内固定取出术[修订]

内固定取出术[修订] 右侧股骨内固定取出术 选题原因: 1.对初学者来说内固定取出术比较直观，浅显易懂。 2(做过股骨内固定取出术的配合。 学习目标:掌握并熟悉在内固定取出术中洗手护士和巡回护士的分工，及术中的配合。 病例介绍:患者男性，一年半前右股骨干骨折，植入钢板后预后良好，近一星期内自感右股骨有隐痛，遂来我院就诊。拟于今早行右侧股骨内固定取出术。 手术名称:右侧股骨内固定取出术 麻醉方式:硬膜外麻醉 围手术期护理 一、护理评估 既往史:体健，否认“乙肝”、“结核”等传染病史，否认高血压、心脏病、糖尿病等病史，一年半前有股骨内固定术，预后良好。否认食物药物过敏史，预防接种史不详。 现病史:一周前，自感右股骨有隐痛，无其他不适。 体格检查:查T 36.7?、P 76次/分、R 20次/分、BP 125/70?hg 辅助检查:股骨及胸部的x线检查 ，血常规检查，乙肝两对半及艾滋等传染病抗体的检查。 二、护理诊断 1、焦虑——与担心术后康复程度有关。 2、睡眠形态紊乱——与环境和疾病有关。 3、疼痛——与疾病和手术有关。 4、躯体移动障碍——与疾病有关。 5、部分自理能力缺陷——与疾病有关。 6、有感染的危险——与疾病和手术有关。 7、知识缺乏——与缺乏手术知识有关。 三、护理措施 术前护理 1饮食护理 指导择期手术病人高营养多吃高蛋白、大量维生素饮食，以增强病人体质，提高组织修复和抗感染能力。 2配合医生对病人及家属进行必要的相关知识指导，如手术目的、手术效果、术后疼痛规律、引流管的妥善放置、术后功能锻炼的必要性等，以取得病人的理解与信任。 3做好各项检查，股骨，胸部X线检查，化验常规检查，重要脏器如心、肝、肺、肾及手术耐受力检查，监测血糖及电解质。同时注意观察生命体征情况(有高血压病史者应将血压控制在正常范围内)。 4术前日对病人进行术前配合常识指导，如饮食控制、手术区域皮肤保护、个人卫生(洗澡、更衣、剪指甲)、睡眠要求、避免受凉、禁烟酒等并作好护理。 5心理护理 患者术前会顾虑手术效果，担忧术后能否恢复正常，易产生焦虑、恐惧心理。对此护理人员应给予耐心的开导，介绍我院的医疗技术和成功率，举出实例介绍一些术后功能恢复正常的或已接受手术治疗的患者，使患者排除忧虑，以良好的心态接受手术。 6预防术后感染 术前2,3天使用抗感染药物。常规备皮，应注意全身皮肤及局部皮肤清洁，局部皮肤术前2~3天应反复多次洗刷，手术当日备皮，剃除会阴部及股骨以外15厘米范围的毛发。 7询问药物过敏史，皮试阳性者除按规定记录外并立即报告医生、病人及家属，并做好标志。 8术晨监测生命体征，如有异常应报告主管医师，常规术前30分钟肌注术前针。 9送病人去手术室前，应查对床号、姓名、手术部位、术前医嘱是否全部执行等，协助病人排空大小便，取下病人活动假牙、发夹及贵重物品并交家属保管。 术后护理 1卧硬板床，去枕平卧并禁食6小时，清醒后给清淡合理饮食，并逐渐过渡到正常饮食。 2 妥善安置好各管道(氧气管、导尿管、引流管、输液管)，并向家属及病人讲明注意事项，并保持各管道通畅。 3 严密观察生命体征变化。 4 观察伤口渗血情况，敷料是否清洁，伤口引流量，严密观察引流液性质、量并作好护理记录，更换引流袋时严格执行无菌操作(引流袋固定在低于床旁30,45厘米以上)，根据引流量的情况第4天可拔管。 