漏出液与渗出液　

漏出液与渗出液　 类别 滤出液 渗出液 原因 非炎症所致 局部炎症所致 外观 淡黄，透明或微浊 **、血色、多混浊 比密 <1.018 >1.018 凝固性 不易凝固 易凝固 蛋白定量 <25g/L >40g/L 糖定量 近似血糖量 多低于血糖量 李凡它试验(粘蛋白定性) 阴性 阳性 以白蛋白为主，球蛋白比例低于血浆蛋白电泳 电泳图谱近似血浆 细胞总数 小于300×106/L 大于1000×106/L 急性感染以中性粒细胞为主;慢性以淋细胞分类 淋巴细胞为主 巴细胞为主 【分析变异】用一般的检验方法鉴别滤出液和渗出液有时也难以准确判断，如蛋白质定量若在25,40g/L之间，则难以判明性质。70年代Light推荐，以浆膜腔积液总蛋白和血清总蛋白之比?0.5;LDH之比?0.6时为渗出液;反之为滤出液。但亦不能完全分清，仍为5%的误判。也有人主张将浆膜腔积液根据诊断难易分为三级:一级检验基本为现在常用的一般检验;二级检验增加CRP、糖蛋白、FDP、LDH、淀粉酶等;三级检验为肿瘤标记物CEA、AFP及蛋白质级份分析等。日本将肿瘤标记物CEA检验广泛应用于胸腔肿瘤的筛选试验，一般认为大部分的腺癌和鳞癌、一半左右的小细胞癌病人的胸水中，CEA的含量>5μg/L。胸水中的CEA与血清中CEA比值>4.3时，是一种恶性病变的指标。 【临床意义】漏出液:常见于各种肾病、充血性心力衰竭、严重的营养不良、晚期肝硬变、肿瘤及静脉栓塞等疾病。其原因有三，其一是因静脉阻塞、瘀血、回流受阻使血管壁营养不良，毛细血管内静脉压力增高，渗透性加大加快，使血管内液体成分容易滤出而形成;其二是当血浆白蛋白浓度明显下降时，血管内的胶体渗透压下降，降低到不能有效抵抗流体静脉压力时，从而使毛细血管内液体的滤出明显增加所致;其三是由于肾脏排钠排水的减少造成的钠、水潴留，而钠和水的潴留可使细胞外液中的一个主要成分组织间液增多，从而导致浆膜腔内滤出液的大量形成，由于淋巴管和胸导管阻塞使淋巴液回流受阻，以致含蛋白的淋巴液在组织间隙中积聚。当胸、腹腔内的主要淋巴管道阻塞时，如肿瘤压迫或寄生虫堵塞等，则可引起浆膜腔内的滤出液或乳糜样滤出液的形成。 渗出液:如发现乳酪样混浊，并含有大量的脓细胞的变性破坏，常为化脓性渗出液。常见有葡萄球菌、脑炎双球菌、链球菌、放线菌等感染所致的各种浆膜腔积液。由金黄色葡萄球菌引起者，积液为稠厚黄色;由肺炎双球菌引起者，积液常浓稠而色深;由链球菌引起者，积液多稀淡呈淡黄色;由放线菌引起者，积液浓稠、黄或黄绿色，且有恶臭味。在结核性胸(腹)膜炎，化脓性胸(腹)炎和癌转移的早期，及胶原性疾病，可见半透明的带粘稠性黄色的浆液性渗出液。血性浆膜腔积液常见于穿刺创伤、自发性气胸、肿瘤等。 积液抽出后清亮，久置后呈乳糜样，为乳糜性渗出液。临床上常见胸导管阻塞、破裂;纵膈肿瘤、淋巴结核、丝虫感染和创伤等原因形成的浆膜腔积液，当积液中含有多量的纤维蛋白原时，为纤维性渗出液。多见于红斑狼疮及各种化脓性感染。渗出液为黄色混浊，镜检可见大量的胆固醇结晶。此为胆固醇渗出液。病因多与结核性有关。积液呈黄绿 色，胆红素试验呈阴性者为胆汁性渗出液，可见于胆汁性腹膜炎的腹水。 CRP--C反应蛋白:是一种能与肺炎球菌C多糖体反应形成复合物的急性时相反应蛋白。 AFDP--纤维蛋白原降解产物:原发性和继发性纤维蛋白溶解活性增高时，血中纤维蛋白(原)降解产物含量升高，可出现明显的沉淀峰。(D二聚体是继发性纤溶的标志，对诊断肺栓塞、肺梗死有重要意义)。 CEA--癌胚抗原:是一种富含多糖的蛋白复合物。胎儿早期的消化管及某些组织均含有合成CEA的能力，但孕六个月以后含量逐渐减少，出生后含量极低。但在某些恶性肿瘤患者的血清中又可发现其含量有异常升高。它对肿瘤的诊断预后复发判断有意义。它明显增高见于90%的胰腺癌、70%的肺癌、60%的乳腺癌患者。一般病情好转时，CEA浓度下降，病情加重时可升高。此外，结肠炎、胰腺炎、肝脏疾病、肺气肿、及支气管哮喘等也常见轻度升高 临床常用胰岛素制剂 1) 超短效胰岛素:诺和锐(门冬胰岛素Insulin Aspart):丹麦诺和诺德公司产品。人胰岛素有51个氨基酸，由两条多肽链A链和B链经两个二硫键连接而成。胰岛素分子的三级结构末端具有定向作用，易形成稳定的、非平行、非共价结合的b折叠，与另一个分子形成二聚体，这种二聚作用构成了胰岛素自身聚合的基础。胰岛素只有单体才能穿过毛细血管被吸收，而多聚体必须解离后才能吸收，因此，解离过程成为胰岛素吸收的限速步骤。