危重症患者血清甲状腺激素及皮质醇水平的变化研究

危重症患者血清甲状腺激素及皮质醇水平的变化研究 危重症患者血清甲状腺激素及皮质醇水平 的变化研究 2006年9月第44卷第17期ChinJSurg,September2006,V..! 危重症患者血清甲状腺激素及皮质醇 水平的变化研究 李旭章志丹朱然马晓春 【摘要】目的探讨危重症患者血清甲状腺激素,皮质醇的变化规律,与病情的关系及其临床 意义.方法应用化学发光法测定51例患者入ICU后第1天及2天后仍存活的45例患者第3天的 血清甲状腺激素,促甲状腺激素和皮质醇(COR)的水平.入ICU后2d存活的45例患者中,17例伴 有多器官功能障碍综合征(MODS组),28例不伴MODS(非MODS组).在入ICU第1天记录所有患 者的年龄,血糖和APACHE?评分.结果存活的45例患者中41例(91%)血清兀水平下降,33 例(73%)血清皮质醇水平升高,在疾病最初的24h更加明显.MODS组各项指标比非MODS组变化 显着.6例死亡患者血清兀14下降明显.血清FT水平与APACHE?呈负相关,COR水平与 APACHE?呈正相关.结论危重症患者血清甲状腺激素和皮质醇水平与疾病的严重程度相关, MODS组各激素变化比非MODS组显着;血清F1的下降程度与病情危重程度一致,可能作为判断预 后的指标. 【关键词】危重症患者;甲状腺激素;皮质醇;APACHE-?评分 StudyontherelationshipbetweenendocrinehormoneandprognosisincriticallyillpatientsL I Xu,ZHANGZhi-dan,ZHURan,MAXiao-chun.DepartmentofIntensiveCareUnit,FirstAffiliated HospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110001,China CorrespondingauthorLIXu.Email:xania2_p2@yahoo.corn.eft 【Abstract】 0bjectiveToinvestigatetheprofileandsignificanceofchangesinthyroidfunctionand cortisolincriticallyillpatients.MethodsChemiluminescentmicroparticleimmunoassay(CMIA)wasused tomeasuretheserumthyroidhormone,thyroidstimulatinghormoneandcortisollevelsin51patientsatthe firstdayandinthe45patientsstillaliveatthethirddayafterhospitalizedinICU.Inthe45patients.17 caseswerecomplicatedwithmuhipleorgandvsfunctionsyndrome(MODS)and28caseswerenot.Theage, bloodglucoselevelsandAPACHE? scoreswei'ealSOrec0rdedatthefirstday.ResultsInthe45 patients,serumFT3decreasedin41patients(91%),cortisolincreasedin33patients(73%),especiallyin thefirst24hours.Comparedwithnon— MODSgroup,serumFT3,Fr4andcortisollevelschangedsignificantly inMODSgroup.Serumreducedapparentlyin6deadpatients.SerumFT3levelwasnegativelycorrelated withAPACHE?.andcortisollevelwaspositivelycorrelatedwithAPACHE?.ConclusionsThyroid hormoneandco~isolwereapparentlyabnormalandcorrelatedwithAPACHE? score,especiallyinpatients withMODS.Serum兀mightserveasanindextojudgetheprognosisofthepatients. 