PCNL术后并发尿脓毒血症的相关因素及治疗分析2.do

PCNL术后并发尿脓毒血症的相关因素及治疗分析2.do PCNL术后并发尿脓毒血症的相关因素及防治分析 [1][1][1]葛卫军 杨华伟 谢晓 (湖南中医药大学第一附属医院泌尿外科，湖南 长沙,410007) 摘要 目的 探讨经皮肾镜碎石取石(PCNL)术后尿脓毒血症的原因及防治策略。方法 回顾性分析2005年,2013年间1260例行PCNL患者的临床资料，分析其结石大小、结石形状、术前感染情况、手术时间、术中灌注压力等相关因素对术后尿脓毒血症的影响。结果 1260例行PCNL患者，术后发生尿脓毒血症者为24例。其中结石直径>2cm组术后尿脓毒血症者发生率为2.6%，结石直径?2cm组为1.0%;鹿角形结石组为3.8%，非鹿角形结石为2.0%;手术时间>60min组术后尿脓毒血症者发生率为2.7%，手术时间?60min组为1.5%;术中灌注泵压力>120mmHg组发生率为2.9%，灌注泵压力?120mmHg组为1.2%。组间尿脓毒血症发生率比较差异均有统计学意义(P<0.05)。确诊为尿脓毒血症患者均经抗感染、扩容抗休克等治疗后治愈，体温、血常规正常，未遗留器官功能损害。结论 结石体积大、鹿角形肾结石、术前合并尿路感染、手术时间长、术中灌注泵压力高是导致PCNL术后尿脓毒血症的危险因子。早期足量有效抗 保护脏器功能、术后通畅引流是治疗PCNL术生素的应用、积极扩容抗休克、 后尿脓毒血症的关键。 关键词 经皮肾镜取石术 肾结石 尿脓毒血症 治疗 Urosepsis after percutaneous nephrolithotomy: risk factors ,prophylaxis and management GE WeiJun YANG Huawei XIE Xiao Department of urology,The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine ChangSha 410007 [Abstract] Objective To analyze the risk factors of urosepsis after percutaneous nephrolithotomy(PCNL) and to explore the prophylaxis policy and management. Methods The clinical data of 1260 cases who underwent PCNL from 2005 to 2013 were analyzed retrospectively. The risk factors such as stone size, stone shape,Hydronephrosis condition, operative time,and irragation pump pressure were analyzed. Result Of 1260 Patients ,24 developed urosepsis after PCNL.The post-operative urosepsis rate in patients with stone diameter>2cm(2.6%),deerhorn stone(3.8%),operative time>60min(2.7%),irrigation pump pressure>120mmHg(2.9%),was higher than the patients with stone diameter ?2cm(1.0%),non-deerhorn stone(2.0%),operative time ? 60min(1.5%),irrigation pump pressure? 120mmHg(1.2%),respectively.There were significant differences between each group.all 24 patients were cured successfully .conclusions The risk factors of urosepsis after PCNL arelarger stone size ,deerhorn stone,preoperative infection in urinary tract,longer operative time and higher irrigation pressure.The key of successful treatment is early use of antibiotics,anti-shock,and effective drainage. [key words] Percutaneous nephrolithotomy ; Renal calculus; urosepsis; therapy 经皮肾镜取石术因其微创、恢复快等优点，目前已成为上尿路结石的主要 治疗方式。但仍有出血、结石残留、术后感染等并发症的可能。其中术后早期发生的尿脓毒血症是其最严重的并发症之一。我院2005年10月,2013年10月间有1260例因上尿路结石行PCNL的患者，术后发生尿脓毒血症者有24例。通过这些患者的临床资料，分析导致术后发生尿脓毒血症的相关因素及治疗方法，探讨其防治策略，现如下。 