左胸前外侧小切口不停跳冠状动脉旁路移植术26例

左胸前外侧小切口不停跳冠状动脉旁路移植术26例 左胸前外侧小切口不停跳冠状动脉旁路移 植术26例 ? 986?中国微创外科杂志2005年旦箜鲞筮!塑!堡!!!!竺!::!:! 临床论着? 左胸前外侧小切13不停跳冠状动脉旁路移植术26例 王东进武忠陈保俊曹彬王文公 (南京大学医学院附属鼓楼医院心胸外科,南京210008) 【摘要】目的探讨左胸前外侧小切121不停跳冠状动脉旁路移植术的效果.26例单支或2支血管病变经左胸 前外侧小切121进胸,其中l4例直视下游离乳内动脉,12例在胸腔镜辅助下游离,肝素化后切开心包,显露病变的靶血管,心脏 跳动下行冠状动脉旁路移植术.结果26例手术顺利完成,22例旁路移植1支,4例旁路移植2支(1例行序贯吻合,3例 桡动脉与乳内动脉行"Y"形吻合).术后无死亡及严重并发症.26例随访3个月,3年,平均l6.8月,无心绞痛复发,心功能 I级18例,?级8例.结论左前外侧小切121不停跳冠状动脉旁路移植术主要适用于前降支单支病变者,对于合并高危因 素,不宜行常规冠状动脉旁路移植的多支血管病变病人亦适用. 【关键词】冠状动脉旁路移植术;左胸前外侧小切口;心绞痛 中图分类号:R654.2文献标识:A文章编号:1009—6604(2005)12—0986—02 Minimallyinvasivedirectcoronaryarterybypassgraftingvialeftanteriorsmallthoracotomy :Reportof26casesWang Dongjin,WuZhong,ChenBaojun,eta1.DepartmentofCardiothoracicSurgery,AffiliatedD rumTowerHospitalofMedicalCollegeof NanjingUniversity,Nang210008,China 【Abstract】 0bjectiveToexploreresultsofminimallyinvasivedirectcoronaryarterybypassgrafting(MIDCAB)vialeft anteriorsmallthoracotomy.MethodsMIDCABvialeftanteriorsmallthoracotomyapproachwasperformedin26casesofcoronary arterydiseasewithsingleordoublevesselsinvolvement.Theleftinternalmammaryartery(LIMA)washarvestedunderdirectvisionin 14casesandundertheassistanceofthoracoscopyin12cases.Afterheparinizationthepericardiumwasdirectlyopenedtoexposethe targetvessels.Thecoronaryarterybypassgraftingwascompletedunderbeatingheart.ResultsTheprocedureweresmoothly completedinallthe26cases.Theleftinternalmammaryarterywasanastomosedtotheleftanteriordescendingartery(LAD)orthe diagonalarteryin22cases,whiletwobypassgraftswereperformedin4cases(including1caseofsequentialgraftingand3casesof internalmammaryartery—radialarteryY— shapedgrafting).Therewerenoseriouspostoperativecomplicationsandoperativedeaths found.Allthe26caseswerefollowedfor3months, 3years(mean,16.8months)andnorecurrenceordeathoccurred. ConclusionsMIDCABvialeftanteriorsmallthoracotomyismainlysuitableforpatientswithsingleLADdisease.However,itisalso safeandeffectiveinhigh—riskpatientswithmulti— vesseldiseasewhoarenotadvisableforconventionalprocedures. 