方剂学27讲 大柴胡汤(二)、蒿芩清胆汤 。第二节：调和肝脾、四逆散[策划]

方剂学27讲 大柴胡汤(二)、蒿芩清胆汤 。第二节：调和肝脾、四逆散[策划] 方剂学27讲 大柴胡汤(二)、蒿芩清胆汤 。第二节:调和肝脾、四逆散 方剂学 27讲 大柴胡汤 主治 少阳阳明合病。(少阳初入阳明) 少阳证+阳明腑实轻证 治法 和解少阳，内泻热结 组成 小柴胡汤和小承气汤加减 刚才讨论到大柴胡汤的主治证候分析。这里这个基本是个归纳，少阳阳明合病，具体来讲，大柴胡汤证的一种归纳。有的属于往来寒热，胸胁胀满，呕不止，持续心烦，这个是少阳证结合了有里热实证以后，里热加重，实邪明显，有产生在少阳证基础上的变化，心下满痛，便秘是胃肠方面，热实互结的表现。苔黄，脉弦数，基本上是中偏重于里热。 大柴胡汤?处方分析 小柴胡汤 去人参、甘草 小承气汤 去厚朴 柴胡、黄芩、半夏、生姜、大枣 大黄、枳实 + 芍药 这个表实际上就是小承气汤和小柴胡汤合方加减的一个过程。小柴胡汤本来就是和解少阳的，但是有热结互实结在胃肠，人参、甘草不宜使用，所以去掉了。小承气汤是治热实互结轻证，在这里不用厚朴。里热在这里用枳实、大黄相配。这个轻下的基础上，泻下更加缓和一些，尤其又加了芍药，加芍药可以缓急止腹痛。因为芍药和枳实相配，是仲景用来治疗调和气血止腹痛的。后世也是常用来调和气血止腹痛的基本组合。这样调整以后，这方既有柴胡、黄芩，能够和解少阳，同时呢，半夏、生姜又能和胃降逆，呕不止，全方偏凉，治疗里热为主的。既是少阳阳明合病同治，又考虑到胆胃不和基础上，胃肠有腑 实。这是一个复方了。 大柴胡汤?方义分析 君 柴胡、黄芩 和解少阳 臣 大黄、枳实 内泻热结 佐 生姜 和胃降逆 半夏 芍药 益阴缓急止痛 使 大枣 (+姜)调和脾胃，调和气血 从具体方义分析来讲，大黄、枳实是做为内泻热结的基本结构，这个结构还是体现一种轻下，柴胡、黄芩是和解少阳基本结构，生姜半夏是和胃降逆的一种基本结构，芍药有益阴缓急，热邪要伤阴，伤津，而且热实互结本身，这个证就有腹痛，所以可以益阴缓急止痛。姜枣配合，调和脾胃，调和气血。实际上这个方也反映了很多后世常用的基本结构，所以我们说经方里，仲景给后世确实提供了很多常用的基本结构。不仅仅是很多好的基础方，常用方，配伍结构上做了很大的贡献。 大柴胡汤?临床运用 1. 证治要点:往来寒热，胸胁苦满或心下满痛，呕吐，便秘，苔黄，脉弦数有力。 在临床运用上，证治要点，那是在少阳阳明合病，各提取出一部份代表性的。当然这个和我们现在临床实际使用，它可以各有侧重。现代临床使用大柴胡汤很多，包括像胆道疾患，用得比较多，急腹证用得比较多，都是偏重于里热，热实为主，运用当中有寒热往来可以，没有寒热往来的很多也在使用。等下这个方一些特点，运用的时候还要讨论的。 2. 常用于治疗胆道疾患 胆道疾患的常见病理特征。 胆热(上炎，犯胃) 肝胆气郁 胆阻 胆道疾患的一个特点，特别是胆道多热证，容易化热，容易上炎，容 易犯胃，但是肝胆疾患，气郁(气机阻滞)是常见的。同胆道疾患，胆阻，包括结石一类的，胆汁郁滞不畅，特别是湿热熏蒸，泛滥，黄胆这类，都和胆阻、胆道不利有关。 (2)常用治法 ? 清利胆热 ? 疏肝理气 ? 