【Keywords】Criticallyillpatient;Thyroidhormone;Cortisol;APACHEIIscore 机体在大手术,创伤,重症感染等所致的严重应 激状态下,不仅会发生肺脏,心血管,.肾脏或胃肠道 等脏器功能障碍,也会发生内分泌代谢紊乱,并引起 一 系列代谢,营养,免疫等方面的变化,从而影响患 者的临床过程和预后.本文通过动态监测51例不 同病因的危重症患者血糖,血清甲状腺激素和皮质 醇(cortisol,COR)等水平的改变,以了解应激状态 下部分激素的变化规律及其相互间关系,并了解各 作者单位:110001沈阳,中国医科大学附属第一医院ICU 通讯作者:李旭,Email:xania0202@yahoo.tom.an ? 1203? . 论着 项指标与疾病预后的相关性,为是否选择干预治疗 提供依据. 资料与方法 1.研究对象:中国医科大学附属第一医院ICU 病房在2004年11月至2006年5月收治的危重症 患者51例.人选:急性生理与慢性健康评分 (APACHE.?)i>8分的危重患者.排除标准:年龄 小于l8岁者;既往有甲状腺功能亢进或功能低下或 其他内分泌疾患者;因合并免疫性疾病等长期使用 生!44卷第l7期ChinJ 糖皮质激素者;妊娠妇女. 51例患者中男35例,女16例,平均年龄(61土 5)岁(19—85岁).所患疾病包括:大手术后肺部感 染或急性肺损伤导致呼吸衰竭需要机械通气支持者 12例,腹膜炎,感染性休克13例,多发性创伤9例, 脑部疾病6例,心功能不全4例,其他7例.6例患 者于人ICU后2d内死亡.存活的45例患者按照 美国胸病医生学会(ACCP)/危重病医学会(SCCM) 联席会议所提出的多脏器功能障碍综合征(MODS) 诊断标准,以是否伴有MODS分为两组:MODS组 17例,非MODS组28例,两组患者年龄相近(发生 MODS的患者APACHE?评分明显增高,病情重于 非MODS者). 2.监测项目:记录患者人ICU时的血糖值 (GLU),APACHE?评分,人ICU后第1天晨6点 至8点禁食条件下采取外周静脉血检测血清游离三 碘甲状腺原氨酸(Fr,),游离甲状腺素(FTr)和促甲 状腺激素(TSH)的含量及血清COR的浓度,因入 ICU后2d内6例患者死亡,其余45例于第3天继 续采集血样进行检测. 3.方法:用化学发光法测定血清FTr和 TSH的含量(试剂盒由美国雅培诊断产品部提供), 用化学发光免疫法测定血清COR浓度(试剂盒由美 国德普DPCLKCO1提供). 4.统计学方法:统计分析均采用SPSS11.5统 计软件完成.检测数据以土示,采用两个独立 样本t检验,以P<0.05为差异有统计学意义;相关 性检验采用多元相关分析,P<0.05表明结果有统 计学相关性. 结果 1.甲状腺激素及皮质类固醇异常发生率:存活 的45例患者中,41例(91%)血清订水平下降,27 例(60%)血清TSH水平下降,仅有9例(20%)血清 水平下降,33例(73%)发生血清COR水平增 高;6例死亡患者血清均明显降低,4例患者 下降异常明显,同时TSH也有所下降.1例患 者早期发生弥散性血管内凝血(DIC),COR未升高, 考虑与DIC导致肾上腺皮质出血或微血栓形成引 起急性肾上腺皮质功能不全有关,其余5例COR均 明显增高. 2.血糖水平变化:51例患者人ICU时血糖均升 高,其中存活的45例患者中,MODS组明显高于非 MODS组,P<0.05(见表1). 3.血清甲状腺激素与TSH变化:45例患者的血 清FT3在疾病最初24h内明显低于正常(P< 0.O1);血清TSH水平也有显着降低(P<0.05).见 表2.在疾病发展的不同时相中,MODS组血清 明显低于非MODS组,两组间比较差异有统计学意 义(P<0.05),TSH也低于非MODS组,但两组没有 差异(见表1).在第3天各检测值均略呈递升趋 势,但血清FTr仍明显低于正常(P<0.01)(见 表2). 表245例患者血清甲状腺激素,TSH和COR浓度 改变(面?s) 注:各指标正常参考值,n'3:2.6—5.7pmol/L,rr4:9.0,19.0 pmol/L,TSH:O.35—4.94mU/L.COR:138,690nmol/L 4.