【KeyWords】Coronaryarterybypassgrafting;Leftanteriorsmallthoracotomy;Angina 近年来,随着微创心脏外科的发展,胸部小切口 冠状动脉旁路移植术(minimallyinvasivecoronary arterybypassgrafting,MIDCAB)技术日趋成熟,临床 应用亦逐渐增多.2002年1月,2005年5月,我院 经左胸前外侧小切口完成冠状动脉旁路移植26例, 效果良好,现报道如下. 1临床资料与方法 1.1一般资料 本组26例,男18例,女8例.年龄40,77岁, 平均(62.2?10.6)岁.诊断不稳定性心绞痛18 例,稳定性心绞痛8例.心功能?级21例,?级5 例.术前冠脉造影显示左前降支(1eftanterior descendingartery,LAD)单支狭窄14例(其中1例 为肌桥),第一对角支单支狭窄1例,LAD合并右冠 状动脉狭窄6例,LAD合并对角支狭窄4例,LAD 合并回旋支狭窄1例.左室射血分数0.30,0.65 (0.53?0.14).7例术前曾经行冠状动脉成形术 (percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty, PTCA).合并陈旧性心肌梗死8例,高血压病21 例,高脂血症15例,糖尿病8例. 病例选择:LAD和对角支的单支病变;不 适于行PTCA或PTCA术后再狭窄的病人,也包括 不能耐受体外循环和正中开胸的多 合并高危因素, 支血管病变的病人. 1.2方法 静吸复合麻醉,双腔气管插管,单肺通气.仰卧 位,左侧垫高30..左前外侧皮肤切口一般位于左 乳下,沿乳房下缘呈弧形,长6,10ca.一般经第4 肋间进胸,游离乳内动脉(internalmammaryartery, IMA),上方越过第1肋,下至第6肋,肋间分支用电 烙或钛夹止血,离断IMA远端前使用小剂量(1 中国微创外科杂志2005年12,j第5眷第12—J~]Ch—inJMi—nlnvSu—rg,Dece— mber20—05,Vol—.5.N—o.12 mg/kg)肝素.本组12例IMA显露不佳,在电视胸 腔镜辅助下游离IMA;3例两支血管病变游离IMA 同时游离左桡动脉备用. 切开心包,缝线悬吊,将心包尽量向头侧牵引, 显露左前降支,使用德国Geister小切口胸腔牵开器 和心固定器,将预做吻合的冠状动脉局部固定,降 低心脏跳动幅度,直视下切开冠状动脉,向冠状血管 腔内插入冠状动脉分流器(shunt),7-0Prolene线连 续缝合进行冠状动脉吻合,吻合过程中吹入湿化气 体冲开血液获得满意的无血视野.术毕经腋中线第 7肋间放置胸腔闭式引流. 2结果 26例手术顺利完成.22例旁路移植1支(21 例行IMA至LAD端侧吻合,1例行IMA至第一对角 支端侧吻合),其中7例术前行PTCA(即杂交hybrid 手术),右冠状动脉植入支架6枚,回旋支植入支架 1枚;4例旁路移植2支,1例为IMA和第一对角支, LAD行序贯吻合,3例应用桡动脉,IMA至LAD搭 桥1支,桡动脉远端与对角支吻合,近端与IMA行 端侧吻合,即"Y"形吻合. 术后呼吸机辅助时间3.5,8.0h.(5.2?2.3) h.胸腔引流量120,350ml,(228?68)ml.16例 未输血,余10例输血量100,350ml,(1804-85) ml.无围手术期心肌梗死,肺不张,肺部感染,胸腔 积液等并发症.术后心绞痛症状16例消失,1O例 明显缓解,术后7,10d出院.26例随访3个月,3 年,平均16.8月,无心绞痛复发,无死亡,心功能I 级18例,?级8例. ? 987? 象;?获取足够长度的血管,避免血管扭转及张力; ?无须切断肋骨;?无须为取IMA而延长胸壁切 口,通过6cm左右的小切口即可完成手术. MIDCAB术野有限,一般只能显露LAD和对角 支,手术绝大多数都是IMA和LAD或对角支的单 支吻合.因此,MIDCAB主要适用于前降支或对角 支的单支病变,不适合行PTCA或PTCA术后复发 者.