利胆 归纳为:清、疏、通、利四字。 从病理特点，这几方面多见，所以经常用清利胆热、疏肝理气、利胆方面，以至胆道疾患，要“清、疏、通、利”这类基本治法。 大柴胡汤在清、疏、通这些方面是常用的。所以用于胆道疾患用得较多。 临床应用 (3) 临床分型 胆热型 热盛 板蓝根、银窍 湿热 茵陈、栀子 气滞型 木香、厚朴等成金铃子散 胆阻型 结石 金钱草、鸡内金 若痛甚，重用芍药，加玄胡索、郁金 这些不是重点，是一些提供参考。临床一些类似胆道疾患，分型用大柴胡汤治的状况。大柴胡汤在胆道疾患方面，我觉得疗效很确实的。因为它里面的大黄这些，能够“六腑以通为用”，降，同时它能够利胆退黄，也是很擅长的。治疗黄疸常用。柴胡也有疏肝利胆的作用，黄芩清泄胆热，加上像胆道疾患，特别胆阻不通，疼痛是比较剧烈的，发生胆绞痛这一类。芍药在这个方里，经常起到不可忽视的作用。在缓急止痛上，用到一定量，它可以起很好的作用。这方面报导很多，我们临床用的病例也很多。有些量就不同，都不一样。有的时候疗效很快，如果用好了，不亚于西医药的疗效。 我们代研究生实习，当时正好是现在教研室的主任贾老师，一起在看，有一例胆囊炎急性发作，那痛得非常厉害，一来，西医说这个要住院，很厉害，病人不愿意，是个干部，担架抬来，痛得叫，当时就开大柴 胡汤，当时跟他说，能不能住院观察更好，他住院，他怕作手术，怕用其它治疗，他想吃中药。他不愿意在医院。当时下午四点钟，你到晚上十二点还在痛，赶快到医院来，拿药(大柴胡汤)回去吃了，第二天早上，我们刚上班在医院里，他就来了，一见面，“老师，我还吃药吗,”因为他在担架上，头上包了个毛巾，我这眼睛都比较差，盖着被子我没认出他，看来有点面熟，贾老师一看，你都好了～他说没有什么了～缓解速度非常快。关键在芍药的用量。 比如芍药用量问题，还有一个体会了，我们学校一个学生处的，现在退下来了，原来学生处处长。一个女老师，80年代时，胆囊炎急性发作，三天在家里没有上班，痛得很厉害，然后找人跟我商量，我去看了一下，她说我们有个老中医开了个方，吃了药还是痛，我把那方看了一下，积本就是个大柴胡汤，大柴胡汤应该对这个作用可以的，看了看以后，我说这样好了，你这个药，不是抓了两付吗,吃了一付还在痛，你还用另一付，但是加一点，把芍药增加，那方里把芍药加到二两，当时相当于用了60克，再加麦芽，麦芽疏肝养胃，少量，10克郁金，麦芽用量可以大一些，我们当时用到15克。还是原来那个方，又加了麦芽郁金，然后芍药加到60克。第二付药吃了，缓解疼痛非常快。然后80年代到两年多前，又一次发作，这么久都比较平稳。这次发作她又来，我们还是大柴胡汤那个构思，吃了还比较快就稳定，缓解了。她现在没有当处长了，还在工作。 所以大柴胡汤对胆道的一类疾患，应该说是疗效确凿。而且大柴胡汤在临床上还有一些特点，有的人临床应用已经离开了他那个少阳证。就胆胃不和，“六腑以通为用”，大柴胡汤体现很好，因为他泻下力量并不大，他是芍药同用的，比较好控制，有些胃肠道的，消化系统的慢性疾病，包括一些恶变的一些病症，它都会要分泌产生很多病理产物，大柴胡汤用比较慢性的，排出病理产物的方法，缓解症状，减少痛苦，延长寿命，相当好。这里涉及到医疗的质量，有些癌症晚期了，实在没办法，痛得很厉害。