神经内科入院大病历模板- 颅内感染

神经内科入院大病历模板- 颅内感染 医学吧 统 一 住 院 病 历 姓名 XXX 床号XXX 住院号XXX XXX 入 院 记 录 姓名:XXX 工作单位:无 性别:男性 住 址: 年龄:48岁 入院日期:2013年1月6日10时40分 职业:个体 病历采集日期:2013年1月6日10时45分 籍贯: 病历供诉者:患者本人 民族:汉族 病史可靠程度:可靠 婚姻:已婚 主诉:反复发热、头痛10余天，加重4天。 现病史:患者10多天前受凉后开始出现发热、头痛，伴畏寒、咽痛、全身不适，体温未测，发热时伴头痛，为后枕部刺痛，于高热时加剧，双眼发热，胀痛，无恶心、呕吐，发热缓解后头痛也缓解，感咽痛，无流涕，无咳嗽，咯痰，1月4日曾到五华区社区医院就诊，测体温38.0?，诊断为“上呼吸道感染”，予“头孢西 治疗2天后症状无缓解，为求进一步诊治遂到我科丁钠，炎琥宁”输液等治疗， 门诊就诊，门诊以“颅内感染可能”收住入院。患者自起病来精神差，睡眠尚可，饮食欠佳，二便正常。 既往史:否认高血压、糖尿病、心脏病史。否认结核、伤寒等传染病史;否认外伤、输血史;否认药物过敏史。预防接种史不详。2012年曾做“膀胱肿瘤手术”;2012年7月曾做“胃息肉摘除术”。 个人史:出生于XXX，一直生活在XXX，吸烟24年，每天30支左右，无酗酒史。无地方病地区居住情况，否认毒物接触史。 月经史:男性。 婚姻生育史:28岁结婚，有一个儿子，身体健康。 家族史:有三兄弟，一弟弟，均体健，父亲有高血压，母亲体健。否认家族遗传病史。 病史提供者: XX省统一病历 第 页 入院记录 医学吧 统 一 住 院 病 历 姓名 XXX 床号XXX 住院号XXX XXX 体 格 检 查 体温39.2?，脉搏 82bpm，呼吸21bpm，血压120/80 mmHg，体重70Kg。 一般情况:发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，自主体位，查体合作， 急性病容，步态正常。情痛苦。 皮肤粘膜:皮肤色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹，颈部皮肤刮痧后散在皮下 瘀斑，无蜘蛛痣， 无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性可。皮温升高， 无水肿，湿度正常。口腔粘膜可见溃疡面。 淋巴结:全身浅表淋巴结末扪及肿大。 头部五官:头颅五官正常，眼睑无下垂，结膜无充血，瞳孔(左3mm/右3mm)， 光反射灵敏，眼球居中，耳听力正常，外耳道无畸形，无异常分泌物， 乳突无压痛，鼻翼无煽动，鼻无阻塞，无出血，副鼻窦无压痛，口唇 稍绀，口腔粘膜无溃烂，牙龈无出血。咽充血，舌居中，声音无嘶哑。 颈部:颈软，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴性。气管 居中，甲状腺无肿大。 胸部:胸廓对称，无压痛，胸式呼吸存在，胸壁静脉无曲张，双侧乳房对称。 肺脏:视诊:呼吸动度一致，肋间隙正常。 触诊:语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊:呈清音，肺下界正常，肺下界移动度6cm。 听诊:双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音，语音传 导正常。 心脏:视诊:心前区无异常搏动。心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm， 搏动范围1cm，剑下末见心脏搏动。 触诊:心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm，无抬举感，无震颤， 无心包摩擦感。 叩诊:心浊音界正常。 听诊:心率82次/分，节律齐。各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音，无心包XX省统一病历 第 页 入院记录 医学吧 统 一 住 院 病 历 姓名 XXX 床号XXX 住院号XXX XXX 摩擦音。 周围血管征:无水冲脉，无毛细血管搏动征，无枪击音，无杜氏双重杂音。无 脉搏短绌，无交替脉。 腹部:视诊:腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在， 无手术疤痕，其他无。 触诊:腹软，无压痛，无反跳痛, 末扪及包块,肝脏剑下末触及，右肋下 末触及，无压痛，胆囊末触及，莫菲氏征阴性，脾脏末触及，双 肾末触及，季肋点无压痛，输尿管点无压痛。 叩诊:肝浊音界正常,肝上界在右锁骨中线5肋间，肝区无叩痛，肾区无 叩痛，无移动性浊音。 听诊:肠鸣音4次/分，无血管杂音。 肛门直肠外生殖器:无肛裂、外痔;外阴正常。 脊柱四肢: 脊柱无畸形，无侧弯，无压痛，无叩痛，活动度自如。无杵状指(趾) 无下肢静脉曲张，四肢关节无红肿。无水肿。 神经系统:详见专科情况。 专科情况:右利手，神清，语明，记忆力、定向力、判断力、理解力、计算力正常。双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，双侧瞳孔对光反射灵敏，双侧眼球各向运动可，无眼震。眼底检查:双眼底无渗出及出血，A:V=1:2，双侧视乳头无水肿、渗出。双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，悬雍垂居中，双侧软腭上抬可，双侧咽反射灵敏，饮水试验I级。双侧颜面、肢体针刺痛觉对称。四肢肌张力正常，四肢肌力5级，腱反射(-)，双侧上肢Hoffmann征(-)，双侧下肢Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征(-)。双侧指鼻试验、快速轮替试验、跟膝胫试验稳准。颈抵抗2横指，双侧Kernig征(+)，Brudzinski征(-)。 辅助检查结果:暂缺。 入院诊断:1.发热原因待查:颅内感染可能， XX省统一病历 第 页 入院记录 医学吧 统 一 住 院 病 历 姓名 XXX 床号XXX 住院号XXX XXX 2.急性上呼吸道感染; 上级医师: 病史记录者: 完成时间:2013年1月6日 12时50分 诊断:1、病毒性脑膜炎可能; 2.亚急性扁桃体炎; XXX 2013年1月10日 12时50分 出院诊断:1、病毒性脑膜炎可能; 2.亚急性扁桃体炎; XXX 0分 2013年1月14日08时5 XX省统一病历 第 页 入院记录