5伤口疼痛护理，注意疼痛发生的时间、性质与活动的关系等，按医嘱使用止痛剂，提供安静环境，分散病人注意力并记录。 6适时指导病人进行功能锻炼，锻炼原则为循序渐进，预防并发症，促进功能恢复。 7术后并发症的预治 注意饮食调配，及时补充高蛋白、高维生素、高钙、粗纤维及果胶成分丰富的食物，遵医嘱给予抗生素。 四、护理评价 1病人焦虑情绪得到控制。 2病人感觉舒服，疼痛逐渐减轻。 3病人未发生伤口感染及全身感染的情况。 4病人自诉已经可以自行走路，活动已无障碍。 5病人能够复述功能锻炼及康复的知识。 五、健康指导 安全指导 指导病人及家属注意平时日常生活中的安全，避免摔跤之类可能引发再次骨折的各种情况。 长期坚持锻炼 不仅坚持功能锻炼促进更快的恢复，还要平时坚持适当强度的锻炼来增强抵抗力及促进骨骼的健康。 定期复查 告知病人拆线及复查的时间。 手术步骤 1 患者麻醉成功后，取左侧卧位，常规碘酒消毒皮肤，铺治疗巾、中单、大单。 2 取右大腿前外侧切口，再次酒精消毒手术部位皮肤，切开皮肤及皮下组织，浅筋膜、深筋膜，肌层，骨凿剔除骨痂，暴露钢板及螺丝钉 ，将螺丝钉及髓内针取出。 3 冲洗后，从内向外缝合皮下组织、皮肤，再次酒精消毒皮肤。 巡回护士 术前 1准备用物:大单、中单、布袋、约束带、软垫骨盆体位架一次性橡胶手套及薄膜手套等。 2核对病人(姓名，手腕带，意识状态，手术部位，过敏史，手术史，高血压，糖尿病，传染病史，检查病历是否完整，查看临时医嘱及检验单，手术知情同意书)询问病人有无装饰品，假牙，助听器带入手术室，询问病人最后一次进食于何时，有无打术前针。核对病人有无带药，药名剂量。 3建立静脉通道，术前30分钟输入抗菌药并贴标签。 4协助麻醉师麻醉，随时观察病人的意识状况，生命体征。保证病人的安全，并注意保暖。 5病人麻醉后，粘贴电极板到左臀部。 6摆左侧卧位，上面的上肢放在侧卧位架上并用约束带固定，腹背侧卧部用软绵垫垫稳，特别是肩臀部要垫牢，避免滑动。肩胸部用约束带固定;下肢交错放置，关节处用软垫隔开，避免压伤及影响下肢循环;骨盆体位架前方应紧靠耻骨联合，后方放在骶骨处。 7检查并连接好吸引器，电烧等术中可能使用到的器械。 8填写病人手术相关资料。 9调整手术灯，对准手术野，调节手术台的高度来适合医生操作，协助洗手护士及上台者穿好术衣。 10手术前与洗手护士点数，倒生理盐水，酒精，安尔碘。 术中 1观察病人生命体征，保证输液、尿管通畅。 2 及时供应台上所需物品，及时调整手术灯。 3 关闭切口前均要与洗手护士点数。 术后 1关闭切口后与洗手护士点数。 2询问医生切下来的组织是否送病检并妥善处理。 3整理病人，检查术后皮肤有无破损，并作好记录。协助医生与麻师将病人过床。记录出血量、手术结束和病人离室的时间，及病人的去向。 4护送病人离开手术室，与医务人员做好病人的交接。 5理手术间，将物品摆放整齐。 洗手护士 准备 剪指甲，衣帽整洁，穿洗手衣，洗手衣内的衣服不可过肘上10寸。 准备用物:甲布、加布、下肢包、关刀、术衣、消毒盅;纱块1包，纱球8包，棉垫5包，吸引管一个，单极电刀， 6号半手套4双，7号手套3双，泰丝1#、4#、7#线各一个，美容缝线一个，11#、21#刀片各一个;布袋，开包的平车，卡台。 准备开包环境:三台平车，车离墙30cm。由左向右，左边第一台开甲布包，第二台先开加布，再开器械包，第三台开术衣。