这类方用量自己调整好了，它能起到减少痛苦，延长寿命。 80年代我们教研室在陈绍祖教授当主任的时候，大家都是年轻人，老中青，八、九个人有时候一起看病，开始在医院看，有意思的是，下次预约都预约到教研室来看，有人出差，其它老师接着看，而且教研室还兴起义务出诊，有些病重的。所以有些也跟年轻老师，积了一些经验了。所以实际上体内有很多病变产生并里产物，大柴胡汤排出病理产物很好。比如有个胰腺癌病人，癌王了，她的女婿来请我们，女婿是四川航空公司的飞行员，女儿是教育局的，所以请教育局通过这个，我们那时候小孩读在那个小学，请我们帮她看一下病，不好不去，就去看了。一个60岁，年龄偏大，胰腺癌，住在省医院作手术，手术打开腹腔，看到不好做了，涉及到一个范围很广了，又给关上。当时一般情况就比较差，省医院说她只有回家养，顶多还有一到二个月。因为主要症状是疼痛非常剧烈，多的时候一天慈注射吗啡，按医院规定量四次。她才能缓解，就是控制不叫了。那怎么用中医的方法呢，慢慢，先第一步止痛，把这个吗啡顶下来。后来就发现她排出乱七八糟的，黑黏液、脓血这些，用大柴胡汤攻下，它带有一种缓下特点。芍药能止痛，当然有时候针对具体情况，调配一些里气的。理气除湿。结果后来逐渐减，半年，那省医院说两个月。半年以后，吗啡全部停止了，基本方当时除了一般像香砂六君调理一下，每次都要吃大柴胡汤，都要排出很多东西。所以我对这个排除病理产物，中医这个优势，“六腑以通为用”体会挺深。大概到了第二年过春节，将近一年了。那时候我们不在成都的时候，陈老师带年轻人，每周都要去看一次。也就是教研室集体看的。后来这个病人活了总共加起来一年零三个月左右。而且一年零三个月左右，一个人可以坐着看电视。吃软的，软饮食，稀饭，肉末这些，能够接收一些。后来还是因为食复，吃东西，要过年了，成都人喜欢吃那种鸭子，来有蚕豆一类做的东西，她觉得比较好了，活动等都是比较好的，吃一点，一下子发作，恶化，以后就不行了。所以以时间来讲，减少痛苦，延长寿命，这一点能够达得到。 这里我们最长的诊断，回盲部肿瘤到现在，将近三十岁的时候，三个医院诊断了四次，而且已经安排手术了。家里人不愿意，喊回来，是我的老师，彭教授跟他当助理的时候，初期一块看的。到现在看了二 十几年，这个病人本身已经五十了。就完全吃中药，现在维持一直在上班。生活的还很好。那是完全是以中药治疗。大柴胡是主要的方。当然不光这一个。你要说转移不转移，初起即一个回盲部肿瘤，后来紧接着诊断三次其它肿瘤，就四次了，你要说医院不是医生乱说，当时叫四川医学院，还有省医院，还有重庆第三军医大学，都诊断了，当然有的医院，说她诊断肺出血了，转移到肺了，以后肺的症状好了，再一查，说当时查错了，但毕竟就他曾经出过诊断书，所以从这个大柴胡汤这个效果很好。排出病理产物很好的。别看有时候大便出来乱七八糟，这是好现象。 还有，大柴胡汤具有缓急止痛，或者缓急解除痉孪，很好。也一次也是意外碰到，这种并从来没见过，一个农民来看病，他别的没甚么病，就是呃逆，而这呃逆呢，他什么时候发作,别人碰到他。哪怕在他手上的肌肉按一下，他就嗝一下，一开始，一看脉，一按，他就在响。我就觉得奇怪，看到这个时候，他又响。