1 临床资料(资料与方法) 一般资料 1(1 全部1260例患者均为我院泌尿外科2005年10月,2013年10月期间的上尿路结石住院病人，男性751例，女性509例。年龄15,80岁。平均年龄为45岁。其中肾结石1020例，输尿管上段结石175例，输尿管结石合并肾结石105例，结石最大径0.8,5.0cm，平均2.5cm。合并中度以上肾积水1032例，轻度或无肾积水228例。术前均经B超、KUB、IVU及CT等检查明确诊断。所有患者无手术禁忌证(无凝血功能障碍、高血压、糖尿病、严重泌尿系感染或上述病症已经控制)。各组年龄、病情、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P >0(05)，具有可比性。 1(2 纳入标准:尿脓毒血症的诊断标准参照2011版《中国泌尿外科疾病诊断 [1]治疗指南》，主要临床表现包括:寒战、发热或体温降低，体温>38或<36?;心率增快，>90次/分;呼吸急促，>20次/分;烦躁不安、患侧腰腹部胀痛、尿量减少、血 9压下降等，血常规检查白细胞计数>12*10/L。 1.3研究设计 采用回顾性调查方法，以出院患者的病历资料为依据，从患者一般资料(性别、年龄) 手术时间、术中灌注压力、术前合并尿路感染)两个和临床资料(结石大小、形态、 方面设计研究指标。 1(4统计学处理 所有数据采用SPSS16(0统计软件处理，正态分布资料采用均数?标准差(x?S)表示，计数资料采用卡方检验，计量资料采用单因素二分类Logistic回归分析，P ,0(05表明差异有统计学意义，将有统计学意义的影响因素进行术后并发尿脓毒血症的多因素Logistic回归分析。 (1(3治疗方法 PCNL手术采用连续硬膜外麻醉或者全身麻醉，患者先取截石位行患侧输尿管插管。然后改俯卧位，在C型臂或B超定位下穿刺建立皮肾通道。扩张通道至F16或F28并扩入相应大小的工作鞘。置入输尿管镜或肾镜，灌注泵压力100-180mmHg，以钬激光或气压弹道碎石器碎石，取石结束后留置D-J管及肾造瘘管。对PCNL术后出现尿脓毒血症表现的24例患者，立即留取血尿标本送培养及药敏试验，给予广谱抗生素联用(三代头孢菌素+氟奎诺酮类)或使用新型碳青霉烯类药物(亚胺培南0.5g ivgtt q6h或美罗培南0.5g ivgtt q6h)。抗感染同时，使用胶体及晶体液扩容抗休克。血压过低时给予多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物。同时注意加强营养支持，严重贫血者酌情输血。其他药物的使用包括乌司他丁、小剂量皮质激素等。治疗期间严密监测中心静脉压、心率、尿量等变化，以指导补液及血管活性药物的使用。 1(4研究方法 采用回顾分析法，将研究对象的临床资料进行研究，探讨PCNL并发尿脓毒血症的相关因素以及临床防治策略。) 2 结 果 2.1单因素分析 1260例患者行PCNL，术后有24例发生尿脓毒血症，出现尿脓毒血症的临床表现，血、尿培养共获得25例次阳性结果:大肠杆菌14例，变形杆菌4例，肺炎克雷白菌2例，铜绿假单胞菌1例，金黄色葡萄球菌2例，屎肠球菌1例， 例。术后予以抗炎补液、应用血管活性药物以及对症支持等治疗后，粪肠球菌1 24例患者均获治愈。根据回顾性的统计分析患者资料，术后并发尿脓毒血症的患者基本与其结石大小、形态、手术时间、术中灌注压力、术前合并尿路感染等情况相关。通过分析，结石直径(diam)>2.0cm，鹿角型肾结石(shap)，手术时间(time)>60min，术中灌注泵压力(pres)>120mmHg、术前有感染(infe)患者组术后尿脓毒血症的发病率高于结石直径?2cm,非鹿角型肾结石，手术时间?60min，术中灌注泵压力?120mmHg，术前无明显尿路感染症状组。组间比较差异均有统计学意义(P <0.05)。性别、年龄和肾积水程度分组间发病率比较差异无统计学意义(P >0.05)。具体数据见表(1) 表1. 相关因素与PCNL术后尿脓毒血症患者分组发病率比较 相关因素 例数(n) 尿脓毒血症发病数(n) 发病率(%) 结石直径,2cm 742 19 2.6 * 结石直径?2cm 518 5 1.0 鹿角型肾结石 185 7 3.8 * 非鹿角型肾结石 2.0835 17 手术时间,60 min 2.7 810 12 * 手术时间?60 min 1.5450 12 灌注压力,120 mmHg 2.9515 15 * 灌注压力?120 mmHg 1.2745 9 术前WBC,342 11 3.2 9* 10*10/L 918 5 0.5 术前WBC?2.2 362 8 9? 10*10/L 898 16 1.8 年龄,60岁 751 14 1.9 ? 年龄?60岁 509 10 2.0 男 女 ?注,各相关组之间比较,* P ,0.05, P >0.05 2.2多因素Logistic回归分析 将单因素分析差异有统计学意义的因素再进行多因素逐步Logistic回归分析，构建回归模型如表(2)。 