腹股沟斜疝

腹股沟斜疝 一、 简介 ..................................................................... 二、解剖学位置 ........................................................... 三、病因及分类 ........................................................... 四、危害 ....................................................................... 五、症状 ....................................................................... 六、临床诊断 ............................................................... 七、临床路径 ............................................................... 八、手术治疗 ................................................................. 疝囊高位结扎 疝修补术 疝成形术 九、术后注意事项 学院:基础医学院 班级:2班 学号:1010015245 姓名:曾璐 一、 简介 腹股沟斜疝:是指疝囊从腹壁下动脉外侧的内环突出，向内、向下进入腹股沟管，再穿出腹股沟管皮下环，可突入阴囊内或大阴唇前端的疝。 小儿腹股沟斜疝俗称“小肠气”。6个月至14岁儿童的疝气多为先天性解剖异常所致，腹股沟区有一根潜在的管道与腹腔相通，当哭吵、咳嗽、腹部压力增加时，腹腔内的小肠等突出于腹股沟区，部分男孩甚至突入到阴囊内。有的家属在诊断明确后，却总是考虑患儿年幼长大些再说，或者抱着希望等其自愈。然而，当小儿疝气在半年内不愈合时，自愈的可能性就极小。同时小儿斜疝发生嵌顿的机会要大于成人。嵌顿疝虽可复位，但如经常发作可以引起男孩精索及睾丸损坏，导致睾丸萎缩，及肠梗阻、肠坏死。女孩的卵巢、输卵管同样可发生嵌顿。患了斜疝时，孩子只要腹部一用力， 阴囊上方即会出现肿包，这是由腹腔中的某一器官穿过了腹膜进入疝囊所引起的。最多见的进入疝囊的东西是小肠。这种阴囊上方、腹股沟区出现肿包的情况，可在孩子出生后第一声啼哭时就出现，也可以是在孩子出生几个月后才出现。孩子在哭闹时，由于腹压增加，阴囊处的肿包即会鼓起，安静时包块常常可以消失。但是，渐渐地肿物会逐渐增大，不自行还纳的时间也会逐渐地延长，如果包块卡住而不能回复原位时，就会发生嵌顿性疝。当疝嵌顿后，如果不及时地给予还纳，会使得进入疝囊的肠子发生肠坏死。所以，如果一旦出现了疝嵌顿又未能马上将之还纳时，就应该马上送孩子上医院治疗。 与小儿腹股沟斜疝不同，成人腹股沟斜疝(adult inguinal hernia)是在腹膜鞘状突已经完全闭塞以后，因内环部薄弱而形成斜疝，疝囊进入腹股沟管是通过其后壁上的薄弱点而不是在精索之内，是后天获得性疝，故亦称后天性腹股沟斜疝。成人腹股沟斜疝有时不易与直疝鉴别，特别是在一些病史较长、疝孔较大的情况之下。 腹股沟斜疝是最常见的一种疝病，统计结果表明，约占各种疝病的80%，占腹股沟疝的90%;男性患者斜疝的发病率远较女性多，约占90%，且右侧斜疝发生为60%，高于左侧(约25%)，两侧同时发病率为15%。 二、解剖学位置: - 腹股沟组成 解剖图 皮肤 浅筋膜 肌层 血管、淋巴及神经 腹股沟位于髂前上棘水平线与腹直肌外缘和腹股沟韧带之间。该区部分局部呈水平位，负重增大;肌层纤维方向趋于一致，屏壁能力减弱;且又有器官贯穿，致壁出现裂隙即形成腹股沟管;集诸多因素，该局部为腹前外侧壁最薄弱局部，而后者则与之关系最大。 腹股沟管 inguinal canal 各局部关系为: 整个前壁由腹外斜肌腱膜构成，并形成腹股沟管浅环 saperficial inguinal ring (又称皮下环)即出口。 整个后壁由腹横筋膜构成，并形成腹股沟管深环 deep inguinal ring (又称腹环)即入口。 整个下壁由腹股沟韧带 inguinalo ligament 构成。 整个上壁由腹内斜肌 oblibuus internus abdominis 和腹横肌transversus abdominis 构成。 二肌最初位于管最外侧部之前，继拱越腹股沟管的上方即形成上壁，最后，形成联合腱 conjoined tendon 居于管最内侧部之后，亦即位于深环之前和浅环之后;如此，二肌是加强前、后壁，开、闭管的最关键者，支配该局部肌纤维的髂腹下神经 iliohypogastric nerve 位于肌性拱缘浅面之上。 - 腹股沟腹股沟管 腹股沟管 腹股沟管位于腹股沟韧带内侧半的上方，是由外上方斜向内下方的肌肉筋膜裂隙，长4-5cm，内有精索或子宫圆韧带通过。腹股沟管有四个壁及内、外两个口。前壁:浅层为腹外斜肌腱膜，深层在管的外1/3处有腹内斜肌的起始部。后壁:为腹横筋膜，在管的内侧1/3处有联合腱。上壁:为腹内斜肌 与腹横肌的弓状下缘。