刚好看到年轻老师，就说这怎么回事,他们发现了，后来发现身上按一下，也是一个呃逆，这从来没见过这个，他说他老毛病了。到处医不好。就这个特点。一开始以为是像胳肢窝这里按一下，这个人怕痒嘛，一个呃逆。不是～以是躯干部位按，他也是呃逆。手上这里按也有。其它没有什么毛病，无证可辨，就是个呃逆。他又不是引起肺胃之气冲逆，又没有别的偏寒、偏热、偏虚，或者什么样。 后来再想，他这个痉挛，治法方面要缓急止痛。就从芍药甘草汤这个角度去考虑了，后来想到这大柴胡汤。他确实在两胁这里按，呃逆的发作率机率最高，那就考虑到少阳肝胆。一想，用大柴胡汤。大黄用得少，就3克。吃了肚子有一点拉，不重。但吃了以后，因为那次整个一个多月时间，基本上可以缓解。就是说开始按按，有时响有时不响，后来慢慢响的时间很少了。这种都是很奇怪，说不清楚。但是说明这里芍药量提高以后，缓急止痛，缓解痉挛，效果是很好的。 蒿芩清胆汤 《重订通俗伤寒论》 这又是一个常用方，这个方就是从《重订通俗伤寒论》，它也擅长于把伤寒的思想，像俞根初本身就伤寒的研究，创造很多的。这个是针 对南方一带湿热，湿热痰浊这类，湿热病较多，要说这湿热是温病这类，的确跟地域环境有关系。北方又些老师，像哈尔滨这些老师，有的说连朴饮，这些我们很少用过，我说你门一年一百一十天在外面跑，过去传统耕种期，就一百一十天。冷得那样，哪来那么多湿热，南方老师是湿热方用得很多，所以这个是从南方，针对湿热而产生，还是用邪在少阳这个思路。 病机 少阳湿热痰浊证。 特点:偏里热，兼痰热湿热。 它治疗的证候病机，是少阳湿热痰浊证。有的称它少阳湿热痰热证。湿热痰热，本属同类。当然从形成具体机制略有不同。蒿芩清胆汤邪是在少阳。少阳半表半里，但是它有个特征，第一个偏里热。第二个兼有湿热痰热。这个和小柴胡汤证的邪踞少阳不同的这两个特点。 它在临床表现来看，小柴胡汤与蒿芩清胆汤主证比较。 小柴胡汤 蒿芩清胆汤 往来寒热 胸胁苦满 咽干、目眩、心烦 口苦喜呕 苔薄白，脉弦 寒热如疟，寒轻热重 胸胁胀痛，胸闷 口苦吐酸苦水，或呕黄涎而黏，甚则干呕呃逆 舌红苔白腻，脉滑 它们所不同处，主要体现在刚才说的这两个特点。一个偏里热，一个兼湿热痰热。小柴胡汤证，邪在半表半里，可以往来寒热。蒿芩清胆汤证，病邪侧重于半里。寒热如疟的意思，还是往来寒热，但是寒轻热重，半里之热偏重。胸胁苦满，在小柴胡汤证来讲，是少阳经气不利，在蒿芩清胆汤证来讲，它胀痛，胸闷，是由于兼有湿浊、痰浊，由湿浊、痰浊阻滞气机，就更严重了。像少阳证胆热上犯，可以有咽 干、目眩、心烦，这几个方面，表现在蒿芩清胆汤证，它可以有口苦，胆热上犯，同时胆胃之气上逆，由于湿热痰浊兼挟，所以他吐酸苦水，或者呕吐口水黄涎，有偏这种湿热痰热特点。所以胃气上逆，一般来说就比较严重，因为它里热重，再加上湿热痰浊阻滞，本来精气不利就胆胃之气上逆，现在偏于有实邪，有形之邪，胃气上逆更重。从舌像、脉像来看，小柴胡汤证是舌苔薄白，脉弦，蒿芩清胆汤证由于有湿热，偏里热，舌红苔白腻，脉滑。 过去有些教材谈到黄白相间，黄白相间说明湿热程度的不同。兼有湿热这个特点。脉滑体现有痰湿。热重可以有滑数，所以这两个证，基本都是小柴胡汤证。邪踞少阳基本思路。加上偏里热，兼湿热痰热这个特点。 