导致软骨的失应力后的损伤，并且是不可逆性的，无法完全修复，再就是很高的再断裂率，瘢痕愈合。现在很多人都在致力于术后早期功能康复和负重的问题。MAFFULLI等,15,通过前瞻性病例对照研究发现，早期的踝关节跖屈位负重对跟腱断裂的修复没有害处，试验和对照组跟腱愈合后的平均厚度和踝部等长力量没有统计学差异，这个结果和NICOLA MAFFULLI等,16,的研究结果类似。有关跟腱损伤术后的康复问题，一直有关于早期锻炼康复和传统固定方法的比较，虽然现在仍然缺乏大宗病例的前瞻性随机对照研究，以确定是否早期功能康复策略能够提高病人的满意率，而没有增加再断裂率。AMAR等,17,在跟腱断裂的术后康复策略的荟萃研究中，通过对多个医学数据库的检索，检索的时间范围是1966—2004年，结果显示，早期功能康复组比固定组有较好的病人满意率和较少的术后并发症，包括瘢痕黏附和暂时腓肠神经麻痹，两种治疗方法的术后再断裂率和深浅部位的感染率、腓肠肌萎缩等指标无统计学差异。 跟腱修复术后多长时间开始康复比较合适，文献研究的报道不一。有的是术后在跖屈位石膏的保护下即开始可耐受的负重，有的是术后的几天到数周。手术后不恰当的锻炼，可能造成跟腱的拉长或再断裂，因此，跟腱在行康复锻炼时的强度很重要。跟腱手术的方式有很多，跟腱断裂的类型也各不一致，尸体实验证实，跟腱手术缝合后的强度一般为45,250 N，文献报道最强的缝合 强度是“three bundle technique”,为453 N,18,。跟腱要有一定的强度， 才能承受活动时对跟腱造成的应力，既不能够拉长和使缝合的跟腱再断裂，又 能够有适当的应力刺激跟腱的胶原生长和按应力的方向排列和重塑，减少瘢痕 愈合和瘢痕黏附。踝关节的被动背伸时大部分力量被跟腱吸收，在背伸10?, 20?时，肌肉跟腱会延长大约6 mm,这个力量会传递到跟腱。腓肠肌跨越膝 踝两个关节，大约组成跟腱的30%左右，故膝关节的屈屈程度也会影响跟腱的 张力。在固定踝关节时，跟腱承受的应力取决于踝跖屈的角度，膝关节的屈伸 度和跖屈肌收缩活动的情况。足跟抬高2.5 cm可以明显地减少在行走时跖屈肌 群的收缩活动，可以明显地减少跟腱的受力,19,。在早期被动活动时，膝关 节伸直，踝关节背伸10?可能就会超过缝合强度。在早期的功能康复中，膝关 节在屈曲45?,50?时，踝关节背伸不超过中立时，训练较为安全。 有关跟腱损失的治疗和康复仍是一个热点和难点问题，很多的细节比如跟腱 愈合的机制，因子的表达，应力刺激的作用，如何预防瘢痕愈合等都是值得深 入研究的课题。 【参考文献】 [1]LEPPILAHTI J, ORAVA S. 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