下壁:为腹股沟韧带。内口为深环，位于腹股沟韧带中点上方约一横指处，是腹横筋膜的一个卵圆形孔。孔的内侧为腹壁下动脉，浅层有腹内斜肌，深层为腹 膜所覆盖。外口为浅环，是腹外斜肌腹膜在耻骨结节外上方的一个三角形裂隙。 男性腹股沟管内有精索、髂腹股沟神经等。精索由输精管、输精管动脉、睾丸动脉、蔓状静脉丛、生殖股神经的生殖支、淋巴管及腹膜鞘突的残余部分等所组成。精索入腹股沟 管内口后，即有来自腹横筋膜的精索内筋膜所包绕，当通过外口时，又有来自腹外斜肌腹膜浅面很薄的精索外筋膜包绕精索。腹股沟区的内下部虽然缺乏肌性结构，但仍有一定的生理保护作用。由于腹股沟管是一斜行的肌筋膜裂隙，在腹压增加时，管的前、后壁靠拢;腹壁扁肌收缩时，腹内斜肌和腹横肌的弓状缘与腹股沟韧带相接近，而使弓状缘下方的半 月形缺口近于消失;又由于腹横肌的收缩，腹股沟管深环也移向外上方，使环口缩小。 腹股沟 - 特点 腹股沟为下腹部两侧的三角形区域，其内侧界为腹直肌外缘，上界为髂前上棘至腹直肌外缘的水平线，下界为腹股沟韧带。此区较为薄弱，其原因是: 腹外斜肌在此处移行为较薄的腱膜，并在其下方形成一裂口; 腹内斜肌与腹横肌的下缘未达到腹股沟韧带的内侧部，因而该部没有肌肉遮盖; 有精索或子宫圆韧带通过腹股沟管而形成潜在性裂隙。此外，当人体站立时，腹股沟区所承受的腹内压力比平卧时约高三倍。由于以上解剖、生理特点，故疝多发生于此区。 三、病因及分类 腹股沟斜疝分先天性和后天性两种。先天性斜疝是由于腹膜鞘状突闭合不全，与腹腔相通所致。后天性斜疝发生的原因是腹内压升高和腹股沟管内环松弛所致。 腹股沟疝气的出现往往是由于某些人腹壁的某些部位较为薄弱，在一些诱发因素的基础上发生的，这些诱发因素包括:长期慢性咳嗽、喷嚏、用力过度、用力排便、妇女妊娠、小 儿过度啼哭等 特别是在老年人，由于老年人肌肉、韧带、肌健等组织萎缩变性，使腹壁强度退行性变，腹壁相对较为薄弱，以及脂肪组织的增多，致使腹壁及盆腔组织松弛，同时或多或少伴有某些老年性疾病的因素如慢性气管炎、肺气肿导致久咳，前列腺肥大引起排尿困难及习惯性便秘等，往往导致腹内压力增高，容易使老年人发生腹股沟疝。60岁以上老年人发生腹股沟疝气的机率会高出青壮年约3倍以上。老年腹股沟疝气危害大 老年人由于体力活动量相对较小，而且疝的病程相对较长，疝口和疝囊较大，常形成巨型斜疝.但发生嵌顿的机会反较青壮年为少。许多病人患了多年的疝，不论使用或不使用疝带，都不觉得有什么不便，但随着疝的逐渐增大，疝囊逐渐增宽，有时某些原因会使疝块突然增大，发生嵌顿或绞窄，这时需要立即进行处理。 四、危害 首先，由于疝囊内的肠管或网膜易受到挤压或碰撞引起炎性肿胀，致使疝气回纳困难，导致疝气嵌顿，以及肠梗阻、肠坏死、腹部剧痛等危险情况。 其次，疝气会影响患者的消化系统，从而出现下腹部坠胀、腹胀气、腹痛、便秘、营养吸收功能差、易疲劳和体质下降等症状。又由于腹股沟部与泌尿生殖系统相邻，所以老年患者易出现尿频、尿急、夜尿增多等膀胱或前列腺疾病，小孩则可因疝气的挤压而影响睾丸的正常发育;而中青年患者则易导致性功能障碍。还由于疝囊内的肠管或网膜易受到挤压或碰撞引起炎性肿胀，致使疝气回纳困难，导致疝气嵌顿，以及肠梗阻、肠坏死、腹部剧痛等危险情况。 此外，疝气诱发的因素常见于咳嗽、排尿、排便过于用力等易导致腹压增大发生疝气，疝气可影响患者消化系统，使体质下降易疲劳、吸收功能差，老年患者还可出现尿急、夜尿增多等症状，还可引发前列腺与膀胱病变。 五、症状 腹股沟疝平常可能没有症状，但腹部用力时(例如哭闹、解便)腹股沟或阴囊会鼓出软软的一团，不会痛。有时左右阴囊大小不对称。女生的疝气较不明显，常被忽略。有时肠道发生嵌顿而出现肠阻塞症状(呕吐、腹涨、腹痛)。 腹股沟疝气通常会在清晨消失，但是稍后可能会再出现、假如患儿啼哭，可能会变大。另外，当一段肠子被卡在腹股沟，造成血流降低或阻断，就会造成“绞窄疝气”这种并发症。假如疝气是绞扼性的，那么位于鼠蹊部和阴囊的肿胀就会变硬、发生触痛或疼痛和变色，而且患儿也可能呕吐。 腹股沟可复性疝检查时，病人仰卧，肿块可自行消失或用手将包块向外上方轻轻挤推，向腹腔内回纳消失，常因疝内容物为小肠而听到咕噜声。疝块回纳后，检查者可用食指尖轻轻经阴囊皮肤沿精索向上伸入扩大的外环，嘱病人咳嗽，则指尖有冲击感。 六、临床诊断 ?、小儿腹股沟斜疝临床表现诊断: 1.一般症状和体征 多数在2岁以内发病，一般在生后数月出现症状与体征，生后1月内甚至在出生后第1次啼哭时即发病者并非鲜见。最初主要表现是腹股沟区可还纳性包块，当哭闹或其他原因致使腹内压增高时，包块可明显增大，安静、平卧、睡眠后包块可缩小或完全消失。一般不妨碍活动，不影响小儿正常发育。除非发生疝内容物嵌顿，很少有痛苦不适。年长儿可自述有坠胀感。 主要体征为腹股沟区可复性包块。包块大小不等，光滑柔软;包块较小者，多位于腹股 沟管内或由腹股沟管突出到阴囊起始部，呈椭圆形;大者可突入阴囊，致阴囊肿大。无论包块位于阴囊内或精索处，其上界与腹股沟管、腹股沟内环均无明显界限，似有蒂柄通向腹腔内。内容物多为肠管，用手轻轻向上推挤，包块可还纳腹腔，还纳过程中有时可闻及肠鸣音。疝内容物还纳后可触及外环增大、松弛。刺激婴幼儿哭闹或嘱年长儿咳嗽的同时，将手指伸入外环可感觉有冲击感。