开包前检查无菌包布的名称、有效期、有无潮湿破损、指示带有无变色。(消毒盅——甲布——加布——术衣——器械包) 按照无菌原则打开无菌包，包布类的内包布先开对侧再开近侧，器械类则相反。首先检查消毒试纸有无变色，开一次性物品到各个包布内，完毕后盖好包布，布类先盖近侧后对侧，器械类先对侧再近侧。 洗手 术前15~20分钟洗手，共需至少三分钟;七步洗手法洗手每个动作15次，手——手臂——肘上10寸;清水冲洗，手高于手肘，水由手掌冲至手肘，不可来回冲洗，避免肘部的水倒流污染手部;取无菌干毛巾擦干双手及手臂;消毒，手臂——手，揉搓直到干燥。 洗手后 1穿无菌衣，带无菌手套，手不能高于肩，低于腰。 2准备好皮肤消毒用物。 3协助医生按步骤传递并铺巾(治疗巾——中单——大单)铺治疗巾前三条折边面向一助，第四条面向自己，再递巾钳 4整理桌面物品，并与巡回护士点数，上刀片，递吸引管，单极电刀。 术中 1递酒精纱块再次消毒皮肤，递有齿镊。 2递手术刀，切开皮肤及皮下组织，递两个干长条擦血，两个中弯夹住皮下出血点(用过的长条扔到台下医疗垃圾盆内)。 3递小S拉钩暴露手术术野，骨膜剥离器分离出钢板;递骨凿、锤子旋凿、咬骨钳，取出钉子、钢板。 4递咬骨钳清理骨膜上多余的骨痂，递生理盐水冲洗，递手术刀、有齿镊、引流管。 5递7#泰丝缝线，有齿镊，缝合组织并点数。 6递酒精纱块消毒皮肤，递美容缝线缝合皮肤。 7再次消毒皮肤，放置纱球、棉垫包扎伤口。 8再次点数。 术后 装引流瓶;整理器械，清点物品;将台上的治疗巾，中单，大单逐条清理再放入污衣袋;脱去术衣、手套;将器械移至污物间冲洗，并记录，装箱。 护士在麻醉过程中注意的要点 1 体位:协助患者屈曲，两手抱膝，大腿贴近腹壁，头部尽量向胸部屈曲，腰背向后弓成弧形，臀部及双肩保持与手术台面垂直，并平行于手术台边缘，使脊突间隙张开，便于操作。 2 注意保护患者，穿刺前协助摆放体位，穿刺期间要告知患者不要扭动身体或大声咳嗽，以免突然增加腹压，造成硬膜外血管丛扩张间隙变狭窄，而造成穿刺失败。 3 把握患者体位要稳定，双手固定，还要尽量用自己的身体拦挡患者。 4 严密观察患者麻醉或麻醉前后的反应十分重要。 麻醉相关药理知识 硬膜外麻醉术中用药为巴比妥类，药量一般为2,利多卡因、0.5,布比卡因等量，加入少量肾上腺素连续给药。 作用机理:阻滞脊神经根 禁忌症:穿刺部位皮肤感染、凝血机制障碍、休克、脊柱结核或严重畸形、中枢神经系统疾病。 术后并发症:术后头痛(最常见)恶心、呕吐 ;误入蛛网膜下隙或者进针过深导致全脊髓麻醉(最严重);穿破胸膜产生气胸;凝血功能不佳导致硬膜外血肿;穿刺针误入血管产生毒性反应;空气栓塞;脊髓或者神经根损伤。 总结与体会 手术室最重要的就是无菌观念，做各种侵入性操作都要严格要求自己按照无菌操作，做错并不可怕，要及时改正;我们时刻要为病人着想，保护他们的隐私及避免着凉;护送病人离开手术室，与医生交接时，一定要随时跟病人沟通，观察病人的意识精神状态，避免自己的疏忽造成严重的后果。通过李老师的仔细讲解和自己的亲手操作，掌握到了手术室的基本流程，从接到病人的核对开始到对病人的心理护理，再到手术中做好各项手术准备工作，器械传递配合，以及手术结束前的各项清点工作，甚至于麻醉病人清醒前的陪护观察，以及手术器械的清理和保养工作，这些环节每一个都是不可忽视的部分，对我来说，都是一种考验和一份不可多得的宝贵经验。