Table 2 Logistic regression analysis of related facto‎‎rs in Urosepsis B S.E. Wald df Sig. Exp(B) aStep 1 diam 1.324 .546 6.162 1 .013 3.712 shap .093 .384 5.162 1 .023 2.395 time .853 .035 3.116 1 .017 .945 pres 1.247 .421 7.000 1 .008 1.352 infe 2.893 .832 10.833 1 .006 6.097 Constant -6.672 1.806 12.757 1 .002 .004 2,表(2)输出了模型中各自变量的偏回归系数及其标准误、Wald、自由度、P值，及OR值(即表格最右侧的Exp(B))。 3 讨论 术后感染是PCNL术后常见的并发症。当尿路感染伴有全身炎症反应征象时即可诊断为尿脓毒血症。文献报道PCNL相关尿脓毒血症的发生率约为 [2][3]0.2%,1.5%，其中严重患者可进展为脓毒症休克，病死率可高达20%,40%。 术中返流被认为是PCNL相关尿脓毒血症的关键因素。PCNL术中常需大量 [4]生理盐水高压、高流量灌洗，以保持术野清晰和加快取石速度。曾国华等报道PCNL术中肾盂内压最高可达200mmHg，而当肾盂内压>40 mmHg时，灌洗液即[5]可通过肾盂内静脉、淋巴管等途径持续返流入血，其中所含的细菌及其毒 收，激活体内多种细胞因子、补体系统等，从而引发全身炎症素亦随之吸 反应。结石本身就是细菌的良好载体，可以包裹或附着大量病原菌，鹿角形肾结石已被证明与感染关系密切。上尿路结石中，感染性结石约占15%, [6 ,7]22.6%。如果结石负荷大，手术时间和术中肾盂高压累计时间延长，必然使肾盂返流量增大，亦使术后感染的风险增加。本次回顾性研究结果显示:结石直径>2cm、鹿角形肾结石、手术时间>60min、术中灌注泵压力>120mmHg组的术后尿脓毒血症发病率明显高于对照组，符合相关文献报道。 术前尿路感染的存在，是PCNL术后尿脓毒血症的一个重要因素。尿路感染患 ，其尿路上皮的防御机制已遭到破坏，而在结石清除、梗阻解除之前，者 结石、梗阻与感染互为因果，形成恶性循环，使尿路感染难以完全控制，也增加了术后感染的风险。针对PCNL术后尿脓毒血症发病的关键因素，我们认为其预防应从以下几个方面着手:1.对结石体积大、鹿角形结石、病程长、积水重、反复尿路感染，尤其有发热病史、合并有肾区叩击痛者应列为“高危患者”，加以警惕;2、尽量缩短手术时间、降低灌注压力，术中应视情况随时调整水泵压力、流量，避免长时间高压灌洗;3、脓肾应先行肾造瘘，经充分引流、感染控制后再行二期取石;4、对复杂性肾结石可采用标准通道经皮肾镜处理。我们体会，使用标准通道时，工作鞘与肾镜之间空隙较大，即使水泵压力、流量大，灌洗液也能较快流出，不易形成肾盂内高压。而且视野较清晰，取石效率 [8]高。张林林等报道标准通道经皮肾镜相对于微通道经皮肾镜，可明显降低肾盂内压、提高取石效率、减少术后感染率;5、术前明确存在尿路感染者均应 [9]予以抗生素治疗，复杂性结石患者应预防性使用抗生素。Bag等报道PCNL术前应用呋喃妥因治疗一周，可以显著减少术后感染和尿脓毒血症的发生。并认为其原因是术前的抗生素治疗减少了肾盂和结石内的细菌和内毒素，从而减少了术中术后细菌及毒素的吸收。 尿脓毒血症临床诊断多无困难。凡术后短期内出现高热、寒战者，即提示 有尿脓毒血症的发生。严重者出现血压下降、尿量减少、神志淡漠、烦躁不安、 9发绀等脓毒症休克表现。血常规检查白细胞计数多>12*10/L，甚至高达3 90*10/L以上。 早期、足量使用敏感抗生素是本病治疗的关键。在未获得病原培养结果时，即应果断开始抗生素治疗。一般可采用三代头孢菌素+氟奎诺酮联用，或 [10]直接使用碳青霉烯类抗生素。根据文献报道并结合我们的经验，目前尚无对亚胺培南耐药菌种。本组24例尿脓毒血症患者中，6例给予亚胺培南0.5g ivgtt q6h ,15例给予美罗培南0.5g ivgtt q6h,均能迅速稳定病情，获得了满意疗效。尿脓毒血症极易进展为脓毒症休克，因此早期的液体治疗是防治休克的重要措施。液体复苏可采用晶体液或胶体液，同时应监测中心静脉压、尿量，以指导补液。血压过低时，给予多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物。蛋白酶抑制剂乌司他丁的使用有助于减轻全身炎症反应，防治器官功能损害。此外，还应加强营养支持治疗，以提高患者的抵抗力。 某些情况下，术后尿脓毒血症与引流不通畅有关。PCNL术后，血块、残石可堵塞输尿管，使D-J管、肾造瘘管引流不畅或失效;D-J管和肾造瘘管位置不当、扭曲、移位、脱出都可能使患肾得不到有效引流，肾内毒素持续吸收，感染难以有效控制。因此，当怀疑引流不畅时，应通过B超、KUB等来查明各引流管位置和残石情况。如引流不通，则应采取调整肾造瘘管深度、重新放置D-J管等办法来恢复引流通畅。 随着PCNL技术的广泛开展、手术数量的增多，术后并发症尚难以完全避免。PCNL术后尿脓毒血症具有发病急骤、病情凶险、发展迅速的特点。因此，熟悉术后尿脓毒血症的发病机制及其危险因素，有助于保持警惕、努力预防。而一旦发生，则应做到早期诊断、早期治疗，以提高治愈率，挽救脏器功能。 参 考 文 献 [1] 那彦群,叶章群,孙光.2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M](北京:人民卫生出版社，2011:296 [2]Michel Ms , Trojan L , Rassweiler JJ, et al. 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