以手指尖压住腹股沟管内环处，包块不能再膨出，移开手指后肿物再度出现。对继往有腹股沟区包块突出史、就诊时检查并未发现疝块的小儿，仔细检查局部可发现患侧腹股沟区较对侧饱满，疝内容物能坠入阴囊者其患侧阴囊较对侧大。将食指放在外环处在精索上方左右滑动时，可触及患侧精索较健侧增粗，并有两层丝绸摩擦的感觉。 此外，体格检查时应注意检查对侧是否亦有疝的存在。 ?、.小儿嵌顿性腹股沟斜疝(infantile incar cerated indirect inguinal hernia)的临床特点 (1)多发生于2岁以下婴幼儿，尤以疝囊颈细小、或外环比较狭小的初发疝、或小婴儿疝更易发生。国内学者报告524例小儿嵌顿性腹股沟斜疝中婴幼儿占90%，其中新生儿6例，婴儿111例，幼儿360例，学龄前至儿童仅47例。 (2)与成人相比，发生肠管绞窄、坏死者少见，而且出现的时间较晚。 (3)易导致睾丸萎缩及坏死，发生率10%,15%。 (4)多在一阵剧烈哭闹、咳嗽后，疝块突然增大、变硬，不能回纳并有触痛。嵌顿的疝内容物以肠管居多，嵌顿后可出现腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等梗阻的症状。就诊较晚已发生绞窄者，阴囊可有水肿、发红、皮温增高、触痛等表现。并且有体温升高、白细胞增高、水电解质失衡和酸碱平衡紊乱、中毒性休克等全身表现。 ?、早产儿腹股沟斜疝(indirect inguinal hernia of premature infant)的临床特点 (1)发病率高:据统计，早产儿的发病率可高达9%,11%，而足月新生儿腹股沟疝的发病率仅为3.5%,5.0%;双侧腹股沟斜疝的发生也较一般足月新生儿常见，文献报告低出生体重儿患者中约55%为双侧腹股沟斜疝，早产儿患者中约44%为双侧腹股沟斜疝，而成熟婴儿双侧疝仅为总发生率的8%,10%。 (2)疝嵌顿和并发症的发生率高:据统计，早产儿嵌顿疝的发生率为年长儿的2,5倍，年龄小于3个月的小儿腹股沟斜疝睾丸梗死的发生率为30%，显著高于一般小儿难复性嵌顿性腹股沟斜疝睾丸梗死的发生率(7%,14%)。尤以腹股沟斜疝伴发隐睾，未降睾丸恰好位于腹股沟内环外侧者更易发生睾丸梗死。部分女婴的卵巢或输卵管可因疝囊压迫，或生殖器官自身扭转导致卵巢缺血梗死。 (3)肠管嵌顿和绞窄是其最为严重的并发症:一旦发生肠管嵌顿，全身症状重笃。可有胆汁性呕吐、明显腹胀等表现，疝入脏器呈黑色或暗蓝色。腹部X线平片示小肠梗阻征象。病情进展迅速，严重者可有中毒症状，如心动过速(脉率>160次/min)，白细胞计数>15×109/L、核左移，水电解质及酸碱平衡紊乱。 ?、女性腹股沟斜疝(female indirect inguinal hernia)的临床特点 (1)发病率较男性低:虽然大约有30%的女婴在出生3,4个月后Nuck管仍未闭塞，但女性圆韧带通过的腹股沟管远较男性狭小，女性腹股沟斜疝的发病率显著低于男性。 美国Lichtenstein等报道6321例腹股沟疝中，男性占94%，而女性只占6%。国内童鹤翔等报告728例小儿腹股沟斜疝，女性56例，占7.7%。而日本学者堀隆报告1976,1984年日本红十字医疗中心小儿外科收治小儿腹股沟斜疝2211例，男孩1274例(占57.1%)，女孩937例(占42.9%)，男性发病率虽仍高于女性，但女孩发病率则明显高于其他学者的报告比率。他认为既往文献和学者报告女孩发病率低的原因可能是:?既往报告仅包括手术病例，若将未手术病例统计在内，则女孩发病率高于过去报告数;?女孩腹股沟斜疝症状轻，未能引起家长的注意，未到医院诊治;?医师对其认识不足，检查不当导致漏诊;?外科医师对女孩手术持消极态度，未对其手术治疗;?有自愈的可能性;?手术延期者居多等。他对同时出生1个月后就诊的237例腹股沟斜疝婴儿进行为期l,9年的调查，结果142例男孩中133例(占93.7%)已行手术治疗，而95例女孩中仅62例(占65.5%)行手术治疗。对儿童期亦有本病的136例母亲进行调查研究发现，儿童期手术者仅37例(占27.2%)，自愈者92例(占67.6%);92例自愈者中成人后又发病者34例(占37%)，其中妊娠期发病者23例。 (2)嵌顿疝的比率高:女性腹股沟管狭小，故发生嵌顿的几率高，而且易导致嵌顿的子宫、卵巢、输卵管绞窄坏死，年龄越小发生率越高。有人报告未满1岁的267例女婴腹股沟斜疝中，133例有卵巢疝入。 (3)滑动疝的比率高:由于反复嵌顿、慢性炎症刺激等因素，女孩斜疝容易发生粘连并形成滑动疝。据统计，女性滑动疝占腹股沟斜疝12.5%，男性仅占0.9%。女孩滑动性疝的临床特点有:发病年龄小，包块易脱出，外环口较大而松弛，包块大、形态不规则，在女婴及女童滑动疝中附件及子宫多见而且易嵌顿，卵巢嵌顿时局部症状重而全身症状轻，肠管嵌顿时则全身症状重。 (4)女性病儿因腹股沟区的特殊解剖结构，除嵌顿疝外多无症状:大部分病儿就诊时往往无包块存在，但有腹股沟区可复性包块病史。 发生嵌顿后，患侧腹股沟区可见包块。如内容物为卵巢，有时可触及实质性轮廓。部分病儿其包块常不显著，仅见外环口有一隆起。直肠指诊，患侧内环较饱满或可以触及索状物。 典型斜疝有还纳现象或还纳的历史者诊断无困难。