目前应用的常规短效胰岛素吸收慢，一般需在餐前30分注射;作用时间长，作用持续5-7小时，增加了低血糖的危险。为克服上述缺点设计了新型速效胰岛素类似物诺和锐。胰岛素B链上第28位的脯氨酸残基在二聚体的形成中有重要作用。诺和锐把胰岛素B链上第28位的脯氨酸替换成门冬氨酸，结果其生物活性没有改变，但自我聚合能力低于人胰岛素。 诺和锐皮下注射后起效时间位10-20分钟，快速达到峰值，约为40分钟。作用持续时间3-5小时。诺和锐与短效人胰岛素相比有以下特点:,吸收快、达峰效应早，能更好的模拟人体生理分泌的胰岛素作用模式。,有效的降低了餐后高血糖，改善了糖化血红蛋白水平。,显著减少夜间严重低血糖事件达72%。,可于餐前或餐后立即注射，均可达到良好的血糖控制，应用更方便。 优泌乐:美国礼来公司产品是将胰岛素B链28位上的脯氨酸与29位上的赖氨酸对换，重组成一种新的人胰岛素类似物。Lispro不像人胰岛素制剂那样易形成六聚体，作为单聚体皮下注射后吸收很快，故可在注射后立即进餐。Lispro达峰时间为1小时，每毫升100u. 2)短效胰岛素(正规胰岛素Rugular Insulin):常用的制剂有普通猪胰岛素(简称RI);基因重组人胰岛素有丹麦诺和诺德公司的产品-诺和灵R(Novolin R)，美国礼来公司的产品优泌林R(Humulin R)，国产的人胰岛素甘舒霖R。短效胰岛素可用于皮下、肌肉及静脉点滴。皮下注射后30分开始降血糖，作用持续5-7小时。 3)中效胰岛素:低精鱼精蛋白锌胰岛素(NPH，N代中性，P代表鱼精蛋白，H代表发明人Hans Christan Hagedorn 博士):有诺和灵N，优泌林N和甘舒霖N。起效时间3小时，达峰时间6-8小时，持续时间14-16小时。中效胰岛素是混悬液，用前要摇匀，可单用或与短效胰岛素混合注射，只能皮下或肌肉注射，不可用于静脉点滴。 4)预混胰岛素:是将短效与中效胰岛素按不同比例预先混合的胰岛素制剂，有短效占30%，中效占70%，也有各占50%的。选择30/70或50/50是根据病人早餐后及午餐后血糖水平来决定早餐前的注射剂量;根据病人晚餐后及次日晨的空腹血糖来决定晚餐前皮下注射的剂量。用预混胰岛素制剂使用方便，可减少注射次数，但缺乏灵活性。常用产品有:诺和灵30R，优泌林70/30，400u/10ml;诺和灵30R笔芯，诺和灵50R笔芯,优泌林70/30笔芯:300u/3ml 5)长效胰岛素(PZI):是指猪鱼精蛋白锌胰岛素，注射后4小时开始降血糖，8-12小时为作用高峰，持续时间约24小时。一般本品不单用，常与短效胰岛素合用，不能用于静脉点滴。鱼精蛋白锌胰岛素中往往含有较多鱼精蛋白，当与正规胰岛素混合使用时，正规胰岛素与多余的鱼精蛋白结合，使其成为PZI。故吸取时必须先吸正规胰岛素，后吸PZI。大约一个单位鱼精蛋白锌胰岛素可以与半个单位的正规胰岛素结合，在调整胰岛素剂量时，要对之加以考虑。 6)甘精胰岛素(Glargine,来得时Lantus)是第一个真正的、理想的基础胰岛素类似物。正常生理状态下，基础胰岛素(维持夜间和两餐之间的血糖)和餐时胰岛素(维持餐后血糖)共同作用，以维持血糖在正常范围内波动。而2型糖尿病患者的空腹血糖(FPG)已经明显升高，餐后血糖(PPG)在升高的FPG基础上更高，因此将FPG降至正常是糖尿病患者血糖控制的基础。DeFronzo*教授一项定量研究结果显示，对于FPG升高(,7.8mmol/L)的糖尿病患者而言，餐后高血糖对全天的高血糖的“贡献”仅占22%，所以空腹血糖对糖化血红蛋白非常重要。甘精胰岛素的NH-2端增加2个精氨酸(arg)，导致等电点由5.4提高到6.7;另外，在A链A21位置点用中性的甘氨酸(gly)取代了天冬氨酸(asn)，使六聚体更加稳定。少量锌(30mg/L)加入配方，使在皮下形成结晶，可以延缓吸收。因此，在微酸环境内(pH,4)可溶，但在中性的皮下组织内沉淀，从而延缓了吸收。由于此两位置不参与胰岛素受体的结合，所以这种改变不影响胰岛素的生物活性。甘精胰岛素的降糖效果可持续24小时，且无明显峰值出现，每日只需注射一次，可较好地模拟正常基础胰岛素分泌。使用方法:甘精胰岛素的用量需个体化。对于未使用过胰岛素的2型糖尿病患者，可从每日10u的剂量开始，然后根据患者的需要加以调整;对于每日使用1次NPH的患者，转用本品时其剂量不必调整;每日使用两次NPH者，改用本品后，首次剂量需减少20%。在使用本品同时，可合用口服降糖药或短效胰岛素来控制餐后血糖。本品为澄清溶液，注射前无需混匀。