本组15例(57.7%)为前降支或对角支的单支 狭窄,22例(84.6%)行IMA与LAD或对角支的单 支吻合.对于合并体外循环高危因素或不能耐受正 中开胸的多支血管病变病人,MIDCAB同样具有积 极的治疗价值.本组26例中11例2支血管病变. 我们主要采用以下2种方法达到完全再血管化的目 的:?LAD合并对角支狭窄病人,可以行IMA和第 一 可 对角支,LAD的序贯吻合;如果LAD长度不够,以游离桡动脉,桡动脉远端与对角支吻合,近端与 IMA吻合,形成"Y"形吻合,从而解决经前外侧小切 口无法行桡动脉近端与升主动脉根部吻合的困难, 并且桡动脉的近端吻合部位并不影响桥血管的远期 通畅率...本组4例LAD合并对角支狭窄病人,1 例行序贯吻合,3例应用桡动脉行"Y"形吻合.? LAD合并右冠状动脉或回旋支狭窄病人,由于经左 前外侧小切口回旋支和右冠状动脉显露不佳,可以 采用杂交(hybrid)手术,即PTCA和冠状动脉旁路 移植术联合血运重建术,在右冠状动脉或回旋支植 入支架,前降支或对角支行MIDCAB.Hybrid技 术可弥补MIDCAB旁路移植范围有限及PTCA远 期通畅率不高的各自不足,达到治疗多支病变血管 的目的 3讨论参考文献 MIDCAB是微创心脏外科的研究热点之一.自1 1995年Benetti等…首次完成第1例MIDCAB以 来,国内外已经有多篇"报道证实其安全有效.患. 者中,远期生活质量良好.与传统胸骨正中切口体 外循环下冠状动脉旁路移植术相比,左前外侧小切3 口不停跳冠状动脉旁路移植术避免了体外循环损伤 和心脏停跳导致的缺血再灌注损伤,创伤小,出血 少,术后恢复快,切13美观. 经左胸前外侧小切口游离IMA有一定的难度. 特别是较为肥胖的女性患者,有时需要扩大胸壁切5 口,甚至离断肋骨才能获得足够长度的血管.因此, 对于游离IMA困难的病人,术中应特别仔细.以防 IMA损伤,导致手术经左前外侧小切口无法完成. 本组12例IMA显露不佳,我们在电视胸腔镜辅助7 下完成IMA的游离,体会与直观下MIDCAB相比. 胸腔镜下游离IMA的优点在于:?有良好的视 野,可以清楚地观察IMA及周围结构;?可以完全 游离IMA及离断所有分支,避免冠状动脉窃血现 BenettiFJ,BallesterC,SaniG,eta1.Videoassistedcoronary bypasssurgery.JCardSurg,1995,10(6):620—625. Al—RuzzehS,MazraniW.WrayJ,eta1.Theclinicaloutcomeand qualityoflifefollowingminimallyinvasivedirectcoronarya~ery bypasssurgery.JCardSurg,2004,19(1):12—16. FraundS,HerrmannG.WitzkeA.eta1.Midtermfollow—upafter minimallyinvasivedirectcoronaryarterybypassgraftingversus pe~utaneouscoronaryinterventiontechniques.AnnThoracSurg, 2005,79(4):1225—1231. 赵强,王宜青,夏利民,等.微创冠状动脉旁路术33例中期结 果.中国微创外科杂志,2004,4(3):183—184. 王东进,曹彬,陈保俊,等.胸腔镜辅助下冠状动脉旁路移植 术一附l2例报告.生物医学工程与临床,2004,8(1):20—22. ManiarHS,BarnerHB,BaileyMS,eta1.Radialarterypatency:aI;e aortocoronaryconduitssuperiortocompositegrafting?AnnThorac Surg,2003,76(5):1498—1503. CisowskiM,MorawskiW,DrzewieckiJ,eta1.Integratedminimallv invasivedirectcoronaryarterybypassgraftingandangioplastyfor coronaryarteryrevascularization.EurJCardiothoracSurg,2002.22 (2):261—265. (收稿13期:2005—07—12) (修回13期:2005—09—27)