不能还纳或部分还纳者，首先应与睾丸鞘膜积液鉴别，主要鉴别方法可靠透光试验。透光试验的做法是以手电筒灯泡直接照射肿物时，可见卵圆形肿物全部红亮，即系鞘膜积液。如果只是灯泡接触的部位红亮则为阴性。小婴儿诊断困难时，首先可行肛门指诊，试扪腹股沟内环处是否有疝入的肠管。必要时可以照腹股沟肿物切线位X线片，X线透明者为含气的囊可以诊断为疝。禁忌做盲目穿刺试验。 七、临床路径 ?、腹股沟疝临床路径住院流程 (一)、适用对象: 第一诊断为腹股沟疝(ICD-10:K40.2,K40.9) 行择期手术治疗(ICD-9-CM-3:53.0-53.1) (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)，《成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗(修订稿)》(中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年) 1.症状:腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良和便秘症状。 2.体征:病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部分不能回纳。 3.鉴别诊断:阴囊鞘膜积液，交通性鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸下降不全等。 (三)治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)，《成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案(修订稿)》(中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年) 1.非手术治疗:1周岁以内的婴儿可暂不手术，可用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管内环;年老体弱或其他原因而禁忌手术者，可使用医用疝带。 2.手术治疗: (1)疝囊高位结扎。 (2)疝修补术。 (3)疝成形术。 (四)标准住院日为5-7天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:K40.2,K40.9腹股沟疝疾病代码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 (六)术前准备1-2天(指工作日)。 1.所必须的检查项目: (1)血常规、尿常规、大便常规; (2)肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等); (3)心电图及正位胸片。 2.根据患者病情可选择检查项目:肺功能、超声心动图、立位阴囊和腹股沟B超及CT检查。 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。 预防性抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，预防性用药时间为手术前0.5小时。 (八)手术日为入院第2-3天。 1.麻醉方式:局部浸润麻醉联合监测麻醉(MAC)，或硬膜外麻醉。 2.手术内固定物:人工合成疝修补网片。 3.术中用药:麻醉常规用药。 4.输血:通常无需输血。 (九)术后住院恢复2-4天。 1.必须复查的检查项目:根据患者症状体征而定。 2.术后用药:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。 (十)出院标准。 1.切口对合好，无红肿、渗液、裂开及大面积皮下淤血情况。 2.没有需要住院处理的手术并发症。 (十一)变异及原因分析。 1.腹股沟嵌顿疝和绞窄疝因病情严重且变化快，可能有疝内容物坏死，须急诊手术治疗，进入其他相应路径。 2.合并有影响腹股沟疝手术治疗实施的疾病，或发生其他严重疾病，退出本路径。 3.出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗，可导致住院时间延长和费用增加。 ?、腹股沟疝临床路径表单 适用对象:第一诊断为腹股沟疝(ICD-10:K40.2,K40.9) 行择期手术治疗(ICD-9-CM-3:53.0-53.1) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:5-7天 住院第2-3天 时间 住院第1天 住院第2天 (手术日) ? 病史询问与体格检查 ? 上级医师查房，观察病情变化，? 手术 ? 完成病历 行术前病情评估，根据评估结果? 完成手术记录和术后病主 ? 上级医师查房，指导诊断及确定手术方案 程记录 要 制订治疗方案 ? 完成术前准备 ? 上级医师查房 诊 ? 伴随疾病会诊 ? 签署手术知情同意书、自费/贵? 向患者及家属交代病情疗 重用品协议书 及术后注意事项 工 ? 向患者及其家属交待围手术期? 