血清COR变化:45例患者中33例发生血清 COR水平增高,在疾病24h内更加明显,第3天水 平略有下降,但仍明显高于正常值(P<0.01)(见表 2).MODS组血清COR在整个病程中均高于非 MODS组,差异有显着统计学意义(P<0.01)(见 表1). 5.存活患者与死亡患者血清各激素水平比较: 共有6例患者于入ICU后2d内死亡,除1例发生 急性肾上腺皮质功能不全外,其余5例血清COR及 血糖均明显升高.血清不下降非常明显,与45例 存活者比较存在高度显着性差异;血清和TSH 也有明显下降. 6.甲状腺激素,COR与疾病严重程度的相关 表1两组患者人ICU第1天血糖及激素水平(面?s) 注:与MODS组相比,P<O.05;注:各指标正常参考值,:2.6,5.7pmol/L,:9.0, 19.0pmol/L,TSH:0.35,4.94mU/L.COR:138 , 690nmol/L.GLU:3.6,6.1mmol/L 2006年9月第44卷第17期ChinJ 性:循环中甲状腺激素改变与疾病严重程度密切相 关,血清与APACHE—U改变呈负相关(r= 一 0.460,P=0.01);血清COR浓度与APACHE一? 呈正相关(r=0.575,P=0.000). 讨论 在成年患者,应激可导致明显的神经内分泌和 代谢改变HJ.由于人体对各种严重损伤的反应过 程极其复杂,人体内分泌系统对应激的反应,产生这 些反应的循环介质,这些反应与器官功能及预后的 关系等尚有许多不明之处,需加以探讨. 1.应激高血糖:近年来人们逐渐认识到危重症 患者血糖升高是机体对应激的一种适应性反应.然 而,实验室研究已经证实细胞外血糖增高会影响机 体许多方面的生理功能:减弱宿主对感染的应 答L2J,减慢伤口愈合J,使交感系统活性增加J,促 进高凝状态L5j,增加心律失常的发生率J,诱发炎 症反应l.其中最主要的危害就是增加了感染发 生的风险及其严重性.有研究表明应激状态下血糖 升高的水平与疾病的严重程度密切相关.本研究 中,MODS组患者血糖明显高于非MODS组,两组之 间比较差异显着.而存活患者与死亡患者间比较, 死亡的患者应激高血糖更加明显,也表明血糖与病 情严重程度之间的相关性. 2.下丘脑一垂体一肾上腺轴:严重的疾病,创伤和 手术等应激情况时会激活下丘脑一垂体一肾上腺 (HPA)轴,使COR的合成和分泌增加,同时伴有其 清除率的下降,导致血COR浓度升高,从而对抗过 度的应激反应.Weissman指出COR是应激激素 活性最重要的指示物,其血中浓度和机体的损伤程 度有相关性.本研究结果表明,5l例危重症患者大 多存在血清COR浓度明显增高,且与APACHE一? 评分呈正相关.死亡患者血清COR明显高于存活 者,说明过高的COR提示预后不良.在疾病不同时 期,血清COR水平也不同,病情越严重,其水平也越 高,随着病情好转,其水平逐渐降低. 3.非甲状腺疾病综合症(ESS):在应激状态下, 下丘脑一垂体一甲状腺轴也会受到影响并导致暂时性 的甲状腺功能检查异常j.ESS是危重症患者常见 的一种甲状腺功能的异常,表现为循环中总T,,游 离T3水平下降,反T3增加,总T,游离T正常或下 降,垂体促甲状腺激素释放减少或正常,临床可无 "甲低"表现.已有研究证实,甲状腺激素水平低下 是危重症患者高死亡率的可靠指标,同时FT水平 与死亡率高度相关.本研究中FT,水平下降明 显,TSH也有所降低,与文献报道的ESS一致.入 ICU后第3天甲状腺激素和TSH逐渐恢复,表明 ESS确实是危重症患者在应激状态下表现出的一种 甲状腺功能的异常现象,随着病情的好转可逐渐恢 复正常.血中T全部来自甲状腺,受TSH调节,病 危时肿瘤坏死因子增多,阻断了TSH对甲状腺的作 用,使T分泌减少.6例死亡患者兀'明显降低, 提示伴随FT下降的ESS预后凶险,与文献报道一 致?. 总之,机体在应激状态下内分泌代谢指标会发 生明显变化,检测血糖,甲状腺激素及COR等对监 测病情变化,指导临床治疗及判断患者预后有积极 意义. 参考文献 1VoermanHJ.StrackvailSchjndelRJ,GroeneveldAB,eta1. 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(收稿日期:2006-06-15) (本文编辑:霍永丰)