治法 清阻利湿，和胃化痰。 既然少阳湿热，痰热，而偏里热以后，主要是胆热造成胆胃不和，所以它要清胆和胃，同时解除湿热，痰热，利湿化痰。 方义分析 君药 臣药 佐药 使药 青蒿 黄芩 半夏 陈皮 茯苓 竹茹 枳壳 滑石 青黛 甘草 这个方是个复方，它利用了几个基础方。也就是说，可以说三个基础方的合方。首先第一个利用小柴胡汤，小柴胡的柴胡、黄芩，这个基本结构，把它换成青蒿、黄芩，柴胡和青蒿有共同之处，都能透邪达外。透散力量青蒿不如柴胡，但是柴胡偏凉，透热，青蒿透热强，清热力量更强。它既能作用于肌表透热，又能清肝胆系统的邪热，加上青蒿有芳香特点，针对湿热痰热，芳香化浊。针对湿热痰热，更有针对性。所以这样几个因素。你本身偏重于里热，所以柴胡用青蒿代替，和黄芩相配。仍然是一个和解少阳，侧重于清里的一个结构。作为方里的主体。 半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳壳和后面甘草相配，枳实改枳壳，行气降气作用更好，实际上这是一个温胆汤的基本结构，用来清化痰热。 不是少阳证兼有痰热湿热吗,清化痰热。第二个基础方就是用温胆汤，里边又有二陈汤，清化痰热。 滑石、甘草是六一散，加青黛是碧玉散，他是清利湿热的一个常用方。滑石、甘草，它是清利湿热，清热利水的一个基础方。这样三个部分，构成一个和解少阳，兼清湿热痰热。 全方的特点，清里为主，同时和解少阳，和清化湿热痰热相结合。这是蒿芩清胆汤。根据和解少阳，这个法的一个变化。 小柴胡汤与蒿芩清胆汤主治与功用比较。 小柴胡汤 蒿芩清胆汤 主治证候 邪踞少阳 胆胃不和证 少阳湿热痰浊证 (胆热偏重，兼有湿热痰浊) 功用 和解少阳 调和胆胃 清胆利湿 和胃化痰 运用 辩证要点:寒热如疟，寒轻热重，胸胁胀疼，吐酸苦水，舌红苔腻，脉弦滑数。 一个是有半表半里特点，寒热往来，寒轻热重;一个呢，湿热痰浊阻滞气机的表现。胸胁胀疼，胆胃不和，有吐酸苦水，还有苔黄腻，脉滑数了。这也是常用于治疗湿热的。治疗湿热十几个方当中很重要的一个方。这个方运用，很多内在体质都是有痰热湿热体质的。或者痰湿体质感受外邪，入里化热，构成一个湿热痰热证。有外邪入里这种过程。 随证加减:(围绕里热的程度，痰或湿的一个轻重) 胆热犯胃甚者，热重，呕多，加黄连，苏叶; 湿重，加藿香、苡仁、蔻仁 小便不利，加车前子，泽泻，通草。 第一节三个方都是一类方。和解剂方量不多，重点方多。都是临床较 常用的。蒿芩清胆汤治疗肠伤寒报导很多，肠伤寒的热有时不好退，一定要从湿热角度，所以报导当中，蒿芩清胆汤、甘露消毒丹，这些都用得很多的。我们用它退热，也曾经有过一段，大家在医院病房退烧用蒿芩清胆汤。其它方面退不下来，吃到两剂高热退下来。当时给我印象最深的，这类，它兼有痰浊、湿浊，上面流汗，高热，39度多，经常到下午很高，他下面流的汗最有特征，像油珠珠挂在这里，所以颜面看起来也比较垢浊，典型的一种湿热状况。所以当地的医院医生，他是银窍，白虎，一看发烧很高，以为是经热，都是这样用。单纯这种清热冰伏，你不去化湿，结合利湿的话，湿浊没有出路，那就可以反反复复，也就是退了热，郁而又化热，形成反复不好，高热，一个多礼拜，一直退不下，用蒿芩清胆汤这一类，两付药，很明显就下了一个档次。