确定有无术后并发症 作 注意事项 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 外科疾病护理常规 ? 外科疾病护理常规 ? 今日在硬膜外或局麻+监 ? 二级护理 ? 二级护理 测麻醉下行左/右侧腹股 ? 普食 ? 普食 沟疝手术 ? 患者既往基础用药 ? 患者既往基础用药 ? 普通外科术后护理常规 临时医嘱: 临时医嘱 ? 一级/二级护理 重 ? 血常规、尿常规、大便常规 ? 拟明日在硬膜外或局麻+监测麻? 饮食:根据病情 点 ? 肝肾功能、电解质、血糖、醉下行左/右侧腹股沟疝手术 临时医嘱: 医 血型、凝血功能、感染性疾? 术前禁食水 ? 心电监护、吸氧(必要时) 嘱 病筛查 ? 常规皮肤准备 ? 切口处沙袋加压 ? 心电图及正位胸片 ? 青霉素及普鲁卡因皮试 ? 观察伤口情况 ? 必要时行肺功能、超声心动? 预防性抗菌药物应用 ? 其他特殊医嘱 图、立位阴囊/腹股沟B超? 其他特殊医嘱 或CT检查 ? 介绍病房环境、设施和设备 ? 宣教、备皮等术前准备 ? 观察患者病情变化 ? 入院护理评估 ? 手术前心理护理 ? 术后心理与生活护理 主要? 护理 ? 手术前物品准备 ? 指导并监督患者手术后护理 ? 指导患者到相关科室进行? 提醒患者术前禁食、水 活动 工作 心电图、胸片等检查 ? 夜间巡视 ? 静脉取血(当天或此日晨) 病情?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第4天 住院第5-7天 时间 (术后第1天) (出院日) ? 上级医师查房，观察病人情况，进? 上级医师查房，明确是否出院 行手术及伤口评估，确定下一步治? 患者及其家属今天出院 疗方案 ? 完成出院记录、病案首页、出院证主要? 对手术及手术切口进行评估，检查明书 诊疗 有无手术并发症 ? 向患者及其家属交待出院后注意事工作 ? 完成常规病程、病历书写 项，预约复诊日期及拆线日期 ? 将出院小结及出院证明书交患者或 其家属 长期医嘱: 出院医嘱: ? 普通外科术后护理常规 ? 出院带药 重 ? 一级/二级护理 点 ? 普食(流食/半流食) 医 临时医嘱: 嘱 ? 止痛 ? 伤口换药 ? 观察患者病情变化 ? 指导患者术后康复锻炼 主要? 手术后心理与生活护理 ? 帮助患者办理出院手续、交费等事护理 ? 指导并监督患者手术后活动 项 工作 ? 夜间巡视 病情?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 八、手术治疗 ?疝囊高位结扎 : 1 Bevan法:这是一种较常用的方法，但只适用于较小的滑动性疝，如盲肠滑出。具体步骤是切开疝囊后沿盲肠边缘2cm处弧形切开腹膜，切缘两端必须到达疝囊颈处，以保证在构成一个完整的疝囊后可行高位结扎。仔细游离盲肠到内环水平，避免误伤系膜血管和精索血管。至此，可回纳滑出的盲肠，把腹膜弧形切缘的两端对合靠拢作纵行缝合，构成一个完整的疝囊以作高位结扎。 (1)沿盲肠边缘1,2cm处弧形切开腹膜 (2)游离盲肠后壁达内环水平 (3)将腹膜弧形切缘作纵行缝合(4)回纳盲肠后高位结扎疝囊 2 La Roque法:适用较大的滑动性疝，如滑出的肠管较长如乙状结肠，此法较为可靠。具体步骤是切开疝囊前壁，游离肠管的后侧直达内环处，如滑出肠管较长，游离时须注意不可误伤其系膜血管。再在内环上方3cm处按肌纤维方向分开腹内斜肌和腹横肌，注意不可损伤髂腹下神经，切开腹膜，经内环回纳游离的滑出肠管并从腹部切口提出，原肠管后侧游离面即翻转到前面，疝囊切口与腹膜切口之间的壁层腹膜亦随之翻出，剪除多余的疝囊，使其残余切缘恰能对拢缝合，覆盖肠管的游离面构成系膜后面的浆膜层、回纳肠管。最后，缝 合腹膜切口。 (1)虚线为腹横筋膜切口，切开疝囊前壁 1.腹外斜肌腱膜 2.腹内斜肌 3.腹横筋膜 (2)在内环上方约3cm处切开腹膜 (3)将已游离滑出肠管经内环从腹部切口处提出 (4)肠管的游离面已翻转到前面，并予浆膜化 (5)回纳肠管 (6)缝合 3 Ponka法:适用于较大滑动性疝的手术方法。先将疝囊连同滑出的肠管与精索分离到内环深面，注意勿损伤肠管系膜及精索血管，切开疝囊前壁并沿肠管两侧剪到内环的深面，再把两侧切缘在肠管游离面后方对缝构成一完整的内环，回纳肠管，行疝囊高位结扎。这一手术无须将肠管后方的游离面腹膜化。 (1)解剖疝囊达内环处 (2)剪开疝囊前壁 (3)沿肠管两侧将腹膜剪到内环处 (4)将腹膜两侧切缘在肠管游离面的后方缝合，以构成一完整的内环 (5)回纳肠管，疝囊高位结扎 结果:在腹股 沟斜疝手术 中，如疝囊 ，高位 结扎 和内环处理不当易致术后复发 。 必须掌握手术技巧 :?疝囊颈 游离要彻底 ，做到高位结扎和不留残腔。? 内荷包 缝合后用原线穿 出在外绕囊颈 1 周加 固，以防止撕裂疝囊 。? 缝合 腹横筋膜时松紧适 度。若 缝合后仍 感薄弱，可在原层 次再折叠一层 。? 选用合适 的修 补方 法加强后壁或前壁 。 要点: ? 手术时机的选择 小儿腹股沟斜疝最常见的病因为腹膜鞘状突未闭(约90,的新生儿存在腹膜鞘状突未闭，半岁内病人腹壁随生长发育强度不断增高(有自愈可能，以后闭合机会逐渐减少 因此，6个月后不愈的可复性斜疝(就可考虑手术治疗。 ?.手术切口的选择 可沿耻骨上方皮肤横纹在内环处行横切口或腹股沟韧带上方作斜切口(约2,3cm. 切口必须在外环口垂直向上与皮横纹的交叉点处. ?.外环的处理 用血管钳垂直分离至腹外斜肌腱膜处，再向下垂直分离l,2厘米达外环口定点处。婴幼儿腹股沟管短，约1.0,2.0cm，不必切开外环，拉开外环即能达到高位结扎疝囊的目的;年长儿腹股沟管延长(腹横筋膜缺损较大，则须切开腹外斜肌腱膜达内环，方有利于疝囊的处理和内环的修补。 ?.疝囊的高位结扎和内环的修补 用小拉钩牵引显露皮下环，寻找提睾肌后，再次分开软组织找到精索(在精索内口方寻找到疝囊。由于婴幼儿腹肌发育较差，但在发育过程中可逐渐强壮后使腹壁加强(所以单纯的疝囊高位结扎可获满意效果，术中找到并按陈氏法剥离疝囊(将疝囊与精索动静脉及输精管分开，将疝囊向上游离至见到腹膜前脂肪，再打开疝囊);提起疝囊前壁(从两侧向疝囊后壁方向剥离(先于疝囊与精索之间剥离一间隙，然后经此间隙伸入左手食指勾起疝囊(右手食指裹以湿纱布(逐渐剥离疝囊周围组织直达疝囊颈部，于疝囊前壁切开，右手食指经切开处伸入腹腔(了解腹横筋膜缺损情况，如需修补，则左手食指在腹腔内作引导，以4号丝线间断将缺损上下各缝1,2针(退出食指(提起疝囊(于颈部横断并作荷包缝合或贯穿缝扎(再加单线结扎(确认不会滑落后，再结扎腹横筋膜缝合线，然睛在阴囊外牵拉睾丸使精索回归正常位置(修复提睾肌，逐层缝合切口。 ?.术中并发症的预防 5.1 膀胱损伤 术前让病人排空膀胱;分离疝囊内侧发现有较多脂肪组织，要想到是否是膀胱，切开疝囊检查疝内容物是否入腹腔，是防止和发现膀胱损伤的重要措施。 5.2 睾丸高位 修复提睾肌和筋膜时(易造成提睾肌曲屈和使提睾肌与筋膜缝合 在一起，造成精索紧缩，术后出现睾丸高值。固此，缝合切口前，于阴囊外牵拉睾丸，使睾丸恢复正常位置(精索伸直是预防的关键 5.3 精索与输精管损伤 小儿精索与输精管纤细(与疝囊壁愈着较紧，且分散进入阴囊，术中易被损伤。因此(在游离疝囊时(要特别注意疝囊壁上有无条索状物并触摸是否为输精管。 5.4 阴囊血肿 疝囊横断后，其底部不必剥离切除(若术中疝囊底剥离面过太，止血不彻底是造成阴囊血肿的原因 ?.术中注意要点 6.1 找外环口。从大阴唇或阴囊处向外上方寻找增大的外环口处或增粗精索向上消失处即为外环口 6.2 找疝囊必须先找到外环。沿腹外斜肌腱向外环方向分离，将皮下组织分离清楚即可找到外环。提出提睾肌，于内方打开提睾肌即可找到疝囊。 6.3 保护输精管和精索血管。输精管不需专门寻找保护，打开疝囊即可发现附于疝囊后壁。离断疝囊应避开输精管、血管。同时在寻找疝囊时(钳夹组织应轻提。以免误夹输精管。造成损伤。保护精索血管可以避免睾丸受损，也可以减少术后阴囊肿胀。6.4 疝囊处理。一般疝囊采用离断疝囊近端结扎，对精索疝也可采取完全剥离至高位结扎。固为小儿疝囊壁较薄，为了防止疝囊撕裂。我们一是要用血管钳一把，横夹近端疝囊分离，这样不易撕裂;其二是于结扎后常规检查结扎是否完整，避免撕裂至结扎线以上造成复发。 6.5 精索复位时必须下拉睾丸至阴囊内。以免继发隐睾。 6.6 对侧疝探查问题 有时一侧疝手术后不久，另一侧也出现了疝。尤其是左侧疝术后，右侧疝发生较多。这是因为左侧腹膜鞘状突闭合较右侧早。因此手术时是否同时做对侧探查是一个值得讨论的问题。巨大疝能够容纳食指。可通过打开的疝囊进入腹腔沿对侧腹股沟韧带达到内环，如有疝存在应同时修补。但小儿疝囊小，大多不能容纳手指。勉强插入手指人为造成腹股沟管扩大也不应该。一般的原则是只要病史中有1次对侧疝史，即同时手术;否则只好今后出现时再做手术。 6.7 女孩疝手术问题 女性疝手术比男孩方便，无需像男孩保护输精管或血管，切口更小。仅5分钟左右结束手术。但由于女孩输卵管往往附于内环附近，常常是滑疝，必须识别输卵管和子宫，当疝囊内出现条状物，即为输卵管，千万不能损伤，必须做疝成形后回纳附件，再做高位结扎。而女孩疝内容物多为卵巢，即使无嵌顿亦易扭转，故更应尽早手术。 ?、疝修补术 疝修补术是指通过手术治疗疝气，可以分为三大类:传统疝修补术、疝补片无张力修补术和疝腹腔镜修补术。 传统疝修补术:通过将缺损周围组织缝合修补疝环口;有1个大切口(长约6,8厘米)，需住院7,10天左右，常规抗感染，术后疼痛等不适多见，复发率约占20%左右，完全恢复普通疝约需3个月,特大疝约需6,12个月。 疝补片无张力修补术:用一种补片材料覆盖缺损修补疝环口;有1个中等切口(长约4,6厘米;需住院3,7天左右，常规抗感染，复发率约占1%左右。完全恢复时间普通疝约需1个月，特大疝约需3,6个月。 疝腹腔镜修补术:是通过腔镜完成疝补片修补术;完全在腹膜外进行，不接触腹腔内脏器，不产生腹腔粘连;其次由于在最薄弱的地方进行人造网片修补有3个小切口(长约1厘米)，需住院4,7天左右;常规抗感染，必须全麻，可有戳创置镜，气腹导致的损伤等并发症。复发率约占10%左右;完全恢复时间普通疝约需1个月,特大疝约需3,6个月。 无张力疝修补的主要术式 无张力疝修补是使用人工材料或生物材料为补片(修补加强腹股沟管后壁而达到疝修补的目的。无张力修补的理念得到越来越多人的认同(已成为目前腹股沟疝修补的首选术式。无张力疝修补包括开放性手术和腹腔镜手术。 ?、开放性手术 开放性手术包括平片修补术、疝环充填式手术、巨大补片加强内脏囊手术。 (1) 平片修补术:此为Lichtenstein提出的无张力修补术式，手术以补片缝合于腹股 沟管后壁，直接修补加强后壁结构。此术式缝合无张力。操作简单、快捷，不 需要缝合联合肌腱及腹股沟韧带等。损伤髂腹下神经及髂腹股沟神经可能性小。 与Shouldice术式相比，患者术后疼痛小，恢复快，早期活动时间提前，故应用 范嗣较广[引。有学者用平片修补术和同时做平片修lt,:Dli疝环填充的手术对 比。发现后者并无明显更大好处(一定程度上说明平片修补足够疝修补之用] 国内也有人试用双层平片修补法治疗腹股沟斜疝。其方法为先根据腹股沟管区大小裁剪常规平片式无张力疝修补术所需的补片(大补片)，再裁剪出直径与内环口大小相仿的圆形补片(小补片)。先缝合小补片于内环口处腹膜外腹横筋膜后，再常规放置大补片。这种手术方法加强了内环和腹横筋膜，进一步降低了复发率，提高了疗效。 (2)疝环充填式手术(Rutkow术):是以圆锥形疝环填充物塞入内环或缺损处并缝合固定，再用补片缝合修补腹股沟管后壁。这样双层修补，使复发率更低。因其手术缝合较少，操作较平片更简单、快捷，术后并发症及复发率低。在开放性手术中属首选术式r6]。但国内有临床报道(疝环充填式手术较平片修补虽复发率低。但术后疼痛、异物感等却较平片修补明显?。可能与充填疝环的网塞刺激腹膜及切口周围组织，疝环填充修补物多(大量成纤维细胞长入形成较大的组织团块有关。所以(相应出现了改良式疝环填充式疝修补术(Millikan术式)，其主要在疝塞处理进行改良(其方法是在内环处腹横筋膜下游离出一空隙放置疝塞，使其外瓣伸展，回收内瓣并缝合于腹横筋膜，与常规的疝环填充手术相比，改良式疝环填充式修补术手术时间相近(手术并发症、术后恢复时间无明显差异，术后疼痛、不适感却得到明显改善?。 (3)巨大补片加强内脏囊手术:手术以一较大人工补片代替加强腹横筋膜，利用补片阻止疝内容物突出，而随着结蒂组织长入(补片与腹腔粘连形成一致密的组织。但由于手术操作涉及解剖范围大，出血多，损伤大，且补片材料的异物性导致术后感染、疼痛等术后并发症明显。因此(本术式仅用于巨大疝的修补。 (4)普理灵系统法(proleneherniasystem，PHS):是利用一个圆柱形的连接部连接有上下双层补片的结构(同时对耻骨肌孔范围的Bogros间隙和腹股沟后壁进行双层修补，其对疝环较大或腹横筋膜缺损较大的疝修补效果好。但与平片修补相比，其操作相对复杂(组织解剖结构分离范围广，手术时间长。其住院时间、术后并发症、复发率与其他术式无明显区别，费用却较低。 ?、腹腔镜下腹股沟疝修补 腹腔镜下手术方式主要包括:经腹腔腹膜外途径、完全经腹膜外途径、腹腔内补片植入术。以及腹腔镜下腹腔内植入式腹股沟疝修补术。 (1)经腹腹膜前补片植入术(transabdominal preperitonealTAPP)手术利用腹腔镜在腹腔内切开腹股沟区腹膜(分离腹膜及其下方的脂肪组织，显露腹股沟部的结构。处理疝囊时，小疝囊予以剥出，还纳入腹腔，大疝囊则予以切断近端闭合结扎，远端旷置。然后裁剪出大小 合适的补片入腹膜前分离的腔隙内，用钉合器将补片与腹直肌、腹壁、腹股沟韧带和Cooper韧带钉合，后将分开的腹膜缘原位钉合，使补片完全被腹膜覆盖。TAPP是目前应用最为广泛的一种腹腔镜下疝修补术式。其优点是:操作较简单，手术可行有效。缺点是:部分操作(分离腹膜等)仍在腹内进行故其剥离腹膜的残留处可能引起腹内粘连(甚至部分手术中补片若未完全被腹膜隔离的部分也可能引发腹内粘连。 (2)完全经腹膜外补片修补术(totally extraperitonealTEP)是经腹壁穿刺在腹膜外间隙内用扩张气囊创造操作空间，然后进行腹膜前间隙的游离和补片的植入。由于整个操作不进入腹腔(因而降低内脏损伤和腹内粘连的发生率。国内I临床分析(TAPP和，I’EP两者疗效无明显差别(TEP费用低，术式更合理。相对其他腹腔镜下手术方式TEP无疑是有明显优势的D2]。但其技术上较TAPP为杂(需要的操作经验更丰富(学习时间较长。一般认为，最好是在较熟练掌握TAPP的基础上再开展TEP。 (3)腹腔内补片植入术(intraperitoneal onlay meshIPOM)该术式是经腹内用补片修补疝缺损。但是正由于它的补片置于腹内(而导致腹内组织与补片的广泛粘连，易出现肠粘连、肠梗阻等，故此术式已基本弃用。 (4)腹腔镜下腹腔内植入式腹股沟疝修补术(intraperitoneal onlaywith Bard double?face ComposixmeshIPODM)该术式实际上是利用巴德双面补片的特性而对腹腔内补片植入术的改良，该术式先利用腹腔镜技术完成经皮的内环121的高位结扎，而后将巴德双面补片置于腹内内环处(粗糙面对腹壁、防粘连面对腹腔)缝合固定。国内临床资料表明:该术式操作简单(较TAPP、rIEP术时短，术后疼痛、粘连等并发症并无增加。故其不失为腹腔镜下疝修补的较佳选择。 腹腔镜作为微创手术。具有明显的优势:创口小，术中损伤小，术后疼痛轻。术后恢复快，下床活动时间较开放性手术时间短。