后来当然不能老用这个方，适当调整清热利湿的药物，有不能用太寒凉。蒿芩清胆汤是很好一个方。 第二节 调和肝脾 肝脾不和病机特点 常互相影响，恶性循环。 这里要围绕一个，肝脾两脏生理上的协同，病理上的相互影响有关系，所以在病理状况下，经常互相影响，造成恶性循环。比如正常情况下，肝木疏泄，帮助脾胃运化，脾土化生水谷之气，气血津液生化之源，土要荣木，要养肝，肝藏之血来源于脾胃，水谷精气化生的气血，这是正常，木来疏土，土来荣木，正常的协同作用。反过来，如果木不疏土，导致脾胃运化功能减弱，化生气血不足，那就造成下一步的土不荣木。土不荣木，肝所藏阴血不足，两个趋向: 1. 物质基础不足，疏泄功能就会减退，肝气就会郁结。 2. 阴血不足影响阴阳失去平衡，肝旺，回过来克伐脾胃;如果肝失疏泄，肝气郁结，又进一步不能帮助脾胃运化。 所以这两者是相互影响，恶性循环的。从这密切的生理关系，形成恶性循环的病理关系，说明这两脏在人体保持生化系统，调节系统的平衡上，是非常重要的。 四逆散 《伤寒论》 在调和肝脾这一节里，第一个方，四逆散。说到四逆散的归类。过去四逆散，就把它放在这一节里，但是总要声明一下，它主要治疗的阳郁四逆。因为从《伤寒论》的角度，寒邪侵犯人体，郁而阳气不得输布，阳气郁结，引起了不能布散而四肢逆冷，阳郁四逆。五版里谈到，至于后世用四逆散治疗，由于肝脾气郁，造成了脘腹胁肋诸痛，是司其法而不易其方，也就是说灵活运用，不在本方讨论范围之内，那不在本方讨论范围之内，怎么放在调和肝脾里头呢,所以又是一个矛盾。现在六版七版的，都把调和肝脾，这个做为主治里单独一项，所以这个主治证候，就变成了两个方面。 主治证候 肝脾不和 (肝脾气郁) 肝气郁滞 ? ? 脾气郁滞 从现代运用的实际情况，包括宋代以后的运用实际情况，肝脾不和，肝脾气郁是四逆散的运用。针对的最基本病机。 因为原有《伤寒论》那个四逆，它强调阳气闭郁了，外邪入里闭郁了阳气，那就是气机不畅了。阳气不能输布到四肢，造成四逆。但是它要区别于这种心肾阳虚，或者中焦虚寒，这种阳气不达四肢，这种四逆，中焦虚寒说，手足不温，手足清冷，甚至于严重的叫逆冷。但叫厥逆呢，一般心肾阳虚，肾阳虚衰，那都要用温中药，或者温肾药，用温阳药，这方里没有。所以这个四逆，后来解释阳郁四逆，四逆的范围很小。就是远程，但是指头还是微温的。有的又说摸久了，指头也透出热气，阳气郁厥了，这个四逆。 主治，我们把肝脾气郁做主要的。伤寒论上写的四逆散主治，“少阴病，四逆，或咳、或悸，或小便不利，或腹中痛，泄利下重者，四逆散主之。”实际上指的阳气郁结以后，气机阻滞能引起五脏病变，能引起各样病变。泛指气机被郁了，不管是肝脾气机郁结了，或外来的邪入里，郁遏阳气，总之，形成气机郁滞。五脏，如果气机郁滞了，都会影响功能，所以在每一脏就选一个证，来做代表。或者咳嗽，肺， 肺气不利，宣降失常，所以咳嗽。心悸，那是胸部阳气被郁，不能正常舒展。小便不利，涉及到肾。腹中痛，肝。泄利下重，脾。猛一看，心肝脾肺肾都有问题了，实际上讲的是一种基本病机，气机郁滞。你也很少就拿这四个药，去治疗某一个具体的病。 所以四逆散是一个治疗肝脾气郁的基础方。