有学者做过腹腔镜及开放性手术的Meta分析，发现腹腔镜疝修补在降低术后感染、血肿形成，以及缩短恢复正常生活时间有明显优势。由于双侧疝时不用增加手术切口(故对双侧疝而言是很好的选择。而对于发性疝。由于不用解剖原手术疤痕区域，故特别适用。但腹腔镜同样有它的不足:手术技术较复杂，需要掌握专业腔镜技术人员操作，手术耗时长。且手术用器械耗材费用较高，使其难以在基层医院普及。而且有些腹腔镜特有的并发症，诸如戳孔引起的肠损伤、阴囊气肿等。这些并发症可随着操作者的经验的积累和技术的进步而降低。随着医疗卫生条件的提高，腹腔镜手术将越来越普及。 ?、疝修补有关材料的应用 补片材料大致可分为人工高分子材料和生物材料。 人工材料又可分为不可吸收、可吸收、复合型材料类。不可吸收材料:聚丙烯补片膨化、聚四氟乙烯补片、聚酯补片。可吸收材料有聚羟基乙酸网与聚乳酸羟基乙酸网两种，均为可吸收材料。复合型补片可分为:重量聚丙烯补片(MarlexProlene补片)、轻重量聚丙烯补片(Proceed补片)、超轻重量聚丙烯补片(Mpathy补片)。 ?、腹腔镜术治疗小儿腹股沟斜疝 方法 术前禁食水 4 - 6 h,清醒状态下排空尿液。 麻醉 两组均采用气管插管复合麻醉或氯胺酮复合麻醉 ,术前肌注苯巴比妥钠 5 mg/kg,阿托品 0. 02 mg/kg。术中行监护仪监护 ,了解心电图、血氧饱和度、平均动脉压等情况。 手术方法 传统手术组 :单侧疝取对应侧下腹部皮肤横纹处切口 ,长 3. 0 cm,如双侧则对侧取相同切口 ,逐层切开皮肤及皮下各层 ,显露精索 ,解剖游离疝囊至疝颈部 ,荷包缝合 ,高位结扎 ,分层关闭切口。腹腔镜组:患儿取头低脚高位 ,在脐窝皱褶处切 1个 5 mm大小的切口 ,以气腹针穿刺入腹腔 ,建立 CO2人工气腹 ,气腹压力 8 - 12 mmHg (1mmHg = 0. 133 kPa) ,置入 5 mm trocar及 30?腹腔镜 ,探查整个腹腔及双侧内环口。确定诊断后 ,于脐 至耻骨中点、脐水平线右侧 (或左侧 )腹直肌旁建立0. 3 cm 操作孔 ,置入 3 mm 的 trocar,导入持针器。如果双侧鞘突未闭合 , trocar置入位置较单侧稍外。在患侧内环口体表投影处穿入 Endoclose针 ,携带约15 cm长 4号不吸收单股缝线进入腹腔 ,将线尾留于体外。在腹腔镜监视下,术者单手持针 ,在疝囊入口水平分 3 - 4次将缝针在腹膜下潜行环绕鞘突入口 缝合 1周 ,收紧缝线 ,检查无漏洞后采用单手打结技术结扎鞘突 ,打结前将疝囊内气体挤出。对于复发疝或内环口明显增大者 ,在内环口结扎后再以 En2doclose针将脐正中襞缝合覆盖于内环口以加强海氏三角处腹壁 ,最后采用穿腹壁途径取出缝针及缝线 ,线结埋于针眼皮下,解除气腹 ,可吸收线行切口皮缝合 ,结束手术。 讨论 小儿腹股沟疝的传统手术方式是经腹股沟行疝囊高位结扎术 ,疗效确切 ,但手术创伤大 ,并发症多 ,尤其是易损伤精索和输精管 ,即使没有损伤精索结构 ,仍出现睾丸发育不良或萎缩 优点: (1)微创、疝环显露易、视野开阔、手术操作简便。腹腔镜有放大作用和良好的视觉效果 ,可很好地暴露疝环 ,其位置固定易找 ,内环口周围的血管、精索、腹壁下动脉清晰可见 ,能达到真正意义上的疝囊高位结扎 ,符合外科治疗原则。由于不经过腹股沟管 ,无需解剖分离提辜肌、精索组织 ,尤其是对曾行传统疝囊高位结扎术后复发疝更是优势明显 ,避免了传统术式可能造成的局部组织粘连及对提辜肌、精索动静脉、精索、神经的损伤 ,避免了传统术式对睾丸发育可能造成的影响。 (2)腹腔镜直视下能够发现腹腔内的其他疾病 ,可在第一时间发现及处理另侧的隐性匿性疝。Chan等避免了再次手术 ,减少了创伤 ,节省了医疗费用。 (3)切口小、手术时间较短、术后恢复快。 ?、腹股沟疝成形术(Fascial or Prosthetic Patch Inguinal Hernioplasty 【适应证】复发性疝，特别是腹股沟后壁缺损较大或十分软弱者。 【手术步骤】 (1)切口和精索分离以及疝囊处理同一般腹股沟斜疝修补术。 (2)在大腿外侧做切口，切取略大于腹股沟后壁缺损的阔筋膜1片(也可用涤纶布或尼龙布)，上端剪出豁口，使移植在内环处的补片能紧贴精索周围。清除疝缺损区边缘的疏松结缔组织，以便移植片能妥善缝合 (3)阔筋膜等移植片绷紧后，将其内侧缘缝在腹内斜肌和腹横肌下面，外侧缘与腹股沟韧带和陷窝韧带缝合(图1)。 (4)用粗的不吸收线将联合腱在移植物上面与腹股沟韧带缝合。精索移位至腹内斜肌前 (5)分层缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织与皮肤。 九、术后注意事项 关于腹股沟疝气的手术注意事项，专家介绍如下: ?如嵌顿的肠袢较多。应特别警惕逆行性嵌顿的可能。不仅要检查疝囊内肠袢的活力，还应检查位于腹腔内的中间肠袢是否坏死。 ?切勿把活力可疑的肠管送回腹腔，以图侥幸，这是腹股沟疝气的手术注意事项之一。 ?少数嵌顿性或绞窄性疝，临手术时因麻醉的作用疝内容物自行回纳腹内，以致在术中切开疝囊时无肠袢可见。遇此情况，必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。必要时另作腹部切口探查之。